自体输血知情同意书.docx

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自体输血知情同意书

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名：

科室：

住院号：

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．患者基本情况：

（1）诊断：

、

（2）血型：

（3）输血史：

2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血　放血治疗

3．自体输血（放血）的原因和目的：

自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；

4．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；

（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明

1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：

①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：

（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它

医师签名：

年月日

三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。

患者本人签字：

患者家属签字：

家属与患者关系：

年月日

附件2：

临床输血2000ml以上审批表

姓名

性别

年龄

科室

床号

病例号

申请日期

　年　月　日

预订输血日期

年　　月　　日

临床诊断

输血目的

补充红细胞□　补充血小板□　补充凝血因子□　　其它

输血史

有　□

无□

既往输血不良反应

有□

无□

妊娠史

孕产

预定血液成分和血量

受血者检测结果

血型

Hct

申请医师签名

科主任签名

输血科会诊意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　输血科主任签名　_____日期_____

业务主管部门审批意见：

　签名_____　　日　期_____

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：

贮存式自体输血申请表

姓名

性别

年龄

科室

床号

病例号

一般状况

良好□一般□　　差□

Hct

心率

血压

Plt

Anti-HCV

Anti-HIV

梅毒

HBsAg

ALT

诊断

预计术中出血量

预计手术时间

年　月　日

拟采血量

第一次

g/L

采血日期

月日

采血量

回输时间

月日

第二次

g/L

采血日期

月日

采血量

第三次

g/L

采血日期

月日

采血量

第四次

g/L

采血日期

月日

采血量

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□　　采用贮存式自体输血治疗。

（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。

患者（亲属）签名__________与患者关系__________

签字时间　____年_____月_____日

经治医生签字：

____________年_____月_____日　

采血人签字：

______　______年_____月_____日

备注：

附件4：

输血不良反应回馈单

患者姓名

性别

年龄

血型

临床诊断

科室

床号

住院号

输血史

有/无___次

不良反应

有/无___次

妊娠史

有/无孕___产__

输入血液品种

输入量

输血时患者是否处于全麻状态

是□否□

献血者与受血者的关系

一级亲属□二级亲属□无亲属关系□

输

血

不

良

反

应

相

关

情况

发生时间

输血期间□输血后____（h/d）

症状与

体征

发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□

黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□

寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□

休克□皮肤充血□伤口渗血不止□

其它

临床处

理程序

1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□

2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□

3.留取反应后第一次尿送检□

4对症处理□

供血者编码

产品码

血型

血量

填报人签名___________年___月__日

附件5：

输血不良反应记录

病区

报告人

职务

患者姓名

性别

年龄

住院号

输血史

孕产史

临床诊断

用药史

输血反应发生时间

临床科室汇报时间

输注成分

已输血量

剩余量

输血反应的症状与体征

发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□

黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□

寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□

休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它

记录者

记录时间

输血科

检测结果

1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：

正确□错误□

2．观察血袋剩余血的物理性状________

3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________

4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______

ABO血型

Rh血型

抗体筛查

直抗

自抗

供血者（血袋剩余）

受血者（原标本）

受血者（新采集）

5.其它

诊断

发热反应□过敏反应□急性溶血反应□

其他________

操作者：

日期：

附件6：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿性别　年龄丈夫孕/产妇　年龄

妊娠史第胎　　流产史：

　有　无　　输血史：

　有　无

孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定

姓名

检测结果

抗-A

抗-B

抗-D

抗-C

抗-E

自身

其它

丈夫

新生儿

产/孕妇

　筛选细胞

产/孕妇

新生儿

筛选细胞

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

自身

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

自身

盐水介质法

凝聚胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

抗体鉴定结果

产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果

孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价

效价

128

256

512

IgG抗-A

IgG抗-B

不规则抗体

方法：

凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法

新生儿游离抗体及抗体释放试验

试验方法

游离抗体

抗体释放

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期

附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表　

患者姓名性别科室病例号输血史：

有/无既往不良反应：

有/无

妊娠史：

孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：

是　否　

输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

复查患者、献血员血型

标本种类

　　　　　　ABO正定型/RhD

ABO反定型

自身

抗-A

抗-B

抗-D

抗AB

抗H

其它

患者输血前

患者输血后

血袋残余血

患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果

红细胞不规则抗体筛选

血袋残余血

患者输血前

患者输血后

患者输血７天后

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

重复交叉配血试验

主侧

次侧

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法微柱凝胶法

输血前

输血后

血袋残余血细菌培养结果

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日

附件8：

　　　　　　　　　血液标本接收记录

时间

科室

患者姓名

病例号

诊断

血型

输血成分

输血量

送标本者

接收时间

接收标本者备注

附件9：

血液出库登记表

时间

科室

受血者姓名

病例号

献血码

血型

本院编码

输血成分

血量

发血人

取血人

取血时间

附件10：

入库

时间

本院

编号

血型

献血码

血液成分

采血日期

失效日期

血量

入库人

出库人

出库

时间

血液入库登记表

附件11：

医院内部差错记录本

日期

患者姓名

病案号

送检科室

差错原因

责任人/科室

检出者

附件12：

血液退回血站记录

退血日期

退血成分

血型

血站编码

血量

退回原因

操作者

备注

附件13：

时间

仪器名称

（编号）

主要

用途

故障

原因

处理

情况

维修后

仪器状态

结果

验证

维修

执行者

结果

验证者

备注

　　　　　　　　仪器设备维修登记表

附件14：

仪器设备维护保养登记表维护内容

时间

仪器名称（编号）

主要

用途

周维护

月维护

半年

维护

年维护

执行者

备注

附件15：

临床合理输血评价记录

科别姓名性别：

男/女　病例号临床诊断ABO血型Rh（D）

　　　　　输血前合理评估

输血过程记录

输血后的评价

临床输血前合理性评估：

临床医生是否依据《临床输血技术规

范》中规定的输血适应症提输血申

请：

是□否□

患者输血前病例记录：

申请输血医嘱□输血医嘱□

签署《输血治疗同意书》□

填写《输血申请单》□

输血史：

有□无□

妊娠史：

有□无□

过敏史：

有□无□

初检ABO/Rh（D）血型

输血前检测：

血液学：

有□无□

免疫学：

有□无□

输血前评估:

患者状况：

检测指标：

Hbg/LPltX109/LAlbg/L

PTAPTT

输血适应症明确是□否□

经治医生

上级医生

输血记录年月日

输血开始时间时分

输血结束时间时分

输入血液成分:

红细胞悬液U

血浆ml

血小板U

冷沉淀U

其它

输血过程的病情观察及监测

病人状态

良好□一般□差□

输血反应

Ø无□

Ø有□

Ø发热反应□

Ø过敏反应□

Ø细菌感染□

Ø血红蛋白尿□

Ø其它□

有输血反应的血液条码号：

有输血反应的填写输血反应反馈单：

是□否□

血袋按要求保存、处理：

是□否□

操作者

检测指标

输血24小时后

Hbg/L

PltX109/L

HCT%

Albg/L

其它

输注无效描述：

临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、

临床症状：

改善□未改善□

有效输血：

是□

否□

经治医生

上级医生

附件16：

血袋保存、销毁记录表

年月日

科室

患者姓名

病例号

产品码

献血码

血型

输血结束时间

备注

经手人

消毁

时间

经手人

附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

日期

融浆解冻箱

电热恒温水箱

冰箱

清洁、换水

离心机

签名

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