专科优势病种中医诊疗方案1.docx

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专科优势病种中医诊疗方案1

长春中医药大学附属医院

优势病种诊疗方案

心血管科

二零一三年修订

胸痹心痛（冠心病心绞痛）诊疗方案…………………………4

心衰（慢性充血性心力衰竭）诊疗方案………………………10

真心痛（冠心病急性心肌梗死）诊疗方案……………………18

眩晕（原发性高血压）诊疗方案………………………………24

心悸（心律失常——室性早搏）诊疗方案……………………30

怔忡（心脏神经官能症）诊疗方案……………………………35

胸痹心痛病（冠心病心绞痛）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。

严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。

根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2、西医诊断：

参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》；2007年中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。

3、心绞痛分级标准：

参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断

1、心痛发作期

（1）寒凝血瘀证：

遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：

疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔白，脉弦滑。

2、心痛缓解期

（1）气虚血瘀证：

胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。

（2）气虚血瘀、痰浊阻络证：

在前症的基础上兼见肢体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。

（3）气阴两虚，心血瘀阻证：

胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。

（4）痰阻血瘀证：

胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。

（5）气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：

胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷。

肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。

舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。

（6）热毒血瘀证：

胸痛发作频繁或加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1、心痛发作期治疗

（1）寒凝血瘀证

治法：

芳香温通

苏合香丸，心宝丸，麝香保心丸含服。

（2）气滞血瘀证

治法：

辛散温通，行气活血

速效救心丸，复方丹参滴丸，发作时10-15粒舌下含服

2、心痛缓解期治疗

（1）气虚血瘀证

治法：

益气活血，化瘀通络

方剂：

补阳还五汤加减。

黄芪，丹参，川芎，赤芍，当归，地龙，桃仁，红花，甘松。

中成药：

芪参益气滴丸，养心氏片，步长脑心通胶囊等。

（2）气虚血瘀，痰浊阻络证

治法：

益气化瘀，豁痰通络

方剂：

参红通络方加减。

生晒参、红景天、丹参、水蛭、瓜蒌、薤白、甘松、石菖蒲。

中成药：

（3）气阴两虚，心血瘀阻证

治法：

益气养阴，化瘀通络

方剂：

生脉散合丹参饮加减。

生晒参，麦冬，五味子，丹参，檀香，砂仁。

中成药：

心通口服液，益心舒胶囊，心悦胶囊等；

（4）痰阻血瘀证

治法：

化痰泄浊，活血化瘀

方药：

瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、郁金。

痰热者，可予小陷胸汤合黄连温胆汤加减。

中成药：

丹蒌片、银丹心脑通软胶囊等。

（5）气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）

治法：

益气化瘀，理气通络，平调寒热

方剂：

伏寒方加减。

黄芪、白术、当归、知母、元柏、丹参、仙灵脾、仙茅（或鹿角霜）、枳壳、青皮、半夏、砂仁。

中成药：

血府逐瘀胶囊合金匮肾气丸等；

（6）热毒血瘀证

治法：

清热解毒，活血化瘀

方药：

冠心II号加减。

丹参、赤芍、川芎、红花、虎杖、黄连、毛冬青、生地等。

中成药：

心脉通胶囊。

注：

除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度不同而对症治疗。

轻者可用丹参饮。

较剧烈明显者，加元胡、甘松，或酌加乳香、没药以开导经脉，活血定痛。

若心痛剧烈，加水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣、土虫。

也可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5克，1日3次。

针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长，有时整天均胸闷不适，且多伴有心烦、少寐、头晕、健忘、腰酸、手足心热等一系列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心神失养，给予补肾宁心方加减：

熟地、山萸肉、知母、黄柏、珍珠母、磁石、代赭石、龟板、生百合、炒枣仁、远志、丹参、青皮、仙灵脾。

兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，可用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。

兼阴虚者，症见心烦、口干、手足心热或潮热，腰膝酸软，可用二地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓。

偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足心热，舌红暗，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。

给予稳心1号加减。

生地，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，茯苓，枳壳，青皮。

偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短，心悸，失眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白，脉沉弦或沉弦细。

