五河人民医院.docx

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五河人民医院

五河县人民医院

二级甲等医院复审检查反馈意见

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五河县人民医院

五河县人民医院

二级甲等医院复审检查反馈意见整改方案

2013年4月10-12日蚌埠市二甲复审专家组按照《二级综合医院评审标准》对我院进行综合评价，在肯定成绩的基础上，提出了113条反馈意见，医院领导班子对此高度重视，组织相关部门，针对专家提出的意见集中讨论，认真分析，逐条分解，从临床、管理、护理、感染、医技拿出整改方案，现汇报如下：

一、管理组

反馈意见：

一、医院的功能、任务和定位明确，规模相对适度，符合卫生行政部门规定二级医院的基本设置标准。

但床位使用率较高，加强医院内部管理，科学收治病人，进一步做好双向转诊工作。

整改措施：

1.在二甲复审的时候，我院是按照原核定床位数307张准备，故计算下来，床位使用率较高，目前医院的床位数已经开放、核准为650张。

医院将进一步加强内部管理，做好双向转诊工作，保持合适的病床使用率：

2.在制定切实可行的“双向转诊”配套制度的同时，医院将进一步明确医院职责，引导患者小病、慢病去社区医院，大病、危重病和疑难病到县级以上医院的就诊格局。

2、加强医院与社区医院的交流，医院将继续下派人员定期到社区医院，培训全科医生，缩小两者技术上的差距，保障患者往下转诊后能得到连贯性的医疗和服务。

3、医院将设立“双向转诊”服务机构，使双向转诊病人能得到更加方便、快捷的优质服务。

反馈意见：

二、医院的设施，技术梯队可以承担本辖区相应的常见病、多发病和部分疑难疾病的诊疗工作，但结合医院规模和床位使用率，ICU床位数不足。

建议增加ICU床位数。

整改措施：

我院ICU病房现有面积180平方米，有隔离病房一间（18平方米），可开设床位12张，按照二甲医院要求的13张床位尚有1张床位的距离，医院将统筹规划ICU房间设置，力争达到标准。

反馈意见：

三、医院总值班任务是在非办公时间处置突发事件，进行人员调配，沟通信息联系，保障医疗机构正常运行。

检查中发现总值班人员设置单一，排班相对不够科学。

建议改革总值班人员结构、对总值班实行相关培训，加强执行力和主动管理的绩效考核。

整改措施：

1.医院将增加医疗、护理方面的人员参加总值班，不断完善总值班人员结构，使排班更加趋于合理和科学；

2.定期组织人员参加相关业务培训；

3.把总值班的执行力和主动纳入个人的绩效考核。

反馈意见：

四、文件、制度行文不规范，在医院信息化建设到目前各种会议纪要仍为手写文稿无打印文稿。

整改措施：

1.加强办公室人员公文写作能力的培训，做到规范化办公；

2.会议纪要的书写从手写文稿逐步过渡到打印文稿，两种形式均保留可追溯的记录；

3.规范文件、制度的行文流程。

反馈意见：

五、医院中长期规划应该在职工代表大会上通过。

十二、加强民主管理工作，健全职代会制度，发挥职代会的作用。

整改措施：

1.切实加强民主管理工作，健全职代会制度，医院的中长期规划以及医院“四重一大”事项的决定，均需在职工代表大会上通过。

2.加强职代会建设，规范制度与程序。

把职代会工作的目标任务纳入医院工会工作目标，确立党、政、工协同配合的运行机制；

3.进一步拓展职代会的职能范围。

随着医院改革发展和新形势下民主管理的需要，除履行正常职能外，我院还将定期民主测评中层以上党政领导干部、医院重要规章制度的审议、职工切身利益问题等相关内容纳入职代会职能范围，扩大和充实了职代会民主管理职能。

