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1、椎间盘突出课件椎间盘突出课件 腰椎间盘突出骨科实习同学What? 由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何年龄,最多见于中年人,2050岁为多发年龄,男性多于女性Why?1. 椎间盘退行性变: 随 着 年 龄 的 增 长 , 纤 维 环 和 和 髓 核 水 分 减 少 , 弹 性降 低 , 椎 间 盘 变 薄 , 易 于 脱 出2. 长期震动: 长 期 处 于 坐 位 及 颠 簸 状 态 , 腰 椎 间 盘 承 受 的 压 力 过 大 , 可 导 致 椎 间 盘 退 变 和 突 出3. 过度负荷:

2、 当 腰 部 负 荷 过 重 时 , 髓 核 向 后 移 动 , 引 起 后 方 纤 维 环 破裂 , 如 长 期 从 事 重 体 力 劳 动 者 。4. 外伤: 特 别 是 儿 童 与 青 少 年 的 发 病 与 之 密 切 相 关 5. 妊娠: 妊 娠 期 间 体 重 突 然 增 长 , 腹 压 增 高 , 而 韧 带 相 对 松 弛 , 易 使 椎 间 盘 彭出Where?症 状: 腰痛 :最早出现,疼痛范围主要是在下腰部及腰骶部,多为持久性钝痛。 下肢放射痛:典型表现是从下腰部 向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛,伴麻木感。间歇性跛行:行走时随距离增加(数百米)而出现腰背痛或患

3、侧下肢放射痛,麻木感增加,蹲位或坐位休息一段时间后症状缓解,再行走症状再次出现称之。 马尾综合征:突出的髓核或脱垂的椎间盘组织压迫马尾神经,出现鞍区感觉迟钝,大小便功能障碍。体 征 : 腰椎侧凸:系腰椎为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿 畸形腰部活动障碍:腰部活动在各方面均有不同程度的障碍 压痛、叩痛:在病变椎间隙的棘突间,棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛,向下肢放射。 直腿抬高试验及加强试验阳性 感觉及运动功能减退:皮肤麻木、发凉、皮温下降等,部分病人会出现膝反射和跟腱反射减弱或消失Text?X 线CTMRI入院记录性别:女姓名:林夏云出生地:浙江省临海市出生日期:1959年07月17日民族:

4、汉族职业:其它联系地址:浙江省临海市杜桥镇知婚姻:已婚建村1-62号入院时间:2013-11-11 12:27病史陈述者:本人主诉:反复腰背部疼痛20余年,加重伴间歇性跛行2月现病史:患者20余年前提重物时出现腰背部疼痛、酸胀、不剧能忍,向左下肢发射,无麻木感,休息后可稍缓解,无间歇性跛行,无发热畏寒,无胸闷气促等症状。患者曾至当地医院就诊,行针灸治疗后无明显缓解。后患者上述症状反复发作,多次行封闭治疗(约1次/年)。患者2月前上述症状加重,腰背部疼痛较剧,向左下肢放射,评分3分,呈持续性,夜晚睡觉时会痛醒,调整体位后可稍缓解,偶有左下肢抽搐,并伴有左足背外侧感觉迟钝,有间歇性跛行,行走约10

5、米需休息,再次行封闭治疗无效,自行服用中药具体不详)无效。今患者为求明确诊断和进一步治疗来我院就诊,查MRI示“1、腰椎退行性改变;2、腰椎间盘变性;L4/5椎间盘突出(左后型)。L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘膨出,伴L4/5、L5/S1水平局部椎管狭窄”,门诊拟“腰椎间盘突出”收治入院体征:T:36.5S P:85次/分 R:21次/分 BP:190/114mmHg。神情,精神可,无明显痛苦貌,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软无强直,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,心率85次/分,律齐,未及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及异常包块,肠鸣音正常。脊柱四肢检查:

