医院质量考评细则.docx
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医院质量考评细则
质量考评细则
第一条、质量考评项目分类
表1：
机关对科室的考评项目分类表（共100分）
考评类别
分值
机关对科室的考评项目（共100分）
项目分值
主管部门
专项考核
20分
医德医风管理
2
行政人事部人力资源部
安全纠纷管理
5
各部门
三级达标管理
7
各部门
科研论文管理
3
医护部
满意率管理
3
人力资源部行政人事部
专业质量
20分
临床医疗
20
医护部
非临床科室专业
20
门急诊专业
20
护理专业
20
综合质量
24分
质控组织管理
4
感染控制管理
4
医保、合疗管理
12
药品管理
4
信息及设备
8分
设备管理
4
信息设备部
信息管理
4
行政人事
16分
人力资源管理
6
人力资源部行政人事部
培训管理
3
行政管理
7
经济管理
12分
院级核算
4
财务部
科级核算
4
物资管理
4
表2：
机关被考评内容（共100分）导
考评类别
分值院领导、部门领导、科室领导
院、部、科室领导对机关考评（共100分）
项目分值
主管部门
机关工作
100分
行政机关工作质量考评（共同部分）
70
院领导
医护部工作质量考评
30
人力资源部工作质量考评
30
财务部工作质量考评
30
信息设备部
30
注：
★KPI指标:
关键绩效指标（KeyPerformanceIndicator）
第二条机关对科室质量考评
（一）专项指标考核表
表1-1专项指标考核（20分）
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
医德医风管理
2分
KPI2个
★1.禁止收受“红包”、“回扣”，私自收费、故意漏收费的等行为发生。
未做到除按专题考核兑现外，扣除科室当月绩效0.5-1分。
抽检与举报
★2.禁止推诿病人、私自介绍病人去其它医疗机构诊疗而谋利。
未做到除按专题考核兑现外，扣除科室当月绩效0.5-2分。
安全纠纷管理
5分
KPI3个
★以责任性缺陷为主的医疗纠纷赔偿
赔付金额A段：
5万元（含）以下：
医院承担50%，责任科室绩效扣50%，其中：
扣科室负责人绩效5%；直接责任人扣8%。
B段：
5-10万元（含10万以下）：
医院承担60%，扣除责任科室绩效40%，其中：
科室负责人扣4%；直接责任人扣6%。
C段：
10万元以上：
医院承担70%，扣除责任科室绩效30%，其中：
科室负责人扣3%；直接责任人扣5%。
并扣除当事人所在科室医疗安全2.0-3.0分。
根据《医院纠纷预防与处理规范》《医疗纠纷经济赔偿处理规定的通知》及相关规章制度进行考评
检查与举报
★以技术性缺陷为主的医疗纠纷赔偿
赔付金额：
A段：
B段：
C段：
均同上，并扣除当事人所在科室医疗安全1.0-2.0分。
★难以确定责任性或技术性医疗纠纷的赔偿
赔付金额：
A段：
B段：
C段：
均同上，并扣除当事人所在科室医疗安全1.0-2.0分。
科室积极处理医疗纠纷并及时报告
二级科、护理单元处理不力、不报告致纠纷升级，每起扣1-3分，科室自行解决的纠纷，不涉及医院赔偿，每起扣0.5-1分。
各专业、部门做到安全无事故与纠纷。
未做到比照上述医疗损失赔偿处理。
三级达标管理
7分
KPI2个
★落实专业制度、诊疗规范，工作流程、应急预案等，按医院相关规定收治患者
未落实每次扣0.5-1分
网查与现场检查
★现阶段本院要求的各项医疗指标不得低于三甲医院质量评审指标质控标准。
未做到每降1%扣0.5-2分。
科研论文管理
3分
KPI2个
★按要求完成医院规定的论文数量（初级职称任职期间需一篇文章；中级职称两年一篇；高级职称一年一篇）
每少一篇扣0.5-2分。
年终月、季检查
★科室有科研年度计划，按期落实。
无计划扣0.5分，未落实扣0.5-1分
满意率测评
3分
KPI2个
★服务满意率≥95%
达标科室满意度3分，每降低1%扣0.5分，低于90%不得分，直接记入绩效考核。
每月测评
★2.无院级投诉事件
未达标，发生赔偿按安全纠纷处理，未赔偿扣0.5-2分。
注：
1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。
2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。
3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。
4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。
二、专业管理质量考评（每个核算单位各20分）
表1-2临床医疗质量考评（20分）实施考评单位：
