华中科技大学公费医疗管理办法剖析.docx

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华中科技大学公费医疗管理办法剖析

华中科技大学公费医疗管理办法

第一章总则

第一条为了加强我校公费医疗管理，做好与基本医疗保险制度接轨的准备工作，适应社会主义市场经济体制，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神和湖北省、武汉市公费医疗管理的有关规定，结合学校公费医疗管理的实际情况，在《华中科技大学公费医疗管理暂行办法》的基础上制定本办法。

第二条根据国家对公费医疗实行“国家负担一部分，集体负担一部分，个人负担一部分”的原则，学校进一步确定个人负担的比例，以增强制约机制，减少浪费。

第三条学校公费医疗经费的预算，应坚持以保障师生员工的基本医疗为出发点，并确保基本医疗水平随经济的发展有所提高。

第四条承担学校公费医疗任务的医疗机构，要坚持全心全意为人民服务的宗旨，认真贯彻预防为主的方针，积极做好预防、保健、治疗工作；要进一步改善医疗条件，改进服务态度，提高医疗水平，因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，保障学校公费医疗管理办法正确实施。

第五条学校设立公费医疗管理机构，即公费医疗管理领导小组，负责学校公费医疗经费的计划、审查、监督和管理，保障学校公费医疗经费的落实和国家公费医疗经费拨款的报领；领导小组下设办公室，挂靠学校医院，处理公费医疗日常工作。

第六条学校设立教职工医疗补助基金（校发[2004]6号）并成立基金管理小组，基金管理小组下设办公室，挂靠校工会，负责对基金的筹集、管理、评定，对重症病人及家庭特困的教职工给予医疗补助。

第二章享受公费医疗待遇的对象

第七条下列人员有权享受公费医疗待遇：

1.国家预算内开支工资的在编本校教职工和离退休人员（不含停薪留职人员及人事代理人员）；

2.享受国家公费医疗拨款的专科生、本科生、研究生；

3.经学校批准因病长期休养的编外人员、长期供养和待分配的超编人员；经批准因病休学一年保留学籍的公费学生；

4.本校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者；

5.留学生由外事处、大集体职工由用人单位每年定期按规定

交款后享受公费医疗待遇。

第三章公费医疗的定点医院

第八条按照方便、有效原则确定定点医院。

（一）学校师生员工公费医疗的定点医院是：

协和医院、同济医院、梨园医院、武汉大学中南医院、军区总医院、省中医学院附属医院、省肿瘤医院、武汉大学口腔医院、市结核病院、市精神病院、市传染病院、市一医院皮肤科、市三医院烧伤科。

（二）校区医院的界定：

主校区（含原东校区、东湖校区）为校医院；同济校区为职工医院、门诊部；学校师生员工在协和医院、同济医院、梨园医院住院时，均按校区医院比例报销。

第四章就诊和转诊规定

第九条凡享受学校公费医疗的患者，必须先到本校区医院就诊，未经校区医院转诊者不予报销医药费。

转校区外医院检查治疗，必须经校区医院同意后才能开转诊单，并按规定项目填写清楚，转诊到定点医院。

因病情严重或特殊需要转诊到外地医院治疗，须协和医院或同济医院提出转院申请，报校医院公医办，经校医院办公会讨论同意，并经主管校（或院）领导批准。

费用先由患者垫付，回来后持病历及费用清单按规定比例报销。

第十条对急诊、危重病人，校区医院必须严格遵守首诊负责制度，立即接诊，按抢救程序立即抢救，需转院时由医生护士随车护送到定点医院。

第十一条在校外遇特殊情况急诊，报销时须持病情急诊证明和详细的病历记载。

在校外急诊住院，须在2个工作日内，到校医院公医办说明情况，办理手续，否则不能报销医药费。

第十二条接诊医生必须坚持医疗原则，因病施治、合理用药、合理检查、作好病历记录。

单项收费在100元以上的特殊检查，如CT、ECT、核磁共振、彩超等，须校区医院主管领导批准后方可检查和报销。

第五章教职工（含退休）和学生医疗费自付比例

第十三条教职工（含退休）和学生的医疗费，根据不同情况，确定自付比例。

自付比例按下表执行：

医院

比例%

类别

校区医院

定点医院

非定点

医院

门诊

住院

门诊

住院

药费

检查

治疗费

在职教工

20％

15％

30％

20％

20％

50％

退休教工

15％

10％

30％

15％

15％

50％

学生

15％

10％

30％

15％

15％

50％

学校提倡在校学生自愿参加平安住院（意外）保险，凡参保学生的住院医疗费扣除自费部分，保险公司赔付医疗费的剩余部分按100%报销。

第六章公费医疗报销范围

第十四条严格按湖北省劳动和社会保障厅下发的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）执行，对于不属于以上范围的药品，因病需要执行湖北省卫生厅、财政厅联合发布的《湖北省直属单位公费医疗用药目录》（第三版）（鄂卫发[2004]92号）的，教工按50%比例报销，退休职工按55%比例报销；同时按湖北省武汉市《医疗服务收费价格》（武价费[2006]23号）的范围执行。