4.坚持做到“五落实”。

一是认真落实职代会的建议审议权；二是认真落实职代会评议监督权；三是认真落实职代会审查同意、审议决定权利；四是落实职工的知情同意权；五是落实民主管理效果。

反馈意见：

六、加强药品使用管理，制定符合行业规范的药品比例。

七、职能科室加强对临床科室的督查、及时反馈、整改，尤其是药剂部门对临床用药情况的检查。

八、检查通报责任人不明确。

整改措施：

1.重新制定强化药品临床应用管理规定，对各临床科室下达药占比、住院病人均次费用、耗材比、日均费用、抗菌药物使用率和围手术期预防使用抗菌药物指标，强化科主任责任制，加大处罚力度；

2.每月加强对临床各科室的药费比率、归档病历抗菌药物应用比率、月销售金额前十位药品、前十位抗菌药物及使用医师等相关统计、分析和评价；

3、每月组织临床专家及督导组成员，对现病历用药情况进行督导，及时通报，奖惩兑现；每季度对前十位药品涉及的前十名医师归档病历进行专项检查；每半年对各专业按应用抗菌药物金额排序前3名医师的归档病历进行合理用药评价；

4.临床用药督导、检查发现不合理用药情况通报到科室，通报到人，进一步明确各临床科室主任是合理用药和抗生素使用管理的第一责任人，每月相关检查处罚负有连带责任。

反馈意见：

十、人力资源管理应加强医院人才梯队建设，建立学科带头人培养机制；应加强专业技术人员聘期管理、考核制度；加大人才引进力度，合理配置各类卫生技术人员，满足医疗需要。

整改措施：

1.修订人才梯队发展规划，完善相应配套措施，做好人才梯队建设工作，人事、医教、护理部门联动，加强学科带头人培养。

2.专业技术人员实行考聘分开、评聘分开，规范考核程序，认真执行岗位设置管理。

3.为加大人才引进力度己3次向县人社部门提交报告，申请增加床位、增加编制，申请特殊人才的引进，现床位和编制己获批准，引进人才报告进入审核程序。

反馈意见：

十一、加强医德医风工作的领导，健全组织机构。

整改措施：

1有计划地开展职业道德教育，教育员工树立正确的人生观、价值观定期组织全院性的职业道德教育，坚持利用院周会和政治学习时间教育培养医务人员树立正确的人生观、价值观以及廉洁行医、爱岗敬业的精神；