6、胸腰背部未见明显侧弯、畸形,后腰部压痛、纵向叩击痛(+),活动度可,四肢无畸形,左大腿有压痛,大腿后外侧较明显,左下腿直腿抬高试验(+),右下肢无殊,双下肢肌力级,膝跳反射与踝反射对称正常,足趾活动均正常,足背外侧感觉稍迟钝,皮温正常,巴氏征(-),跟臂试验(-)。辅助检查:2013-11-05 本院 腰椎MR平扫(1.5T;1、腰椎退行性改变。2、腰椎间盘变性;L4/5椎间盘突出(左后型);L2/3、L3/4、L5/SI椎间盘膨出;伴L4/5、L5/S1水平局部椎管狭窄。2013-11-11 本院 螺旋CT平扫(一部位):1、腰椎退变。2、各腰椎间盘膨隆,结合MR检查初步诊断:1、腰椎间盘突

7、出(L4/5) 2、椎管狭窄(继发性治疗处理:非手术治疗适应症:绝对卧床休息,3周后带腰围起床, 休息后症状可自行缓解3个月不弯腰持重物等动作。年轻初次发作或病程较短者持续骨盆牵引7-15KG,抬高床足反牵引2周,每日2次,每次1-2 X线检查无严重突出者 小时。理疗和推拿按摩皮质激素硬膜外注射,减轻神经根粘连髓核化学溶解法80%-90%的病人可经过非手术治愈 手术治疗适应症经过保守治疗无效或失效,疼痛严重者 ,症状显著,反复多次发作造成长期痛苦而影响工作生活及学习急性发作,马尾神经压迫症状明显有神经根粘连,表现为严重持久的麻木感或感觉异常合并腰椎管狭窄症护理术前护理:心理护理:根据患者不同情

8、况如年龄、性别、文化程度,接受能力等采取不同的心理护理措 施,鼓励患者多于家属沟通,帮助病人克服心理障碍,主动向患者介绍科室的技术力量,手术的目的和必要性,术后康复程序和注意事项,增加对手术及术后护理的认知度。术前准备:劝戒烟、备皮、备血、胸透、心电图,各种生化检查,术前禁食、禁饮,术前抗生素皮试。训练床上排便术后护理生命体征的观察 了解麻醉和手术情况,观察意识、面色、T、P、R 、BP。体位护理 术后平卧,6小时后可轴线翻身,即翻身时病人双手交叉放于胸前,双腿自然屈曲,一手扶肩背部,一手扶臀部,同时将病人翻身到另一边,然后用三角垫衬垫。引流管的观察 观察颜色、性质、量。正常为暗红色,引流液多

9、,提示活动性出血。引流液颜色变淡,呈淡红色,患者主诉头痛,头晕,或有呕吐,提示有脑脊液漏,应立即报告医生处理。并发症的护理马尾神经损伤 术后观察双下肢及会阴感觉运动和疼痛缓解情况。双下肢感觉包括痛觉、温觉和触觉,注意观察踝关节背伸及跖曲运动是否正常。若双下肢进行性麻木,小腿肌力减退、大小便失禁,会阴部麻木,足背感觉异常。应高度警惕马尾神经损伤的发生,立即报告医生。依据医嘱使用药物并协助患者做双下肢主动或被动功能锻炼。脑脊液漏:抬高床尾15,密切观察引流液量、颜色,引流液超过500ml应遵医嘱进行补液,引流管每日更换以观察引流液量、颜色,更换时注意无菌操作,避免感染,伤口有渗出及时更换敷料,若病

10、人体温高,引流液常规发现有白细胞或脓细胞,需考虑为脑脊液漏感染。椎间隙感染:若术后原腰腿痛症状消失,而术后4-10天又出现较前更剧裂的腰痛血沉增快,是椎间隙感染的表现。应根据药敏应用抗生素,必要时行椎间隙冲洗,清除坏死组织,彻底引流,保持切口敷料干燥,观察切口周围有无红肿热痛,波动感。鼓励患者吃高蛋白、高热量、富维生素食物,合并糖尿病患者,积极控制血糖,合理饮食、保证营养、增强机体抵抗力、促进切口愈合。常见护理问题及措施出血急性疼痛潜在并发症:脊髓神经受损的危险潜在并发症:静脉血栓形成的危险潜在并发症: 导尿管相关尿路感染潜在并发症: 有脑脊液瘘的危险潜在并发症:有椎间隙感染的危险有受伤的危险