对未列入报销范围及不符合报销范围的不得在公费医疗中列支。

对门诊、住院医疗费要严格审理，超出范围和超标准的应由患者全部自费。

第七章公费医疗不予报销的诊疗项目

第十五条服务项目类：

挂号费（含门诊诊疗费）、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务（如：

点时手术，点名会诊、点名检查、点名护理、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）；伙食费、特别营养费、住院陪护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、中药煎药费、取暖费、空调费、电话费、电炉费、病房内电视费、电冰箱费、洗牙费；病历工本费、生活服务费、降温费、120救护车相关费用；建立健康档案、疾病健康教育，图像记录附加收费；其它或无项目的费用等（鄂卫发[2002]5号）。

第十六条非疾病治疗项目类：

各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、洁牙、镶牙、种植牙、牙列正畸、色斑牙治疗、光固化、窝沟封闭等；呼吸骤停综合症、性早熟、包皮环切、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；各种体检、婚前检查、出境体检费；各种预防、保健性的治疗项目（如：

各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访费等）；各种医疗咨询、医疗鉴定（鄂卫发[2004]102号）。

第十七条诊疗设备及医用材料类：

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；消毒药品、省物价部门规定单独收费的一次性医用材料（鄂卫公[2002]5号）。

第十八条除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官和组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、热疗、水疗、中药浴、药熏；各种保健性质的推拿按摩项目、心理治疗（精神病患者除外）、心理咨询、心理辅导等辅助性治疗项目（鄂卫发[2004]102号）。

第十九条其它：

各类不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查治疗费、鉴定性病检查费治疗费、违反计划生育的一切医疗费用）；各类科研的药物和仪器的临床验证费用；住院期间加收的其他各类别保险费（安装心脏起搏器等各类人造器官植入手术的保险费）；就诊路费、急救车费；出国出境期间所发生的医疗药品费用；由于打架、斗殴、自杀、酗酒、交通肇事、医疗事故以及违反学校规定造成致伤致残所发生的医疗药品费用；超过规定限额经费的超出部分；停止公费医疗期间所发生的医药费；新生入学后三个月内未取得正式学籍前的医疗费（其住院费可从学生医疗保险费中解决一部分）；学生患免疫性疾病、遗传性疾病、先天疾患以及入学前慢性疾病的有关医药费；省市公费医疗管理部门规定不应在公费医疗经费中报销的费用、未经物价部门核价医疗机构自行定价的医疗服务、诊疗项目费用或医院自行提高收费标准的差价部分；由于本人或他人的行为过失造成伤病所发生的医疗费用（鄂卫发[2004]102号）。

第八章公费医疗支付部分费用的诊疗项目

第二十条协和医院、同济医院、梨园医院对学校教职工（凭华中科技大学公费医疗证及校医院转诊单并加盖校医院公费医疗办公室公章）门诊或住院的大型检查[X-射线计算机断层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、心脏及血管造影（SPECT、彩色多普勒仪、长城心电图）均实行80%优惠收费，个人按优惠后的检查费的30%负担。

第二十一条冠脉造影术、心脏搭桥术、心脏修补术、心脏激光打孔、心导管球囊扩张术、心血管安装支架；肾脏移植、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等器官移植手术费；抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗等个人自付30%（鄂卫发[2004]12号）。

第二十二条各种人造器官和体内放置材料（如：

安装心脏起搏器、心脏调搏器、心脏除颤器、胰岛素泵、各种输液泵、可吸收性钢钉、、人造瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、心导管球囊、人造血管、各种组织类型支架、导管等）、手术中使用的特殊器械等个人自付40%（鄂卫发[2002]5号）。

第二十三条体外震波碎石、高压氧舱治疗（仅限一氧化碳中毒、突发性耳聋和脑血管意外昏迷）、射频消融治疗、内窥镜（各种类别的腔镜）用于各类疾病的检查和治疗个人自付40%（鄂卫发[2002]5号）。

