芜湖市基本医疗保险协议管理准入和退出.docx
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芜湖市基本医疗保险协议管理准入和退出
芜湖市基本医疗保险协议管理准入和退出
管理办法（试行）
（征求意见稿）
第一条为加强基本医疗保险定点医药机构协议管理，按照“简政放权、强化监管、优化服务”的要求，依据有关法律法规，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称的协议医药机构，是指与我市医保经办机构签订服务协议，为我市基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。
第三条协议医药机构的申请、受理、核实和评估等工作坚持公开、公平、公正原则，并接受有关部门监督。
第四条医保经办机构负责承办统筹区内职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险协议管理的具体事务，并按协议约定开展工作。
第五条协议医药机构根据法律法规及协议约定，向参保人员提供相应的医药服务。
严格执行国家、省、市医疗保险有关规定，主动接受参保人员、社会以及医疗保障等相关部门的监督。
第六条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向医保经办机构提出申请。
第七条 申请协议医疗机构应具备的基本条件：
（一）经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，主营业务属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险就医服务的各类医疗机构；
（二）遵守国家法律、法规和标准，近三年以来（实际经营时间少于三年的，以实际经营时间为准）未受过有关部门行政处罚，且未被列入联合惩戒的；
（三）有健全完善且与医疗保险政策相适应的内部管理制度，配备专职医疗保险管理人员；
（四）财务管理制度健全，会计凭证、账簿及财务报表等符合相关规定。
建立完善的药品、医用材料等“进销存”系统管理，保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。
药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格、生产日期及有效期等信息，确保其使用的可追溯性；
（五）配备符合医疗保险联网结算和智能监控要求的计算机管理系统，有相应的操作和管理人员。
信息系统与医保系统完全直接对接、联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性；
（六）具有合法的房屋产权或使用权，执业经营场所稳定；
（七）法律法规规定的其他条件。
第八条申请医保住院业务的医疗机构除具备第七条基本条件外，还应同时具备：
（一）具备住院资质，应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和医疗服务项目内部管理制度，按国家、省和统筹地区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录；
（二）能够按要求及时、准确上传参保人处方信息、就医信息（就医时间、处方药品、检查、药品用法、用量等）；
（三）建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录
的可追溯性。
第九条申请协议零售药店应具备的基本条件：
（一）依法取得有效《营业执照》、《药品经营许可证》及《药品经营质量管理规范认证证书》；
（二）遵守国家法律、法规和标准，开业以来（三年以内）未受过有关部门行政处罚，且未被列入联合惩戒的；
（三）有健全完善且与医疗保险政策相适应的内部管理制度，配备专职医疗保险管理人员；
（四）财务管理制度健全，会计凭证、账簿及财务报表符合相关规定。
建立完善的药品等“进销存”系统管理，保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。
药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格、生产日期及有效期等信息，确保其使用的可追溯性；
（五）配备符合医疗保险联网结算和智能监控要求的计算机管理系统，有相应的操作和管理人员。
能够按照监控管理要求，联网并实时上传医疗保险服务相关原始数据，并保证上传数据的真实性和完整性；
（六）有稳定的经营场所，具有合法的房屋产权或使用权，在营业场所显著位置公布投诉及举报电话；
（七）具备及时供应基本医疗保险用药、小时提供售药服务的能力；营业时间内保证至少有名执业药师或药师在岗；