医护部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
合理
医疗
（10分）
KPI：
4个
★合理用药，用药规范合理，符合诊疗规范；抗菌药物应用各项指标达标
★药占比达标。
（见附件）
不达标每项扣0.2-0.5分
抗生素使用不合理门诊每张处方扣0.2—0.5分，住院患者每例扣0.5-1分；
按月考核，药占比每超过1个百分点扣科室0.2-1分
抽检或网上检测
★检查合理，严格按照诊疗常规执行
不合理检查每例扣0.5-1分
抽检或网上检测
★临床路径与单病种管理规范，表单填写无漏项。
表单填写不全，每例扣0.5-1分
医疗
文书
（10分）
KPI：
3个
★病历书写符合规范，运行病历记录及时、准确、全面、客观，终末病历甲级率≥90%，无丙级病案。
运行病历不达标每份扣0.2-1分。
对出现丙级病历或月度内同一医生出现3份乙级病历的科室，扣除科室当月绩效工资2-5%；三级科季度内出现2份丙级病历或连续三个月甲级病历合格率≤90%，扣除科室当月绩效工资5-10%。
检查
网络数据
★门急诊病案严格按门急诊病历书写规定记录，各种检查结果、治疗处置记录齐全
未做到每次扣0.5-1分
★处方质量合格率达到99%，医保处方合格率达到100%。
未做到每张处方扣0.1-0.2分，处方合格率≤99%，每降1%扣0.2-0.5分；药剂科有误处方未干预每张扣0.05分，处方合格率每降1%扣0.2-0.5分。
48小时归档率≥95%，7日内归档率达到100%
未做到，每降低1%扣0.2分，病案丢失加重考核。
各种检查检验申请单按规定填写齐全、客观、准确、全面。
未做到每张扣责任科室0.1分，承检科室扣0.05分
表1-2临床医疗质量考评（20分）实施考评单位：
医护部
表1-3非临床科室专业质量考评（各20分）
实施考评单位：
医护部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
放射、
超声、
检验、
功能
检查
（20分）
KPI:
3个
★按医嘱实施检查、检验，数字影像即时上传，在规定时间内及时发出正确报告单，无漏报。
不合格每例扣0.5-1分
现场
抽查
举报
投诉
检查
★按全天候医院管理安排班次，符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求
不合格扣0.5-1分，取消当日节假日奖励
★报告单做到准确、及时、无误。
各种报告单落实二级检诊制度：
阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记
不合格每次扣0.5-2分
监督审查临床科申请单填写及标本发送,对不合格申请单、标本等登记上报
不落实扣0.2-0.5分
急诊检查及报告做到及时、优先处理，特殊急诊可先口头电话报告结果；2小时内补报书面报告。
未做到每例扣0.2-0.5分。
药剂管理
（20分）
KPI：
5个
★调配处方及摆药做到及时、准确，门诊窗口取药排队<10人。
未做到每次扣0.2-0.5分，出现投药出门差错每例扣1-2分。
现场
抽查
举报
投诉
检查
★每月对合理用药情况（含抗菌药物专项分析）进行汇总分析，上报医务处（门诊医师每月分析25%人员，出院终末病历至少30份）。
未做到每次扣0.5-1分
★执行药品验收、报损制度，效期药品管理制度，新、特药的引进及使用符合规定，保证药品质量合格。
不落实每次扣0.5-1分,造成不良影响加重考核。
合理确定科室用药基数，并对其品种、数量定期进行检查、讲评和考核，向医护部提出书面考核建议。
未做到每项扣0.5-1分。
抢救药品供应率100%，药品供应满足临床需要
不合格每次扣0.5-2分
★定期对特殊管理药品进行检查，每月至少一次，麻醉药品使用与管理达到心专业制度要求标准。
不合格每项扣0.5-1分
投药出门差错率≤0.01%。
未做到每次扣0.5-2分。
负责全院临床合理用药的监督管理及药学服务。
机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.1-0.5分
★二级库帐物相符率>99.9%，定期对药库、调剂室药品质量进行检查、抽查，合格率达到99.8%。
不合格每项扣0.5-1分
输血管理
（20分）
KPI：
4个
★规范用血管理，最大限度保证临床用血需要
未做到扣0.5-2分
现场抽查
举报投诉
指导全院合理用血，成份输血率≥85%
每降低1%扣0.2-0.5分
对全院输血前后相关工作进行专项监督指导
未履行职责负连带责任扣0.2-0.5分。
保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率100%
不达标扣1-2分
病理管理
（20分）
KPI：
1个
★规范病理管理，外送质量达标，保证临床需求。