11、躯体移动障碍自理缺陷潜在并发症:脊髓神经受损的危险护理措施:评估损伤平面。评估四肢肌力、感觉、运动及大小便情况。 评估 有无四肢麻木加重、活动障碍、大小便异常等表现。 密切监测生命体征、神志变化,尤其呼吸及血氧饱和度的变化。 颈椎损伤使用沙袋固定头部,或者使用颈托外固定。 尽量减少搬动。 翻身时保持脊柱轴形翻身,保持头、颈、胸一直线。避免压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 静脉血栓形成的危险护理措施: 评估有无静脉血栓形成的危险,加强观察。认真听取患者的主诉,对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况。 评估有无双下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温升高和肤色加深等下肢深静脉血栓的表现。

12、 鼓励患者多饮水,补充足够的液体,进食低脂,高纤维,易消化的饮食,并保持大便通畅。 告知并教会患者主动进行股四头肌的功能锻炼,有效预防深静脉血栓形成 术后第二、三天根据医嘱协助病人气压泵的治疗。导尿管相关性感染的危险护理措施:每天评估是否需要继续留置导尿管。评估导尿管留置时间。观察尿量、尿液的性状及尿色。观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿,是否有分泌物。观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。严格遵循手卫生制度。严格无菌操作。保持外阴清洁。会阴护理(包括导尿管近端10cm)2次/日。保持引流通畅,防止尿液潴留、逆流。保持引流袋位置低于膀胱水平。有受伤的危险护理措施: 确认会增加患者

13、受伤的潜在因素,如认知或生理上的缺陷。 保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物,在晚间提供适当的照明器材。 将患者的常用物品置于易拿取的地方。 病床调整到安全高度,即患者端坐在床边时,双脚能踩住地面,膝关节成90 使用床栏以避免自床上跌落。 卧床患者应躺于床中央并使用床栏以避免坠床。 对长期卧床的患者,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位。 告知患者跌倒时的应对方式,以免造成伤害。躯体活动障碍护理措施评估患者躯体活动障碍的程度。提供患者有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果,讲解活动的重要性。指导和鼓励患者最大限度地完成自理活动,允许以他自己的速度完成工作,不要催促,鼓励他在可能和安全

14、的情况下独立进行活动。卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。在移动患者时保证患者的安全。提供循序渐进的活动。功能锻炼术后当天 术后6小时去枕平卧,如有恶心呕吐,指导患者头偏一侧,以防误吸。术后第一天指导患者卧床期间坚持定时活动四肢关节,以防关节僵硬开始进行股四头肌舒缩和直腿抬高锻炼,抬放时间相等,每次15-20分钟,每天2-3次,并指导病人循序渐进的增加抬高角度,以防神经根粘连。术后一至两周 根据医嘱,指导病人锻炼腰背肌,以增加腰背肌肌力,预防肌萎缩和增强脊柱稳定性,先用五点式,1-2周后再采用三点式,每日3-4次,每次50下,循序渐进。但腰椎有破坏性改变。感染性疾病、内固定植入、年老体弱及心肺功能障碍的病人不宜进行腰背肌锻炼。 出院指导 保持正确的坐、立、行姿势:坐位时选择高度适宜,有扶手的靠背椅,保持身体与桌子适当距离,膝与髋保持同一水平,身体靠向椅背,并在腰部衬一软垫;站立时尽量使腰部平坦伸直、收腰 、提臀;行走时抬头、挺胸、收腹。 合理利用人体力学原理:站位举起重物时,高于肘部,避膝、?关节过伸,蹲位取重物时,背部伸直勿弯;搬运重物时,宁推勿拉。