（八）与单位职工依法签订劳动合同，并按规定缴纳社会保险；
（九）法律法规规定的其他条件。
第十条申报程序：
（一）提供材料。
填写《芜湖市基本医疗保险协议医疗机构申请表》、《芜湖市基本医疗保险协议零售药店申请表》，并提供本办法第七条、第八条、第九条规定条件的相关材料。
（二）资料审核。
医保经办机构负责申报材料的收集、保存、审核等工作，对申报材料提供不全的，应告知其个工作日内补齐，材料不齐的不纳入评估范围。
申报材料年度内有效。
（三）现场核实。
医保经办机构每年定期或不定期集中组织人员对申报的医药机构进行材料查验和现场勘查。
对提供虚假材料的医药机构，一经核实，年内不得提出申请。
（四）专家评估。
专家评估组依据现场查验的情况，按照
《芜湖市基本医疗保险协议医疗机构综合评估项目及量化评分标准表》（附件）进行量化评分。
医保经办机构建立评估专家库，成员由医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表、参保单位代表等组成。
每次参加评估人员随机抽取产生，不能少于人（为奇数），各类人员组成要保持均衡。
（五）公开公示。
对拟纳入的医药机构名单向社会公示，面向社会公开征求意见，广泛接受社会监督。
公示期为天。
（六）签订协议。
公示无异议的，或收到举报但经核查不影响评估结果的，由医保经办机构与其签订服务协议。
若经核查，申请提供虚假材料，与医疗保险经办机构签订协议的。
同一法定代表人或合伙人三年内不得重新申报基本医疗保险协议管理，并将违规情况记入其诚信档案给予处理。
医保经办机构应组织新增协议医药机构相关工作人员进行业务培训，指导新增协议医药机构完善与医疗保险服务相配套的医保管理制度和财务管理制度。
医保经办机构按照申报程序组织开展定点医药机构资格查验、评估工作，自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过个工作日。
第十一条各级医保经办机构与统筹区内定点医药机构，遵从协商一致原则签订协议，实行属地管理，异地就医互认。
协议内容应明确双方权利、义务和责任，包括服务对象、服务范围、服务内容、服务水平和质量、医疗费用结算、医保服务监管、信息系统、异地就医服务、协议期限、违约处理及其他需明确的内容。
协议原则上每年签署，各级医保经办机构与辖区内定点医药机构，遵从协商一致原则签订协议，协议一式三份，医保经办机构与医药机构各执一份，在签订服务协议后日内报同级医疗保障行政部门备案。
第十二条协议医药机构名称、账户、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等内容发生变化时，必须在个工作日内向医疗保险经办机构备案。
逾期未备案的，医保经办机构可中止履行协议，发生的医保费用不予支付。
医疗保险经办机构收到备案材料后应按照以下方式进行复核处理：
（一）协议医药机构名称、账户、地址、诊疗科目发生变更，且相关证照均按行业行政管理部门要求完成变更的，医疗保险经办机构应在个工作日内进行相应信息变更处理，并与其签订补充协议；
（二）协议医药机构法定代表人、性质、所有制形式发生变化，在行业行政管理部门注销后重新核发《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》的，如其有继续提供医疗保险服务的合作意愿，必须在个工作日内向医保经办机构提供相关材料进行备案，签订补充协议，并参加协议医药机构新申报评审，如评审合格，继续执行协议管理，如评审不合格，不再签署医保协议。
第十三条协议医药机构有下列情形之一的，医保经办机构应与其解除医保服务协议，套取、骗取的资金依法予以追加。
解除服务协议的医药机构，同一法定代表人或合伙人年内不得重新申请成为基本医疗保险协议医药机构。
（一）基本条件发生变化,不符合基本医疗保险管理要求
的；
（二）采取弄虚作假等不正当手段成为协议医药机构被查实的；
（三）被撤销、吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》等相关证照的；
（四）未在规定时间内向医保经办机构申请变更的，或办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；
（五）伪造虚假凭证、虚报医药费用或串通参保人员骗（套）取医保基金的；
（六）不配合、拒绝甚至阻挠有关职能部门依法依规进行医疗保险相关的日常管理、费用审核稽查、考核检查、信息化改造等工作的；
（七）因经营环境改变无法继续为参保人员提供服务或
无正当理由拒绝为参保人员提供服务累计三次以上的；
（八）已构成违法事实并移交司法机关处理的；
（九）通过设置虚假医药管理软件、私自修改医保结算系统数据、不按规定与医保结算系统直接对接等舞弊方式，篡改医保结算信息的；
（十）年度考核得分在分以下的；
