委托单修订.docx
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委托单修订
细（砂）骨料检测委托单
委托单位：
表1
工程名称
委托单编号
生产厂家
（产地）
取样日期
代表数量
m3
品种规格
取样人及
证书号
用途
样品数量
见证人及证书号
取样地点
委托人
联系电话
样品状态描述
见证人
联系电话
检测
项目
1、颗粒级配□2、表观密度□3、堆积密度□4、含泥量□
5、泥块含量□6、轻物质含量□7、云母含量□8、氯化物含量□
9、坚固性□
检测依据
规范标准
1、《水利水电工程天然建筑材料勘察规程》（SL251-2015）□
2、《水工混凝土试验规程》（SL352-2006）□
3、《建设用砂》（GB/T14684-2011）□
4、《普通混凝土用砂石质量及检验方法标准》（JGJ52-2006）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
粗（石）骨料检测委托单
委托单位：
表2
工程名称
委托单编号
生产厂家
（产地）
取样日期
代表数量
m3
品种规格
取样人及
证书号
用途
样品数量
见证人及证书号
取样地点
见证人
联系电话
样品状态描述
委托人
联系电话
检测
项目
1、颗粒级配□2、表观密度□3、堆积密度□4、含泥量□
5、泥块含量□6、针片状颗粒含量□7、压碎指标□8、超逊径□
9、吸水率□10、含水率□11、坚固性□
检测依据
规范标准
1、《水利水电工程天然建筑材料勘察规程》（SL251-2015）□
2、《水工混凝土试验规程》（SL352-2006）□
3、《建设用碎石卵石》（GB/T14685-2011）□
4、《普通混凝土用砂石质量及检验方法标准》（JGJ52-2006）□
5、《水工混凝土施工规范》SL677-2014□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
水泥检测委托单
委托单位：
表3
工程名称
委托单编号
生产厂家
（牌号）
取样日期
代表数量
品种规格
取样人及
证书号
出厂合格
证号
样品数量
见证人及证书号
用途
包装
见证人
联系电话
样品状态描述
干燥粉末、无杂质、无结块
委托人
联系电话
检测
项目
1、标准稠度用水量□2、凝结时间□3、安定性□
4、细度□5、比表面积□6、抗压抗折强度□
7、密度□8、水化热□9、胶砂干缩□
检测依据
规范标准
1、《通用硅酸盐水泥》（GB175-2007）□
2、《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》（GB/T1346-2011）□
3、《水泥细度检验方法筛析法》（GB/T1345-2005）□
4、《水泥胶砂强度检验方法》（GB/T17671-1999）□
5、《水泥胶砂流动度测定方法》（GB/T2419-2005）□
6、《抗硫酸盐硅酸盐水泥》（GB748-2005）□
7、《水泥比表面积测定方法勃氏法》（GB/T8074-2008）□
8、《水泥密度测定方法》（GB/T208-2014）□
9、《水泥水化热测定方法》（GB12959-2008）□
10、《水泥胶砂干缩试验方法》（JC/T603-2004）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁，附水泥出厂合格证和检验报告复印件。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
钢筋原材料检测委托单
委托单位：
表4
工程名称
委托单编号
生产厂家
牌号
使用部位
代表数量
表面形状
取样地点
样品数量
取样日期
样品状态描述
取样人
及证书号
钢材出厂的基本情况
框架（或框架部分）的结构抗震等级
见证人
及证书号
公称直径
或截面尺寸
委托人
联系电话
出厂合格证
（抄件）编号
见证人
联系电话
检测
项目
1、重量偏差□2、屈服强度□3、抗拉强度□4、断后伸长率□
5、冷弯□6、强屈比□7、屈标比□8、最大力总伸长率□
检测依据
规范标准
1、《钢筋混凝土用钢第一部分：
热轧光圆钢筋》（GB1499.1-2008）□
2、《钢筋混凝土用钢第二部分：
热轧带肋钢筋》（GB1499.2-2007）□
3、《金属材料拉伸试验第一部分：
室温试验方法》（GB/T228.1-2010）□
4、《金属材料弯曲试验方法》（GB/T232-2010）□
5、《低碳钢热轧圆盘条》（GB/T701-2008）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁，附钢材出厂合格证和检验报告复印件。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
钢筋连接件检测委托单
委托单位：
表5
工程名称
委托单编号
钢材名称
连接形式
取样日期
公称直径
使用部位
取样人
及证书号
牌号
代表数量
见证人
及证书号
母材