给予稳心3号加减。

当归，白芍，川芎、柴胡，薄荷，茯苓，白术，甘草，吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。

如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温胆汤合小陷胸汤加减。

（二）辨证选择静脉注射剂

选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、血栓通注射液、盐酸川芎嗪注射液、丹参多酚酸盐注射液，或其它治疗冠心病心绞痛的活血化瘀中药注射液。

（三）中医特色疗法

1、针刺治疗

（1）主穴：

内关、郗门、膻中、心俞、膈俞、厥阴俞

方中内关是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，对心脏有特异性的作用，可统治一切心胸疾患；郗门穴是手厥阴心包经的郄穴，郄穴本身具有急救的功能，郄门具有宁心、安神、理气、活血的功效。

早在《针灸甲乙经》中有：

“心痛，衄哕呕血，惊恐畏人，神气不足，郄门主之”的记载。

膻中为心包之募穴，又为气会，以疏调气机，宣通胸阳。

上述主穴不论寒热虚实均可应用。

心俞是心脏的背俞穴，脏病取俞，阴病治阳，有益气宁神、活血通络、强心止痛的作用；膈俞是血之会穴，有活血养血的作用；厥阴俞为心包之背俞穴，根据脏病多取背俞的原则，取之以调理心气、通络活血。

（2）穴位加减

寒凝血瘀证：

主穴加关元、血海、足三里；气滞血瘀证：

主穴加气海、血海、太冲；气虚血瘀证：

主穴加血海、巨阙、足三里；气虚血瘀、痰浊阻络证：

主穴加足三里、血海、丰隆、中脘；气阴两虚、心血瘀阻证：

主穴加阴郗、足三里、血海；痰阻血瘀证：

主穴加血海、巨阙、丰隆、中脘；气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：

主穴加足三里、关元、血海、至阳；热毒血瘀证：

主穴加少冲、曲池、血海、太溪。

（3）方法

当患者心绞痛发作时，嘱患者取仰卧位，充分暴露两侧前臂，取內关、郄门二穴常规消毒后毫针直刺各0.8寸，施以快速小幅度捻转补法一分钟，令针感向肘部放散，能达侧胸或前胸最佳，留针五分钟后再次重复前手法，留针20分钟，再次行上述手法1次，然后出针。

膻中穴向下沿皮横刺0.8-1寸，施捻转的平补平泻手法1分钟，留针20分钟。

心俞，膈俞，厥阴俞三穴均向正中线斜刺1-1.5寸，施捻转补法1分钟，提插捻转至有酸麻感串至前胸，留针20分钟。

上述主穴和配穴均日1-2次，交替应用。

上述穴位为常规毫针刺法，其中足三里、阴郗、至阳、关元行补法；血海、巨阙、中脘用平补平泻手法；丰隆用泻法。

2、穴位敷贴

（1）主穴主药

主穴：

心俞、膻中、内关。

主要药物：

丹参、红花、川芎、元胡、冰片。

（2）穴位及药物加减

寒凝血瘀证：

主穴加关元、血海、足三里，主要药物加肉桂、吴茱萸；气滞血瘀证：

主穴加气海、血海、太冲，主要药物加香附、郁金；气虚血瘀证：

主穴加血海、巨阙、足三里，主要药物加黄芪、红景天；气虚血瘀、痰浊阻络证：

主穴加足三里、血海、丰隆、中脘，主要药物加生晒参、红景天、半夏、瓜蒌；气阴两虚、心血瘀阻证：

主穴加阴郗、足三里、血海，主要药物加生晒参、红景天、麦冬、五味子；痰阻血瘀证：

主穴加血海、巨阙、丰隆、中脘，主要药物加瓜蒌、半夏；气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：

主穴加足三里、关元、血海、至阳，主要药物加黄芪、知母、元柏、仙灵脾；热毒血瘀证：

主穴加少冲、曲池、血海、太溪，主要药物加虎杖、黄连、毛冬青。

（3）调制

将药物研磨成细末后，以醋水或酒或鸡蛋清等，把药粉调和成糊状即成。

糊剂可增强敷贴的粘着力，并能使药物缓慢放释药效，延长药物的效果。

糊剂制作方便，但要求现制现用，搁置时间不可过长。

（4）用法：

使用时取适量调制好的药物于穴位敷帖上，每天贴敷6小时，1天1次，10-15天为1个疗程。

三、疗效评价

（一）评价标准

1、疾病疗效评价标准

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。

疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

（1）心绞痛症状疗效评定

显效：

症状消失或基本消失

有效：

疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻

无效：

症状基本与治疗前相同

加重：

疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重

（2）心电图疗效评价

显效：

静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常

改善：

缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善

无效：

缺血性ST段不变

加重：

心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）

2、中医证候疗效判定标准

根据积分法判定中医证候疗效

疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%

显效：

临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%

有效：

临床症状、体征有好转，证候积分减少30%70%

无效：

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%

加重：

临床症状、体征均有加重，证候积分减少0

（二）评价方法

1、临床症状的评价

发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较;

缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。

2、生存质量评价、采用西雅图心绞痛量表进行评价

3、远期疗效评定

远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：

心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。

心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。

2.西医诊断和分级标准参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。

（1）心力衰竭诊断标准

Framingham心衰诊断标准

主要标准

次要标准

阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸

踝部水肿

颈静脉怒张

夜间咳嗽

肺部罗音

活动后呼吸困难

心脏扩大

肝肿大

急性肺水肿

胸腔积液

第三心音奔马律

肺活量降低到最大肺活量的1/3

静脉压增高〉1.57kpa（16cmH2o）

心动过速

循环时间〉25秒

治疗后5天内体重减轻〉4.5kg

肝颈静脉返流征阳性

同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

超声心动图指标：

①收缩功能：

以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。

正常EF值>50%，运动时至少增加5%。

②舒张功能：

目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。

正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。

舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

（2）心力衰竭严重程度分级标准

美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：

I级（心功能代偿期）：

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级（I度心衰）：

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：

心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

（二）证候诊断

慢性稳定期

1．心肺气虚、血瘀饮停胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。

舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

2、气阴两虚，痰瘀阻络胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，口干，心烦，失眠多梦，或有紫绀。

舌暗红体略胖，或紫暗、有瘀点、瘀斑，苔白微腻，脉沉滑或兼结代。

3．气阴两虚、心血瘀阻胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。

舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

4．阳气亏虚、血瘀水停胸闷气喘，心悸气短，活动后加重，严重时呼吸困难，不能平卧，畏寒肢冷，面肢浮肿，亦可伴有腹胀、尿少、咳嗽、咳稀白痰、口唇青紫，胁下痞块。

舌紫黯，苔薄白，脉沉细或涩或结代。

5.阴阳两虚，瘀水阻络心悸气短，活动后加重，严重时呼吸困难，不能平卧，面肢浮肿，口干，口渴不欲饮，畏寒或肢冷，或伴有胸闷，腹胀，尿少，口唇青紫，胁下痞块。

舌质暗红或嫩红有裂纹，舌体胖大，苔白或光红无苔，脉沉涩或细数。

急性加重期

1．阳虚水泛

主症：

喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。

2．阳虚喘脱

主症：

面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

3．痰浊壅肺证

主症：

咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。

舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

慢性稳定期

1．心肺气虚、血瘀饮停

治法：

补益心肺、活血化瘀

推荐方药：

保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。

人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣。

中成药：

补心气口服液：

每次10毫升，1日3次。

诺迪康胶囊：

每次1粒，1日3次。

可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。

2、气阴两虚、痰瘀阻络

治法：

益气养阴、化痰通络

推荐方药：

生脉散合桃红四物汤、二陈汤加减。

人参、麦冬、五味子、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、半夏、陈皮、栝蒌、菖蒲、泽泻。

中成药：

补心气口服液：

每次10毫升，1日3次。

滋心阴口服液：

每次10ml，日3次。

芪冬颐心口服液：

每次10毫升，1日3次。

3．气阴两虚、心血瘀阻

治法：

益气养阴、活血化瘀

推荐方药：

生脉散合血府逐瘀汤加减。

人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。

中成药：

生脉饮口服液：

每次10ml，日3次。

滋心阴口服液：

每次10ml，日3次。

血府逐瘀口服液：

每次10ml，日3次。

补益强心片：

每次4片，日3次口服。

可应用生脉注射液、参麦注射液等。

4．阳气亏虚、血瘀水停

治法：

温阳益气，化瘀利水

推荐方药：

参附强心方加减。

生晒参（或红参），制附子，干姜，丹参，川芎，葶苈子，莱菔子，茯苓，白术，车前子。

中成药：

麝香保心丸：

1次1－2丸，1日3次。

心宝丸：

1次1－5粒，1日3次。

芪苈强心胶囊：

一次4粒，一日3次。

可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。

5.阴阳两虚，瘀水阻络

治法：

温阳救阴，化瘀利水

推荐方药：

参萸强心方加减。

生晒参（或红参），山茱萸，白芍，川芎，丹参，葶苈子，莱菔子，益母草，肉桂。

阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选左归丸合生脉散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。