（十一）其他造成社会恶劣影响的严重违规行为及服务协议约定的其他情形。
第十四条医保经办机构与协议医药机构变更、解除协议时，应向医疗保障行政部门备案，并及时向社会公布。
第十五条医保经办机构应按照法律法规、政策规定和协议约定加强对协议医药机构的管理和服务，确保基金安全。
第十六条医保经办机构根据协议约定对协议医药机构实行年度考核制度（由医保经办机构另行制定）。
考核内容包括服务协议执行情况、日常稽查、举报投诉处理、满意度调查等情况。
考核结果与年终清算、信用等级管理和续签医疗服务协议等挂钩。
第十七条本办法由市医疗保障局负责解释。
第十八条本办法自印发之日起执行，原基本医疗保险有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
如与国家、省相关规定不一致的，按照国家、省有关规定执行。
第十九条本办法实施前已确定的原协议医药机构，愿意继续承担基本医疗保险服务的医药机构，可继续履行协议，期满后由医保经办机构按规定重新签订服务协议。
附件：
、芜湖市基本医疗保险协议医疗机构申请表；
、芜湖市基本医疗保险协议零售药店申请表;
、承诺书；
、芜湖市基本医疗保险协议医疗机构综合评估项目及量化评分标准表。
年月日
附件
芜湖市基本医疗保险协议医疗机构申请表
单位名称
单位地址
邮编
所有制
形式
机构类别
机构
代码
医院
等级
基本医疗保险管理部门
法定代表人及身份证号
联系电话
医保专管员
联系电话
财务专管员
联系电话
执业许可证号
单位开户行及户名
帐号
卫生技术人员构成
总人数
其中
高级
职称
中级
职称
初级
职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
法定代表人签字：
（申请单位印章）
年月日
医疗保险经办机构审查意见
（印章）
年月日
第三方评估意见
年月日
附件
芜湖市基本医疗保险协议零售药店申请表
药店名称
是否连锁
□是□否
连锁母公司
营业执照号
税务登记号
所有制形式
邮政编码
单位地址
法定代表人及身份证号
联系电话
药店经营许可证号
单位开户行及户名
帐号
医保专管员
联系电话
财务专管员
联系电话
人
员
构
成
执业药师人数
药师（中药师）人数
其他营业人数
执业药师姓名
药师（中药师）姓名
其他营业人员姓名
申请内容
定代表人签字：
（申请单位印章）
年月日
医疗保险经办机构审查意见
（印章）
年月日
第三方评估意见
年月日
附件
承诺书
本单位承诺开业以来（三年以内）未受过有关部门行政处罚，未被列入联合惩戒，所提交的协议医药机构申请相关材料真实、合法、有效。
如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法定代表人（签章）：
年月日
申请单位（签章）：
年月日
附件
芜湖市基本医疗保险协议医疗机构综合评估项目及量化评分标准表
（医疗机构）
序号
评定项目
评分标准
分值
评估
分数
需提交相关证明材料及相关要求
取得医疗机构执业资格
相关证件在有效期内
《医疗机构执业许可证》复印件
执业医师、护士等人员配备
达到相应类别医疗机构配备数量得分，每增加名高级职称加分，中级职称加分，最高得分
《医师信息登记表》、《护理人员信息登记表》、《医技人员信息登记表》及相关资格证、注册证和专业技术证复印件
财务管理制度健全
财务制度、会计凭证、账簿及财务报表符合相关规定，得分，否则不得分
财务制度、会计凭证、账簿及财务报表
“进销存”系统管理
建立“进销存”系统及台账，可查询药品、耗材“进销存”数据（与原始票据核对数据一致）得分，否则不得分
提供系统界面截图及近半年（开业不满半年的，以开业时间为准）进货凭证、发票的复印件及清单，其中药品耗材查询、购进（配送）、使用、存量等环节截图不少于张
信息系统
配备具有与医保系统联网结算条件的专业管理信息系统且能实时监控，具有相应的操作和管理人员得分，否则不得分
提供系统界面截图不少于张，结合现场查看；
配备的基本医疗保险药品种类数量
达到种（不含中药饮片）得分，每增加种加分，最高分
《医疗机构配备的药品统计表》及《医疗机构配备的药品明细清单》
参加社会保险情况
单位依法签订劳动合同，并按规定缴纳社会保险得分，否则不得分
提供单位参保人员花名册、已参保缴费证明，其中返聘退休人员的，提供退休证明材料
分值合计
备注：
、专家评估组分以上的申请单位即为通过；
、医疗机构基本标准是指国家、省、市最新文件规定的各级别、各类别医院基本标准；
、核查备药率时，从其提供的《医疗机构配备的药品统计表》中随机抽取种药品，现场查验是否有现货销售，再按实际能提供的个药品现货销售比例，折算出该医疗机构真实销售的基本医疗保险药品品种数。
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