2、成立医德医风监督小组，建立健全监督机制，经常性地展开监督工作，在院内院外聘请医德医风监督员，及时了解医院医德医风情况；

3.在门诊、住院部明显位置设立医德医风监督箱并公布举报电话，建立全程监督机制；

4.对出院病人进行医德医风问卷调查，实施跟踪监督；

5.全院员工挂牌上岗，定期召开医德医风座谈会，随时接受监督；

6.完善教育制度，加强对新分配及实习的人员的医德医风教育和培训，选择一些医德医风好，技术精的老师言传身教。

7.建立奖惩制度，把医德医风建设与部门、科室及员工的立功受奖、个人晋升及奖金分配挂钩，严肃处理违纪人员，纠正不正之风，增强医德规范的约束力。

 8.加强医院文化建设，建立以病人为中心，以人为本的服务理念，确立良好的医患关系，促进医德医风健康发展。

反馈意见：

十三、加强节能降耗工作，用数据说话，做好节能降耗的统计工作，在全院开展增收节支的活动，控制医院运行成本。

整改措施：

1、新购置的蒸汽发生器代替原旧锅炉已安装就位，开始使用。

2、将全院未使用节能灯照明的全部改为节能灯；全院各科室安装电表，纳入科室当月核算；对水系统进行改造，厕所冲水使用节水系统，全院公共卫生间，安装自动冲水节水器；

3.宣传节能降耗知识，提高节能降耗意识，营造节能降耗氛围，加强节能降耗统计、检查分析与评价；

4.下半年绩效考核，把增收节支纳入科室成本核算，控制医院运行成本。

反馈意见：

十四、尽快加强医院食堂建设，规范食堂管理，落实保障食品卫生管理制度和规范，防止发生食品卫生安全事件并制定突发食品安全事件应急预案。

整改措施：

1.目前医院食堂正在装修改造，使用面积，面积将增至500㎡；

2.投入40万元购置食堂餐饮用品及消毒设备，完善相关管理制度，预计第三季度投入。

反馈意见：

十五、尽快完善医院污水处理工作，制定相关制度，加强监测，确保符合环保要求。

整改措施：

1.投入180万元购进新型医院污水处理成套设备，目前正在安装调试阶段，不日使用；

2.进一步完善制定相关制度，加强监测，确保符合环保要求。

反馈意见：

十六、加强相关岗位操作人员的培训和考核工作。

整改措施：

1、和上级各专业主管单位联系，将相关岗位操作人员送出去培训，每年不少于一次，经主管部门培训、考核合格后，持证上岗。

2、加强院内三级培训工作，定期考核。

反馈意见：

十七、加强医疗废弃物暂存点的管理，确保规范处置医疗废弃物。

整改措施：

1、医院己建成80m2的医疗废弃物暂存点，并做到分区明确，标识清楚，将于近期投入使用。

2、加强对回收人员培训、检查，规范处置医疗废弃物。

反馈意见：

十九、新农合工作管理较为规范，医保管理多向新农合学习借鉴。

整改措施：

1.医保管理向新农合管理学习，借鉴好的管理经验；

2.将基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术；

3.完善参保患者的知情同意，知情同意书随病历存档。

4.完善相关制度与规定，加大检查与处罚力度。

反馈意见：

二十、完善信息工作机制，配强信息化人员队伍，重视人员梯队建设，更好服务于医院中心工作。

整改措施：

1.成立信息工作专门科室部门，规范管理全院计算机网络工作。

2.制定信息部门人才发展规划，有计划地招聘信息专门人才；

3.完善信息化工作的各种制度、流程和人员培训。

反馈意见：

二十一、按照医院的规模及业务量，财务科的6位财务人员负责医院的财务管理、绩效核算、物价管理等工作，人员相对较少，专业性要求较高的重要岗位不能实行轮岗，同时也影响财务管理质量的提高，建议医院增强财务专业人员的配备。

整改措施：

1.今年我院拟招聘具有财经院校专科以上毕业，具有财务专业水平及资格的人员2人，增强财务人员力量，完善财务人员岗位责任制；

2.对专业性要求较高的重要岗位实行轮岗制度。

反馈意见：

二十二、医院内部审计工作开展项目的比较少，建议多开展一些耗材消耗、小型基建项目、绩效核算等方面的审计工作。

整改措施：

一）耗材消耗审计：

1.对于耗材数额较大、种类繁多，每月采用抽样检测方法进行督查，对于数量使用大，或金额大的耗材的使用、结余、保管进行全程监控。

2.利用耗材与收入的配比关系，实行管理负责制，避免医用耗材的积压、浪费、流失；

3.对药库的耗材进行定期审计清查，提高资金的使用率。

二）小型基建项目审计：

1.重点对施工过程中各项费用进行审计，保证建设项目的顺利完成；

2.加强对基建工程项目成本进行审计，尤其对是否符合会计制度、工程项目成本归集、成本核算费用、工作量计算、复工决算的编制依据、资料是否齐全，手续是否完备，各项内容是否真实，是否合理等加大监控力度，不走过场。

三）绩效核算审计

1.积极开展对医院综合效益情况绩效审计，揭示影响其经济效益、社会效益发挥的主要制约因素；

2.通过审计医院的整体绩效，利用定量和定性的方法分析，纵向和横向的比较，有针对性地提出提高医院工作效率和绩效的意见和建议。

反馈意见：

二十三、医院的大型医疗设备的功能开发、社会效益、成本效益等分析评价开展的较薄弱，建议定期开展设备分析评价，并建立相应的奖惩制度，评价结果可作为对相关设备采购的参考。

整改措施：

1.制定医院大型医疗设备的社会效益、成本效益分析评价制度，加强医院大型医疗设备的成本核算，凡有大型医疗设备的科室，设兼职核算员，负责本科室医疗设备的收入、支出及医护人员的工作量等数据的统计，为设备功能开发、社会效益、成本效益分析提供第一手资料，定期开展设备分析评价；