中成药：

济生肾气丸，1次1丸，1日3次。

芪苈强心胶囊：

一次4粒，一日3次。

可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。

急性加重期

1．阳虚水泛

治法：

温阳利水，泻肺平喘

推荐方药：

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎。

中成药：

芪苈强心胶囊：

一次4粒，一日3次。

参附注射液

2．阳虚喘脱

治法：

回阳固脱

推荐方药：

参附龙牡汤加味。

人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草。

辨证使用中成药：

参附注射液

3．痰浊壅肺证

治法：

宣肺化痰，蠲饮平喘

推荐方药：

三子养亲汤合真武汤加减。

炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓。

注：

1、诊疗过程中注意低盐饮食，保持二便通畅，防止外邪侵袭。

2、外邪羁留每每导致心衰加重和难愈。

治疗时应该注意祛邪利肺，可酌加金荞麦、鱼腥草、黄芩、双花等清热解毒之品。

3、若病人同时合并有低蛋白血症者，若单纯利水或益气养阴化瘀疗效不显，可配用紫河车，鹿角片或鹿角胶、阿胶、龟甲等血肉有情之品以填精补髓，否则精髓亏耗无以化生阳气；腹水较重者可合用《千金》鲤鱼汤：

鲤鱼1尾，紫皮蒜，胡椒，绿茶，商陆，葶苈子，大枣，上药及鲤鱼共煮汤，吃鱼喝汤以利水消肿。

兼痰饮者：

可酌加陈皮、半夏、瓜蒌、茯苓等以增强健脾、燥湿、化痰之功。

4、注意患者的脾胃功能，酌加健脾和胃之品。

（二）心衰综合康复疗法　

适应症：

心衰病稳定期

流程：

心脏评估——康复前教育（热身活动）——康复运动——情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。

方法：

（1）心脏评估和康复前教育:

要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。

这包括:

①分级运动试验测定;②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。

病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。

严格按照VeraBitter方法进行,观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。

（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分）运动类型:

最普通的是走步。

病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标:

如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。

采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min,每运动2～3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。

运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min,开始几天，不超过休息心率5～10次/min。

在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。

治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。

CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：

（负荷试验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。

服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。

运动的热身和恢复时间:

应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。

作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。

这时运动的自感劳累强度应为12～14级。

（3）情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。

应用指导：

（1）运动处方的制定特别强调个体化原则。

（2）在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。

（3）活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适或症状加重,禁忌剧烈运动,并要有恰当的准备和结束活动。

（4）治疗时应有恰当的医学监护,出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动,查明原因。

严格掌握运动治疗的适应症,特别注意排除不稳定的心脏患者。

（5）心功能Ⅳ级者,体力活动应予限制,过多的体力活动会加重心脏负担,加剧病情。

此期的重点以静为主,以动为辅。

病情稳定后立即开始被动运动,活动肩、肘、膝关节,每次5～10min,1～2次/d,不应有疲劳感。

活动必须循序渐进,开始可以在床上伸展四肢,再缓慢下床,在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后,可到室外活动。

如活动不引起胸闷、气喘,则表明活动的适度。

要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。

（三）足浴疗法

适应症：

心衰病稳定期

标准操作方法：

药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤。

可用市售足浴理疗盆，加入足疗药，洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。

足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减少末梢血管阻力,增加心搏出量,从而改善血运状态。

应用指导：

水温宜在40～50℃；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50～60℃。

水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。

（四）基础治疗

积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。

（五）护理

起居：

居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。

气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。

保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。

病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。

饮食：

注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。

注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。

虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。

饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

　情志：

平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。

保持平和心态。

三、疗效评价

（一）疗效标准

1．临床近期治愈：

心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。

2．显效：

心功能进步2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。

3．有效：

心功能进步1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。

4．无效：

心功能无明显变化，或加重、或死亡。

（二）评价方法

根据患者入院和出