确保病理质量，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%，切片优良率≥85%
不达标每项扣0.5-1分
科室反馈
病历抽查
麻醉
管理
（20分）
KPI：
5个
★对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师接、送患者到病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录及术前访视记录。
不合格每次扣0.5-2分
检查
★麻醉用药合理规范，麻醉意外处理符合要求
不合理每次扣0.5-2分
科室反馈
病历抽查
按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意制度
不达标每项扣0.5-1分
查病历
★安排手术满足临床需要，个别难度手术无法完成时须向医护部提出请外院会诊（患者病情不允许时除外）
不合格每次扣0.5-1分
科室反馈
麻醉药品及耗材基数合理、满足需要，无浪费
一项不符合要求扣0.5-1分
查病历
病案统计管理（20分）
KPI：
3个
★按规定归档、复印病案，检查病历结构，保证病案的完整性。
一项不合格扣0.1-2分
抽查
★按规定审核流转病历和归档病历，提交分析意见和建议
一项不合格扣0.1-0.5分
完成病案编码的相关工作
一项不合格扣0.1-0.5分
准确、及时完成院内、外规定的统计上报工作；每月编制医院统计分析报告；完成上级指定性相关统计工作。
一项不合格扣0.1-0.5分
抽查
表1-4门诊、急诊专业质量考评（各20分）
考评单位：
医护部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
收治管理
（3分）
KPI：
2个
★严格执行《收治管理制度》，杜绝违规收治。
违反一次扣0.5-2分
网络数据
随机抽查
查看资料
★急诊留观时间≤48小时
留观超过48小时扣0.2-1分
质量管理
（10分）
KPI：
5个
★门诊患者抗菌药物使用率≤20%；急诊抗菌药物使用处方比例≤40%；
每增加一个百分点扣-0.2-2分；越权使用每例扣0.5-1分
★每张处方用药不得超过5种；处方用药量必须按照急性病3天量，慢性病7天量，行动不便14日量，医保规定十种慢病可放宽到1个月量，中药煎剂一般不超过7天剂量。
普通处方合格率≥99%；医保门诊处方合格率达到100%；未做到处方合格率每降1%，扣0.1-1分。
医保有误处方每张扣0.1-1分。
药占比达标。
药占比每增加一个百分点扣-0.5分。
★符合诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
未做到每项扣0.2-2分。
★门、急诊病案严格按规定记录，各种检查结果、治疗处置记录齐全；各种检查检验申请单按规定填写
不合格每张扣0.2-1分
★严格医保合疗管理，按政策规定办理，项目填写准确、齐全，建立登记制度。
不合格每次扣0.2-2分
出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除；因收费造成经济损失本科负责。
门诊实际就诊率达95%以上
每低1%扣0.4分，最高扣2分
门诊开单错误率小于2%。
每高0.5%扣0.5分
出诊管理（3分）
KPI：
2个
★各科室出门诊人员遵守门诊管理规定，对各科室出诊人员资质、出诊时间及医疗行为进行管理。
迟到30分钟以上扣0.2分；无故不出门诊扣2分
对各诊室服务支持保障到位
不合格每次扣0.2分
★每月25日前各科室主任将次月门诊人员排班表上报门诊办公室
未及时上报每推迟一天扣科主任0.2-0.5分
满意度评价（2分）KPI：
1个
★门诊负责每月至少抽测200名患者对各科室、各专业满意度评价；并进行统计、分析、排序、公示，提出考核建议及对存在问题提出改进措施。
出现门诊各科室投诉上升到医院级每起扣0.5-2分。
测评排首加0.5-1分，测评排尾加扣1-2分；组织测评不达标扣1-2分。
一般管理
（2分）
KPI：
1个
诊区管理：
准时开诊，诊区整洁、无噪音。
未达标每降1%扣0.2-2分。
现场检查
★门急诊工作流程便捷、顺畅，主动服务，便民措施落实到位。
不合格每次扣0.1-0.5分
挂号、收费排队小于10人
新技术、新业务掌握及时，宣传到位
表1-5护理专业质量考评
1-5-1临床护理病区（20分）：
实施考评单位：
医护部护理部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
护理
（5分）
KPI:
2个
★跨科收治管理
未执行《跨病区收治制度》，扣0.5-1分；
危重病人应在主病区收治或能得到及时、有效的医疗护理；
跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣0.5-3分
