个案模板.docx

1、个案模板护理个案学生姓名: 班 级: 学 号: 实习医院: 个案名称: 指导老师: 入院评估表姓名: 科别： 病室： 床号： 住院号: 基 本 资 料性别 年龄 民族 职业 婚姻状况 文化程度 联系地址: 电话 入 院 日: 入院方式 急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 陪同者 : 父母 配偶 子女 其他 生命体征: T: P: R: BP: 体重 身高： 过 敏 史：无 有 食物 药物 其他 卫生处理 ： 已做 未做 入院介绍： 已做 未做通知医生日期： 时间 医生姓名 接待护士签名 健 康 管 理资料收集日： 时间： 来源：病人 家属 其他 姓名 关系 入院 诊断: 入院经过（主诉+现病史

2、）: 既往 史: 无 有 主要疾病 手术 住院（注明年月） 目前用药 不详 有 家族史: 无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 不吸 吸烟 每日 包 已抽 年 已戒烟 年饮酒 不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年家庭家庭情况: 一般 美满 欠佳夫妻关系: 和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女: 无 有 子 个 女 个 关系 和睦 欠佳活 动 运 动心血管 : 心率 /分 心律齐 不齐 EKG 未做 正常 异常 心脏不适 无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 : 呼吸频率 次/分 呼吸形态 正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色

3、性状 自行咳痰能不能 辅助呼吸 无有吸氧 升/分 气管插管气管切开其他 活动障碍: 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他 自理能力:（1-3级） 完全依赖 协 助 自 理 进食 个人卫生 行走 入厕 上下床 营 养 代 谢饮 食 : 普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食 欲 : 正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难 体 形 : 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 无变化口腔粘膜: 颜色 正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 正常水肿 部位颜面爽下肢 温度 正常 湿冷 潮热 完整性完整皮疹出血点脓包破损溃疡褥疮 部位 大小 排 泄排尿 :

4、正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿 导尿管更换日期 排便 : 正常 次数 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位 引流 : 无 有 类型 引流液性状 量 ml出血 : 无 有 性状 量 ml出汗 : 正常 异常睡眠睡眠习惯: 小时/天 正常 异常辅助睡眠: 无 有 药物 午睡 无 有宗教无 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其他费用支付: 公费 自费 医保 其他 责任护士签名 护士长签名 护 理 病 史姓名： 科别: 病室： 床号: 住院号： 诊断： 主诉： 现病史: 既往史: 过敏史: 个人史: 体检: 辅助检查 : 护理病程记录(P、I、O)姓名： 科别： 病室: 床号： 住院号:

5、日期时间护 理 记 录 签 名学生老师。护理病程记录(P、I、O)姓名： 科别: 病室: 床号: 住院号: 日期时间护 理 记 录 签 名学生老师护理诊断项目表姓名: 科别: 病室: 床号: 住院号数: 序号 确认日期 护理诊断/问题评价停止 日期带教老师签名效果评价：R =解决 I=进步 U=不变 我=恶化 A=现存 S=稳定健 康 教 育 姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号数： 健康教育内容： 健康教育效果： 出 院 评 估 表姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号数： 出院评估：1.入院诊断 2.出院诊断 3.住院天数 4.护理计划落实情况 5.护理效果评价：良好 一般 其他 出院指导：