2.完善网络建设，真正实现基础数据的资源共享，为设备功能开发、社会效益、成本效益分析顺利实施提供保障。

3.建立医疗设备的经济效益和社会效益考核指标，结合医疗设备的成本核算及医疗设备质量控制体系的实际情况，对现有医疗设备的质量特别是高精端的大型医疗设备的质量进行综合性分析评价，指导医院的医疗设备规划和立项，将医院有限的资金用在最有效益的项目上。

4.建立奖惩制度。

对于大型设备的维修进行监督，制定措施，对于维护人员进行奖惩。

二、临床组

反馈意见：

（一）建议设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并建立保障相关人员待遇的机制；

（二）建议成立医院质量管理科，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

整改措施：

1.下半年充分利用人才资源，调动一切积极因素，有步骤的将质控科、纠纷办、科教科从医教科分离成独立科室，完善相关职能；

2.根据医改的深入，开展绩效考核，政策适当向专职纠纷办人员倾斜，保障相关人员待遇。

反馈意见：

（三）建立利用电子病历系统建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为持续改进医疗质量管理提供依据。

整改措施：

1.目前我院电子病历系统在质量控制方面已做到：

电子病历网上督查；

电子病历书写时效性控制；

各级人员抗生素分级使用的控制；

临床路径、单病种、危急值的提醒；

各类药品分级管理的控制；

传染病网上报告以及不复杂的相关数据统计等。

2.下一步计划整改完善和改进电子软件的措施有：

建立电子病历评分系统；

建立安全管理信息数据库。

反馈意见：

（四）建议加强对医院制度的规范管理，制定统一的制定、审核、批准、发布、作废的流程。

整改措施：

1.目前我院已完成相关的统一流程制定；

2.下一步要整改完善的措施是

制定统一的批准表格；

审批程序的规范化；

原始资料的保管与积累；

可追溯的动态管理。

反馈意见：

（五）建议结合医院实际制定和动态更新医院临床技术操作规范和诊疗指南；

（十二）加强一线医师的诊疗常规、诊疗指南培训及督查，完善并规范电子病历内容。

整改措施：

1.目前我院各科诊疗常规是根据安徽省卫生厅统一制定的诊疗常规结合我院实际制定；各科临床技术操作规范是根据中华医学会主编的人民军医出版社出版的结合我院实际制定；各科临床指南是根据中华医学会主编的人民卫生出版社出版的、各专业权威杂志发表的及我院实际制定；各科病历书写规定是以卫生部出版的书写规范为版本，结合安徽省病历书写规范以及电子病历特点制定。

2.下一步要整改完善措施的有：

与时俱进，定期修改；

有计划的抓好院、科两级培训；

定期督查，奖惩兑现，规范医务人员行为。

反馈意见：

（六）建议加强对医疗技术风险全程监管。

整改措施：

1.依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术的上报、准入规定；

2.严格医疗技术人员的资质准入、分级管理和监督评价管理；

3.完善医疗技术风险预警机制；

4.完善并实施医疗技术损害处置预案；

5.对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪与评价。

反馈意见：

（七）建议加强临床路径病种的卫生经济学分析和依从性监控。

（四十八）加强临床路径、单病种质量管理，制定相关的制度与程序，加强学习与培训，保障临床科室单病种质量管理工作的规范开展，完善信息化建设，正确指标统计。

（管理组九）临床路径开展的病历相对不足。

整改措施：

1.目前我院实施临床路径病种13种，单病种管理6种，2012年共有临床路径实施病历1542例，入组率初步统计达到96.3%，已制定相关的制度与程序，也已进行了相关的学习，培训与检查、通报和奖惩。

2.下一步要整改完善措施的是;

进一步加强院科两级管理和培训，每月对临床路径和单病种的实施进行统计和检查，每季度对临床路径和单病种实施情况进行一次总结和分析，尤其对经济学和依从性要予以评价，每年对临床路径和单病种的实施要进行总的分析评价，并提出改进措施；