生产厂家
委托人
联系电话
母材
报告单编号
见证人
联系电话
样品
状态描述
焊工姓名
及证书号
检测
项目
1、拉伸试验□2、弯曲试验□
检测依据
规范标准
1、《钢筋焊接及验收规程》（JGJ18-2012）□
2、《钢筋焊接头试验方法标准》（JGJ/T27-2014）□
3、《钢筋机械连接技术规程》（JGJ107-2016）□
委托其它
有关事项
委托单位
签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁，附钢材出厂合格证和检验报告复印件。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
砂浆配合比设计委托单
委托单位：
表6
工程名称
委托单编号
结构类型
砌体类型
部位
强度等级
砂浆品种
砌体砂浆
的基本情况和满足施工
使用的要求
搅拌方法
水质情况
要求稠度
对水泥厂家、品种、强度
等级的要求及其它特殊要求
掺合料名称、厂家、
规格型号、合格证号
外加剂名称、厂家、
规格型号、合格证号
水泥合格证
细骨料产地、规格
检测项目
1、砂浆配合比设计□
检测依据
1、《水工混凝土试验规程》（SL352-2006）□
2、《砌筑砂浆配合比设计规程》（JGJ/T98-2010）□
委托其它
有关事项
委托单位
签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
混凝土配合比设计委托单
委托单位：
表7
工程名称
委托单编号
混凝土结构（构件）的基本情况和要求
结构
（构件）
名称
部位
强度等级
塌落度
mm
工程量
m3
水质情况
实心板类构件的最小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面
最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最小净距
mm
泵送时，输送管的内径
mm
应选用的粗骨料最大粒径
卵石最大粒径：
mm碎石最大粒径：
mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求，砼强度保证率要求
混凝土施工工艺和使用要求
对水泥厂家、
品种、强度等级及其它要求
掺用何种外加剂
外加剂名称、厂家、
规格、型号、合格证号
掺合料名称、厂家、
规格、型号、合格证号
检测项目
1、混凝土配合比设计□
检测依据
1、《水工混凝土试验规程》（SL352-2006）□
2、《普通混凝土配合比设计规程》（JGJ55-2011）□
3、《水工混凝土配合比设计规程》（DL/T5330-2015）□
委托其它
有关事项
委托单位
签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
混凝土抗压强度检测委托单
委托单位：
表8
工程名称
委托单编号
砼生产
（供应）单位
成型日期
设计
强度等级
取样人及证书号
混凝土施工配合比单号
见证人及证书号
试件尺寸（mm）
委托人联系电话
养护方法
见证人联系电话
结构（构件名称）
取样部位
样品状态描述
拌合物塌落度
设计值
拌合物塌落度
实测值
检测
项目
1、抗压强度□
检测依据
规范标准
1、《水工混凝土试验规程》SL352-2006□
2、《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T50081-2002）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
砂浆抗压强度检测委托单
委托单位：
表9
工程名称
委托单编号
砂浆生产
（供应）单位
成型日期
设计
强度等级
取样人及证书号
砂浆品种
见证人及证书号
砌体类型
委托人联系电话
配合比单号
见证人联系电话
结构
（构件名称）
部位
试件尺寸
拌合物稠度设计值
样品状态描述
拌合物稠度实测值
检测
项目
1、28天抗压强度□
检测依据
规范标准
1、《水工混凝土试验规程》SL352-2006□
2、《建筑砂浆基本性能试验方法标准》（JG/T70-2009）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
击实试验委托单
委托单位：
表10
工程名称
委托单编号
料场
样品名称
取样人及
证书号
取样地点
见证人及证书号
使用部位
委托人
联系电话
样品状态描述
见证人
联系电话
检测
项目
1、最优含水率□2、最大干密度□
检测依据
规范标准
1、《土工试验规程》（SL237-1999）□
2、《土工试验方法标准》（GB/T50123-1999）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
干密度检测委托单
委托单位：
表11
工程名称
委托单编号
设计填筑
标准要求
检测方法
检测部位
委托人
联系电话
击实报告单编号
检测
项目
1、含水率□2、干密度□3、压实度□
检测依据
规范标准
