个案模板.docx
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个案模板
护理个案
学生姓名:
班级:
学号:
实习医院:
个案名称:
指导老师:
入院评估表
姓名:
科别：
病室：
床号：
住院号:
基本资料
性别年龄民族职业婚姻状况文化程度
联系地址:
电话
入院日:
入院方式□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车
陪同者:
□父母□配偶□子女□其他
生命体征:
T:
P:
R:
BP:
体重身高：
过敏史：
□无□有食物药物其他
卫生处理：
□已做□未做入院介绍：
□已做□未做
通知医生日期：
时间医生姓名接待护士签名
健康管理
资料收集日：
时间：
来源：
□病人□家属□其他姓名关系
入院诊断:
入院经过（主诉+现病史）:
既往史:
□无□有主要疾病手术住院（注明年月）
目前用药□□不详□有
家族史:
□无□有与患者关系疾病诊断
吸烟□不吸□吸烟每日包已抽年已戒烟年
饮酒□不饮□偶饮□大量每日ml已饮年
家庭
家庭情况:
□一般□美满□欠佳
夫妻关系:
□和睦□欠佳□分居□离异□丧偶□其他
子女:
□无□有子个女个关系□和睦□欠佳
活动运动
心血管:
心率/分心律□齐□不齐EKG□未做□正常□异常
心脏不适□无□心慌□胸闷□其他
末梢循环□正常□肢端发绀□肢端无搏动
呼吸道:
呼吸频率次/分
呼吸形态□正常□不规则□气促□缓慢□困难
呼吸道不适□无□咳嗽□咳痰□咳血颜色性状自行咳痰□能□不能
辅助呼吸□无□有□吸氧升/分□气管插管□气管切开□其他
活动障碍:
□无□全瘫□截瘫□偏瘫部位其他
自理能力:
（1-3级）完全依赖协助自理
进食□□□
个人卫生□□□
行走□□□
入厕□□□
上下床□□□
营养代谢
饮食:
□普食□流质□半流质□特殊饮食□禁食
□鼻饲量ml胃管更换日期食物偏好忌食
食欲:
□正常□增加□减低□不思饮食□恶心□吞咽困难
体形:
□正常□肥胖□瘦小近期体重□增加□减低□无变化
口腔粘膜:
颜色□正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□其他
弹性□正常□水肿部位颜面爽下肢温度□正常□湿冷□潮热
完整性□完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮部位大小
排泄
排尿:
□正常□异常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿导尿管更换日期
排便:
□正常次数次/天
□异常□便秘□失禁□腹泻□造口部位
引流:
□无□有类型引流液性状量ml
出血:
□无□有性状量ml
出汗:
□正常□异常
睡眠
睡眠习惯:
小时/天□正常□异常
辅助睡眠:
□无□有药物午睡□无□有
宗教
□无□佛教□基督教□天主教□回教□其他
其他
费用支付:
□公费□自费□医保□其他
责任护士签名护士长签名
护理病史
姓名：
科别:
病室：
床号:
住院号：
诊断：
主诉：
现病史:
既往史:
过敏史:
个人史:
体检:
辅助检查:
护理病程记录（P、I、O）
姓名：
科别：
病室:
床号：
住院号:
日期
时间
护理记录
签名
学生
老师
。
护理病程记录（P、I、O）
姓名：
科别:
病室:
床号:
住院号:
日期
时间
护理记录
签名
学生
老师
护理诊断项目表
姓名:
科别:
病室:
床号:
住院号数:
序号
确认
日期
护理诊断/问题
评价
停止日期
带教老师
签名
效果评价：
R=解决I=进步U=不变我=恶化A=现存S=稳定
健康教育
姓名：
科别：
病室：
床号：
住院号数：
健康教育内容：
健康教育效果：
出院评估表
姓名：
科别：
病室：
床号：
住院号数：
出院评估：
1.入院诊断
2.出院诊断
3.住院天数
4.护理计划落实情况
5.护理效果评价：
良好一般其他
出院指导：
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