进一步完善信息化建设，采用信息网络对临床路径和单病种进行经济学对比和分析，建立专项数据库；

充分应用临床路径和单病种的控制指标指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，持续改进医疗质量。

反馈意见：

（八）建议加强对全院医务人员关于医疗质量与安全、医疗技术管理、临床路径管理、病历书写与管理、“三基三严”等相关内容培训。

（二十七）加强医疗质量与安全培训，尤其是各级人员经过各类培训要有记录。

（三十三）各科室针对本专业临床指南、疾病诊疗规范、操作规程、新版病历书写基本

规范及医疗安全事件进行系统培训、学习、考核、改进。

整改措施：

1.各类培训工作专人负责，每次培训努力做到有效培训；

2.各类培训要做到有计划、有通知、有签到、有课件、有照片、有考核；

3.培训后考核要有评价与改进意见；

4.课件电子文档和纸质文档一式两份，并妥善保管好原始资料。

反馈意见：

（九）病案质量有待进一步提高，首次病程录、术前、术后病情评估及治疗方案不够具体。

针对不同患者进行更具体的术前、术后病情评估，完善后续治疗方案。

（十一）部分病例针对手术并发症的预防和对策不够具体。

详细列出手术并发症处理对策及预案。

整改措施：

1.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求；

2.明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时，诊疗恰当，知情同意书完备；

3.病历严格执行三级医师负责制，及时对环节病历和终末病历进行检查、评价；

4.全面推行患者病情评估及告知制度，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定，并随病情变化和评估结果及时调整，分析在病历中应有记录；

5.各手术科室按本专业进行手术分级管理，按手术权限实施手术，按规定实行重大手术报告审批，职能部门定期检查落实情况，及时反馈，持续改进；

6.加强围手术期质量控制，重点是患者知情选择、术前讨论、手术适应症、术前风险评估、术前小结、手术安全核查、手术操作规范、术后观察及并发症的预防与处理和医患沟通制度的落实等，提高术前诊断与病理诊断符合率；

7.建立重大手术术前医疗技术损害预警机制，对手术并发症的预防和对策要求全面、细致、详细和记录准确。

反馈意见：

（十）部分科室高值耗材应用说明方面尚不够细致。

高值耗材使用知情同意需体现患者意愿，患方、医方共同签字。

（三十一）学习患者知情选择权利应告知的人员范围（亲属和直系亲属的含义），以保护患者的隐私。

（四十四）除病危患者外，大部分患者无主管医师“向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊诊疗及处置”的书面知情同意书，医院应统一规范。