1、《土工试验规程》（SL237-1999）□
2、《土工试验方法标准》（GB/T50123-1999）□
现场取样情况（桩号及高程）
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
混凝土抗渗试验委托单
委托单位：
表12
工程名称
委托单编号
混凝土生产（供应）单位
成型日期
砼结构
（构件名称）
使用部位
取样人
及证书号
混凝土施工
配合比单号
试件尺寸
见证人
及证书号
设计
强度等级
设计
抗渗等级
委托人
联系电话
样品状态描述
见证人
联系电话
检测
项目
1、抗渗性能能否达到设计抗渗等级□
检测依据
规范标准
1、《水工混凝土试验规程》SL352-2006□
2、《普通砼长期性和耐久性试验方法标准》（GB/T50082-2009）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
混凝土抗冻融试验委托单
委托单位：
表13
工程名称
委托单编号
混凝土生产（供应）单位
取样日期
混凝土结构（构件名称）
使用部位
取样人
及证书号
混凝土施工
配合比单号
试件尺寸
见证人
及证书号
设计
强度等级
设计
抗冻等级
委托人
联系电话
样品状态描述
见证人
联系电话
检测
项目
1、抗冻性能能否达到设计抗冻等级□
检测依据
规范标准
1、《水工混凝土试验规程》SL352-2006□
2、《普通砼长期性和耐久性试验方法标准》（GB/T50082-2009）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
混凝土掺合料检测委托单
委托单位：
表14
工程名称
委托单编号
生产厂家
取样日期
样品名称
出厂
合格证号
取样人
及证书号
质量等级
使用部位
见证人
及证书号
代表数量
样品数量
委托人
联系电话
样品状态描述
见证人
联系电话
检测
项目
1、烧失量□2、需水量比□3、含水率□4、比表面积□
5、活性指数□6、细度□7、密度□8、流动度比□
9、氯离子含量□10、三氧化硫□11、SiO2□
检测依据
规范标准
1、《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》（GB/T1596-2005）□
2、《用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉》（GB/T18046-2008）□
3、《砂浆和混凝土用硅灰》（GB/T27690-2011）□
4、《高强高性能混凝土用矿物外加剂》（GB/T18736-2002）□
5、《水泥化学分析方法》（GB/T176-2008）□
6、《水泥密度测定方法》（GB/T208-2014）□
7、《水泥原料中氯离子的化学分析方法》（JC/T420-2006）□
8、《水泥比表面积测定方法勃氏法》（GB/T8074-2008）□
9、《气体吸附BET法测定固态物质比表面积》（GB/T19587-2004）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
混凝土外加剂检测委托单
委托单位：
表15
工程名称
委托单编号
生产厂家
取样日期
样品名称
规格型号
取样人
及证书号
出厂
合格证号
代表数量
见证人
及证书号
使用部位
样品数量
委托人
联系电话
样品状态描述
见证人
联系电话
检测
项目
1、含水率□2、密度□3、细度□4、PH值□
5、氯离子含量□6、减水率□7、泌水率比□8、含气量□
9、凝结时间之差□10、抗压强度比□11、收缩率比□
12、1h经时变化量□13、含固量□
检测依据
规范标准
1、《混凝土外加剂》（GB8076-2008）□
2、《混凝土外加剂均质性试验方法》（GB/T8077-2012）□
3、《混凝土泵送剂》（JC473-2001）□
4、《喷射混凝土用速凝剂》（JC477-2005）□
5、《混凝土防冻剂》（JC475-2004）□
6、《聚羧酸系高性能减水剂》（JG/T223-2007）□
7、《混凝土硫酸盐类侵蚀防腐剂》（JC/T1011-2006）□
8、《砂浆、混凝土防水剂》（JC474-2008）□
9、《混凝土外加剂应用技术规程》（GB50119-2013）□
委托其它
有关事项
委托单位签章
（公章）
委托人：
日期：
年月日
备注
1、在需检测项目和依据规范标准“□”打“√”，否则打“×”，此处不留空白。
2、检测项目和依据规范标准中用“-”标注的为常规检测项目和依据标准。
3、此表未涉及的内容请在“委托的其他有关事项”栏说明。
4、单位名称、生产厂家应填写全称，不能简写。
5、委托单应填写完整，不得随意涂改，应保持清洁。
酒泉市水利水电工程质量检测中心编制
橡胶止水带检测委托单
委托单位：
委托单编号：
表16
工程名称
委托单编号
生产厂家
取样日期
出厂合格证号
规格型号
取样人
及证书号
代表数量
样品数量
见证人
及证书号
使用部位
见证人
联系电话
样品状
升级会员 