现场检查
★七项核心制度
未全面落实《病人十项安全细则》，一项0.1-1分
核心制度未落实到位，每项扣0.5-1分
优质护理服务
（5分）
KPI:
3个
★护理管理
一项不合格扣0.5-1分
★护理质量
一项不合格扣0.5-1分
★护理服务
一项不合格扣0.5-1分
护理质量
（10分）
KPI:
5个
★病区管理质量
一项不合格扣0.5-1分
★基础护理质量
★危重病人护理质量
★护理安全
★护理文书质量
1-5-2ICU护理病区（20分）
实施考评单位：
医护部护理部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
ICU护理质量（20分）
KPI：
5个
★科室管理
一项不符扣0.2-2分
现场检查
★急救物品
一项不符扣0.2-2分
★消毒隔离
一项不符扣0.2-2分
★专科护理
一项不符扣0.2-2分
★服务质量
一项不符扣0.2-2分
1-5-3非临床护理病区（各20分）：
实施考评单位：
医护部护理部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
供应室工作质量
（20分）
KPI:
3个
★灭菌检测每月一次、结果达标
未定期检测每项扣0.2—1分,结果不符合要求，每项扣0.2—5分
检查
检测结果
★下收下送及时、保质保量、服务主动、保证供应
一项不合格扣0.1—1分
科室反馈
现场检查
★区域划分明确，物品摆放有序，无积压、过期现象
未按规定扣1—2分，积压过期物品金额直接从科室绩效工资中扣除
手术室工作质量
（20分）
KPI:
4个
★灭菌检测每月一次、结果达标
未定期检测每项扣0.2—1分,结果不符合要求，每项扣0.2—3分
检查
检测结果
★满足科室手术安排需求，达到手术室工作质量标准要求
未按标准扣0.2—2分
科室反馈
现场检查
认真履行各班次工作职责，术中服从麻醉师及手术医师指令,手术科室满意率≥95%。
一项不符合扣0.5—1分
★区域划分明确、贵重设备材料管理满足工作需要
未按规定扣0.1—2分
急诊护理工作质量
（20分）
KPI：
3个
★有抢救预案，急救设施性能好、药品保质保量，工作流程顺畅，专人负责
一项不符合扣0.2-1分
科室反馈
现场检查
★落实各位人员职责，各种疾患抢救操作技术熟练，抢救措施快速、准确。
一项不符合扣0.5—2分
★按急诊就诊范围，接诊及时、分诊准确
一项不符合扣0.2-1分
（2）综合管理质量考评（共计24分）
表1-6质控组织管理质量（4分）
实施考评单位：
医护部医务科
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
质控组织管理
（4分）
KPI:
2个
★科室质量管理小组健全，职能落实到位。
活动资料不完善每项扣0.5-1分
查看记录
★科室根据本科质量实际，制定整改措施，组织落实，工作有改进与提高，各项质量检查记录齐全。
一项未落实扣0.5-1分
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
质控组织管理
（4分）
KPI:
2个
★科室质量管理小组健全，职能落实到位。
活动资料不完善每项扣0.5-1分
查看记录
★科室根据本科质量实际，制定整改措施，组织落实，工作有改进与提高，各项质量检查记录齐全。
一项未落实扣0.5-1分
表1-7感染控制管理质量考评（4分）
实施考评单位：
医护部感染管理科
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
院感质控管理
（4分）
KPI:
9个
★科室感染管理小组履行职责，感染控制符合《医院感染管理办法》
未做到每项扣0.1-0.5分
现场查看
★各项监测方法符合国家规范，按时完成月度各项监测任务、符合《医院感染监测规范》，监测报告单规范张贴、结果记录完整
★隔离标识规范，措施得当
★职业防护用品齐全，规范放置；职业暴露后处置规范、上报及时
★参与医院感染防控知识培训、教育记录完整，实际按标准落实。
未做到每项扣分0.1-0.5分
现场查看
★手卫生达标；
未做到每项扣0.2-1分
现场查看
★医疗废弃物、一次性使用无菌物品管理规范；
★消毒和灭菌符合标准；清洁、消毒、隔离设施完善；
★报单及时，填写规范。
未做到每项扣0.1-5分
网络及现场查看
表1-8医保、合疗、工商专业质量考评（12分）
实施考评单位：
医护部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
医保、
合疗、工伤管理
（12分）KPI:
4个
★全员参加医保、合疗、工伤政策培训、考试及格，培训率不低于90%。
培训率每降低1%扣除责任科室0.1分，考试不合格每人次扣0.1分。