第二十四条立体定向发射装置（r-刀、x-刀）治疗个人自付50%（鄂卫发[2002]5号）。

第九章报销规定

第二十五条凡享受公费医疗待遇人员的医疗费可按规定比例报销。

门诊报销时需附转诊单及双联处方。

校区医院负责发放双联处方，并收取处方工本费。

职工应随病历自备空白双联处方，以便急诊使用。

住院报销时须附费用清单和病历。

第二十六条确定住院医疗费的最高支付限额。

师生员工全年（1-12月）住院医疗费总额在3万元以内的部分，按规定自付比例报销；3万元以上的部分，定点医院个人自付30%。

非定点医院个人自付60%。

第二十七条教职工转外院分娩，顺产报销1200元封顶，剖腹产另加手术费麻醉费按比例报销。

第二十八条住院床位费按鄂卫发[2002]5号文件执行。

现任校领导、有正高职称的教师和专业技术人员、享受厅局级待遇的人员以及正处级和相当于正处级的教育职员，可享受住高干病房，其他人员按文件执行。

对超出报销床位费部分之外的费用其个人自理。

第二十九条校区医院已开展的检查项目，应在本校区医院检查，如需转诊检查，须经校医院同意。

单项检查费超过200元（含200元）的检查项目个人自付30%，凡在一个月内在同一个部位做二次以上大型医用设备检查的，公费医疗经费只能按规定列支一个次检查费用。

如果患者未经同意自行去检查，其检查费等全部自付（鄂卫发[2001]17号）。

第三十条校区医院现已开展的诊疗项目，原则上在本校区医院检查治疗。

在校区医院住院，如果患者或家属要求请校外医院专家会诊，校区医院可以协助联系，其会诊费、接送专家的交通费由患者自付。

校区医院已开展的医疗项目，因个人原因要求转外院治疗，费用定点医院报销50%，非定点医院报销30%。

第三十一条未经校医院转诊或经校区医院转到定点医院后，又自行转到另一医院或另一科室，其医药费不予报销；如果因病情变化需要转到另一医院或另一科室治疗，须提前向校医院公医办说明情况并办理手续，不得迟于转院或转科后2个工作日，否则视为自行转诊，其医药费不予报销。

第三十二条无病历记载或病历记载与医疗费收据不符者不予报销。

第三十三条非公有制或非等级医疗单位的医疗费收据不予报销。

药品商店的药品收据不予报销。

第三十四条教职工（含退休人员）休假、探亲暂住外地者，凭门诊急诊病历和发票，在个人公费医疗经费的月拨款额（75元）的限额内按50%报销，75元/月封顶；急诊住院，凭急诊病历和急诊发票报销医疗费的50%。

学生寒暑假回家，急诊门诊，凭急诊病历和交费收据在个人公费医疗的月拨款（5元）的限额内报销50%，5元/月封顶；急诊住院，凭急诊病历和急诊发票报销医疗费的50%。

第三十五条长期居住（一年以上）在外地子女或其他亲属身边的退休人员，住院医疗费报销60%。

门诊医疗费每人每年按50%比例报销，最高限额报销900元。

第三十六条公派在国内出差、学习、工作的教职工，在外地实习的学生因急诊就诊，需由院系出具证明，其医疗费按定点医院比例报销；在同济校区的学生实习阶段的门诊医疗费实行集体包干，硕士生、博士生在定点医院就诊的门诊医药费实行60元/年包干。

第三十七条离休人员的医药费报销按《华中科技大学离休干部公费医疗管理暂行办法》文件执行。

第三十八条职业病、公伤所致伤残和计划生育手术后遗症的有关医疗费，经有关机构鉴定认可并开具证明后，按国家有关规定报销。

教职工计划生育手术的手术费（上环、取环、结扎、带环受孕后人流）据实报销，第一次人流手术费据实报销（计划生育办公室开具证明）。

其它按学校有关规定比例报销。

第十章子女医疗补助规定

第三十九条学校对教职工18岁以下独身子女购买平安保险（校办发[2005]1号），对住院及意外伤害执行保险赔付，其相关事宜由校医院具体办理、校工会协助。

第十一章公费医疗办公室的职责

第四十条学校成立公费医疗办公室，接受学校公费医疗管理领导小组的领导。

学校公费医疗办公室的职责是：

1.认真组织实施学校公费医疗管理办法，核发公费医疗证和病历。

2.严格管理公费医疗经费，健全各项经费账目。

3.检查、监督医疗单位及享受公费医疗人员使用经费情况，提出改进意见，负责追回或拒绝支付不合理开支。

4.结算、审核、报销医药费。

5.定期向学校公费医疗经费管理委员会和上级公费医疗管理部门报告经费支出情况及存在问题。

6.不断研究新的医改政策，做好各项准备工作，在省、市新的医改政策出台后，保证新旧制度能平稳过渡。

7.办理学生医疗保险的接受、检查和报领工作以及涉及公费医疗的其他事项。

第十二章加强公费医疗的管理

第四十一条校区医院的财务、药房等有关单位必须协助公费医疗管理部门做好医疗费的管理工作，自费药品、自费项目必须单列，并注明自费，不得弄虚作假。

如发现违反规定者，将严肃查处，并对检举者给予奖励。

第四十二条为了便于药费报销审查，门诊病历记载必须与双联处方、交费收据相符。

公费医疗办公室有权检查报销人员的住院病历、收费项目以及门诊处方等，有权拒付不合理的开支。

第四十三条为了加强医疗费管理，校区公费医疗办公室在预交住院费开具支票的同时，患者或家属须按40%的自付比例暂行垫付，出院后再审核报销，多退少补。

第四十四条享受公费医疗待遇人员有下列行为之一者，一经查出，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视情节轻重，予以处理：

1.将本人公费医疗证或公费医疗病历转借他人就诊；

2.持他人公费医疗证冒名就诊；

3.私自涂改处方、费用单据，多报冒领医疗费用者。

第十三章附则

第四十五条同济医院、协和医院和梨园医院参照本管理办法，自行制定相应的公费医疗管理办法。

第四十六条本办法自公布之日起施行。

过去凡与本办法相抵触的规定同时作废。

本办法由学校公费医疗管理领导小组负责解释，国家医改政策出台后，按国家医改政策执行。