整改措施：

1.目前医院已按照安徽省病历书写规范模板统一制定各种知情同意书，高值耗材的使用也已体现患者知情选择的内容。

2.下一步需要整改措施有：

进一步推广患者知情选择的范围，如内容相近，统一规范格式；

规范医患双方共同签字，规范使用患者授权委托书；

进一步完善患者的书面知情同意，保护患者的隐私。

反馈意见：

（十三）部分科室人员配置不足，科室人才梯队培养脱节，独立运转困难，需进一步加强。

（四十）中医科护士长的资质不符合要求（非中医专业）且同时兼感染性疾病科护士长，建议医院严格遵照《综合医院中医临床科室基本标准》合理配置管理人员。

（四十二）进一步加强学科建设和人才培养。

心内科作为医院的重点学科应独立建制，配置合理人力资源，建立健全适应学科发展的专科人才梯队，符合专科功能任务和医院管理的需要。

整改措施：

1.制定医院五年人才发展规划，合理配置人力资源；

2.积极培养、引进专业人才，完善各科人才梯队；

3.加强重点学科建设，建立健全专科的学科建设和人才培养；

4.重新选拔符合资质的中医科护士长。

反馈意见：

（十四）腔镜等专项设备应有专人管理、养护、配合，便于进一步提高专项技术水平。

整改措施：

1.完善腔镜管理制度；

2.指点专人管理，专人养护，定期检查，规范应用；

3.固定配合，快速提高此项技术水平。

反馈意见：

（十五）部分科室病种不全面，综合实力有待加强。

整改措施：

1.制定医院中长期发展规划，积极购置设备，引进人才，在诊疗常见病、多发病的基础上，向特色专科和疑难、少见病方向发展；

2.培养人才，吸引人才，留住人才，分配政策向临床一线倾斜。

反馈意见：

（十六）外科部分科室质量管理应把手术并发症作为重要的评价内容，定期分析科室质量与安全指数的变化趋势。

（二十八）落实手术医师能力评价和再授权制度。

整改措施：

1.目前医院已建立了手术医师能力评价和再授权制度，外科质量管理也已把手术并发症作为一项统计评价的内容之一加以监管。

2.下一步要整改的措施有：

定期动态落实手术医师能力再评价和再授权制度；

进一步把外科手术并发症和非计划再次手术作为外科质量安全的重要指标，加强监督，定期分析，研究变化趋势，落实患者安全目标。

反馈意见：

（十七）完善出院复诊患者中长期预约工作。

（二十六）落实患者出院指导与随访，有详细的出院医嘱。

整改措施：

1.各科建立出院患者中长期预约登记本，对出院患者的复诊时间予以详细登记，并留有通讯联络方式；

2.进一步落实出院患者的电话随访，首次由床位主治医师执行；

3.制定各种疾病恢复的健康处方，广泛宣传到每一位出院患者；

4.规范出院医嘱内容，定期检查、通报，奖惩兑现。

反馈意见：

（十八）建议加强急诊外科建设。

（十九）充实急诊科各级医师力量，并加以培训。

（二十）加强对重点病种急性损伤、急性颅脑损伤救治方面人员、技术、设施方面的支持。

（二十一）完善替代医疗方案。

整改措施：

1.在急诊人员相对固定的基础上，急诊内、外科实行轮转制度；

2.对急诊科各级医师实行授权与评价制度，加强培训和考核，不断提高急诊救治能力；

3.对重点病种的救治予以临床路径化，救治环节与规范上墙，不断配置和增加急救设施，并保持完好率，急诊绿色通道畅通；

4.各科在替代医疗制度和方案的基础上进一步完善，建立全院通讯网络，确保在任何地点、任何时间、任何环节能快速替代，及时补位。

反馈意见：

（二十二）改善急诊科就诊环境。

（四十三）心血管内科监护病房，各病床之间缺少隔离设施，不能为患者提供私密性的诊疗环境，建议医院予以建设投入。

整改意见：

1.目前医院与病房新楼的配套设施正在逐步完善，120急救中心设施竣工后，将扩大急诊科就诊区域，改善急诊科就诊环境；

2.在心血管内科监护病房增加屏风隔离设施，为患者之间提供私密性诊疗环境。

反馈意见：

（二十三）强化临床危急值的报告流程。

（三十二）临床“危急值”项目表缺项不全，应采取统一规范的项目表，加强对临床医生危急值报告制度与工作流程的培训。

（四十六）危急值报告仅有临床实验室的项目，尚缺少医技部门（医学影像、电生理检查与内窥镜、病理等）的危急值项目表，建议及时进行补充完善，并完善相关制度、工作流程，通过电子病历信息系统整改落实。

整改措施：

1.目前我院已三次修正临床“危急值”项目，对医学影像、电生理检查与内窥镜、病理等医技科室均有相应危急值项目报告规定，并制定了全院统一报告流程和相关制度；各科均设有危急值登记本，电话网络畅通，电子信息管理系统对实验室危急值具有提示功能。

2.下一步需要整改措施有：

不断加强对临床和医技科室进行危急值报告的制度和流程的有效培训，认真贯彻危急值报告的内涵，实现患者安全目标；

加强临床医生对于危急值报告及时处理和记录的检查，定期通报，奖惩兑现；

增设信息软件功能，进一步发挥电子病历信息系统的监督管理作用。

反馈意见：

（二十四）完善患者病情评估。

（三十五）加强对住院30天以上患者的管理与评价，以区别于阶段小结内容，落实患者病情评估管理制度，真正体现在患者不同阶段、不同资质医护人员的病情评估。

整改措施：

1.目前医