现场检查查看记录与返款帐册
★医保、合疗、工伤患者的身份审核和政策宣传落实到位，入院当日签定参保患者住院告知书。
科室未开展床头宣教工作或患者入院未按时登记每人次扣0.1-0.5分
无分解住院及挂床住院医保、合疗、工伤患者费用现象。
每出现一例扣除责任科室1-3分
★门诊次均费用、自费比例、药费比例、次均住院费用/住院定额指标达到医院要求标准。
超过指标的费用全额扣除，并扣责任科室1-2分。
★合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，调整医嘱必须记录病程志，出院带药符合医保、合疗规定。
未做到每次扣0.2-1分。
使用自费药品、自费诊疗项目须履行患者/家属知情同意手续
无未做到项扣0.1-1分；纠纷金额从责任科室绩效中扣除。
患者出院即时提供报销资料（计算机新系统支持后实施）
未按规定时间提交资料，每人次扣除责任科室0.5-1分
确保医嘱、清单、实际内容三相符
未做到每次0.2-1分
表1-9药剂管理质量考评（4分）
实施考评单位：
医护部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
药剂管理（4分）
KPI：
2个
★处方合格率合格率>99%，医保处方合格率达到100%。
不合格每张处方扣0.1分。
处方合格率每降低一个百分点扣0.2分。
定期检查
数据汇总
★抗菌药物使用落实分级管理制度，用药指标（门诊患者抗菌药物使用率≤20%,住院患者抗菌药物使用率≤60%，住院治疗患者使用抗菌药物微生物送检率非限制级别≥30%，限制级别≥50%，特殊级别≥70%；Ⅰ类手术切口预防感染抗生素使用率≤30%，Ⅰ类手术切口预防感染抗生素使用24小时内停药≥30%，）达标。
越级使用抗菌药物每次扣0.5分；
指标未达标，扣0.2-3分。
各科备用药品管理合格，近效期药品先用，备用急救药品无过期失效药品，做到帐物相符，毒麻药品落实“五专”，班班交接签认。
未做到每种药品扣0.2-2分。
表1-10信息设备质量考评（8分）
实施考评单位：
信息设备部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
信息设备部管理（8分）
KPI：
4个
★安装和更换计算机、打印机及网络设备须由专业工程师操作。
出现私装、私拆每次扣0.5-1分；由此引起设备损坏，原价赔偿。
定期检查或抽查
★任何外来信息设备接入内网计算机和医院局域网须按规定报批。
未经批准接入一次扣0.5-1分
定期检查或后台跟踪
★不得从事与工作无关的内容，例如玩游戏、观看影片等
一经发现每次扣1-2分
定期检查或抽查
★不得自行安装软件、修改或删除内网计算机中的预装软件
一经发现每次扣0.5-1分
定期检查或后台跟踪
基础数据录入准确无误
发生数据错误每次扣1-2分
定期检查或后台跟踪
不得私自篡改各类医疗文书
不上报或逾期上报扣科室0.5分
定期检查或抽查
按要求参加强检设备检测工作
科室不及时参加扣0.5分。
反馈
不得自行拆卸设备
自行拆卸设备每次扣0.5-2分；造成设备损坏或丢失者按价赔偿。
定期检查或抽查
严格执行设备操作规程
违反操作规程每次扣0.5--2。
造成设备损坏、性能下降或其它事故者，按相关规定处理。
定期检查或抽查
有效利用本科室的医疗设备
设备引进后1个月仍未使用者扣1分
定期检查或抽查
严禁私自将设备借给外单位使用
违反者每次扣科室2分
定期检查或抽查
空调供应夏季温度保证在25摄氏度±2度；
空调设施无渗漏，噪音在50分贝以内。
按保障不足的面积、时间、单价扣减金额
（三）人力资源管理质量考评（16分）
表1-11人力资源管理质量考评（9分）实施考评单位：
人力资源部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
人力资源管理
（6分）
KPI：
5
★专业技术人员具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院
未及时办理执业地点变更注册扣0.5-1分
现场检查
查看记录
★遵守员工行为规范、劳动纪律及仪容仪表管理规定
违反规定每人次扣0.2-1分
★服从工作安排，按程序办理用人及岗位调整手续
1、不服从工作安排和调配扣0.5-1分
2、私自用工、私自调岗扣1-2分
★上报考勤准确及时，无漏报、虚报
1、迟报、漏报扣0.5分
2、排班表与考勤表不符，虚报一次扣1-2分
★积极参加各专业资格证、上岗证考试和职称申报
未按要求申报扣0.2-0.5分
按规定权限办理员工请销假手续
未按规定请销假每人次扣0.2-0.5分
员工转正考核及合同期考核及时
不达
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