心电图84452.docx

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心电图84452

心电图

心电图指的是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。

心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。

用于对各种心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心率异常、心肌缺血等病症检查。

标准导联:

属双极导联，只能描记两电极间的电位差。

电极连接方法是：

第一导联（简称Ⅰ），右臂（-），左臂（＋）；第二导联（简称Ⅱ），右臂（－），左足（＋）；第三导联（简称III），左臂（-），左足（+）。

加压单极肢导联:

将探查电极放在标准导联的任一肢体上，而将其余二肢体上的引导电极分别与5000欧姆电阻串联在一起作为无关电极。

这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导联的电压增加50％左右，故名加压单极肢体导联。

根据探查电极放置的位置命名，如探查电极在右臂，即为加压单极右上肢导联（aVR），在左臂则为加压单极左上肢导联（aVL），在左腿则为加压单极左下肢导联（aVF）。

单极胸导联:

 将一个测量电极固定为零电位（中心电端法），把中心电端和心电描记器的负端相连，成为无关电极。

另一个电极和描记器正端相连，作为探查电极，可放在胸壁的不同部位。

分别构成6种单极胸导联，电极的位置是：

V1，胸骨右缘第4肋间；V2，胸骨左缘第4肋间；V3，在V1与V4连线的中点；V4，左锁骨中线第5肋间；V5，左腋前线与V4同一水平；V6，在腋中线与V4同一水平。

典型心电图各波及其时程 ：

用标准导联引出的心电图各波，由荷兰生理学家W．艾因特霍芬命名P，Q，R，S，T波，U波是以后发现命名的。

P波 ：

心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。

兴奋在向两心房传播过程中，其心电去极化的综合向量先指向左下肢，然后逐渐转向左上肢。

如将各瞬间心房去极的综合向量连结起来，便形成一个代表心房去极的空间向量环，简称P环。

P环在各导联轴上的投影即得出各导联上不同的P波。

P波形小而圆钝，随各导联而稍有不同。

P波的宽度一般不超过0.11秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。

 P－R段 ：

是从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。

P－R段代表电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化，这种变化极弱，在体表难于记录出。

 P－R间期：

 是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间，一般成人约为0.12～0.20秒，小儿稍短。

超过0.21秒为房室传导时间延长。

 QRS复合波：

 代表两个心室兴奋传播过程的电位变化。

由窦房结发生的兴奋波经传导系统首先到达室间隔的左侧面，以后按一定路线和方向，并由内层向外层依次传播。

典型的QRS复合波包括三个相连的波动。

第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。

由于这三个波紧密相连且总时间不超过0.10秒，故合称QRS复合波。

QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间，正常人在0.06～0.10秒之间。

  ST段 ：

由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。

正常时接近于等电位线，向下偏移不应超过0.05毫伏，向上偏移在肢体导联不超过0.1毫伏，在单极心前导程中V1，V2，V3中可达0.2～0.3毫伏；V4，V5导联中很少高于0.1毫伏。

任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。

偏高或降低超出上述范围，便属异常心电图。

  T波 ：

是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。

心室再极化的顺序与去极化过程相反，它缓慢地从外层向内层进行，在外层已去极化部分的负电位首先恢复到静息时的正电位，使外层为正，内层为负，因此与去极化时向量的方向基本相同。

连接心室复极各瞬间向量所形成的轨迹，就是心室再极化心电向量环，简称T环。

T环的投影即为T波。

再极化过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。

T波与S－T段同样具有重要的诊断意义。

 V波 ：

在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。

一般认为可能由心舒张时各部产生的负后电位形成，也有人认为是浦肯野氏纤维再极化的结果。

血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使V波加大。

P波

　　时间：

<0.12s＞正常值　

　　时间延长→左心房肥大或心房内传导阻滞

　　振幅：

肢导＜0.25mV胸导：

＜0.2mV　＞正常值

　　振幅增高→右心房肥大

　　形态：

Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上。

　aVR向下。

反之为逆行P波→激动起源于房室交界

　　P—R间期：

　　时间：

＜0.12s（0.06—0.10s）

　　时间延长→房室交界区传导阻滞

　　QRS波群：

　　振幅：

V1.R≯1.0mVV5V6.R≯2.5mVavR.R＜0.5mVaVF.R＜2.0mVaVL.R＜1.2mVⅠ.R＜1.5mV

　　正常胸导R波自V1－V6逐渐增高S波逐渐变小

　　方向：

在肢导Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ在无电轴偏移时主波一般向上，aVR向下

　　附：

V1R＋V5S≯1.05mV＞正常值→右室肥大

　　①.男：

≯4.0mV

　　V5R＋V1S＞正常值→左室高压/左室肥大

　　②.女：

≯3.5mV

Q波

　　时间：

除aVR外。

余＜0.04s

　　振幅：

小于同导联1/4R波

　　正常人V1、V2不应出现Q波，但可呈Qs形

　　超过正常范围的Q波（过深/过宽）→心梗

　　ST段：

　　任一导联：

ST段动下移≯0.05mV

　　上抬：

V1－V2≯0.3V3≯0.5mVV4－V6、肢导≯0.1mV

　　意义：

①下移＞正常值→心肌缺血/心肌损伤②上抬＞正常值→急性心梗、急性渗出性心包炎、变异性心绞痛等

T波

　　方向：

大多与QRS主波方向一致。

Ⅰ、Ⅱ、V4－V6向上aVR向下

　　Ⅲ、aVL、aVF、V1－V3向上、向下、双向。

若V1T向上，则V2－V6不应向下

　　振幅：

除Ⅲ、aVL、aVF、V1－V3外，余T波≮同导联1/10R.

　　在胸导联有时要达1.2－1.5mV→正常

　　意义：

①T波轻度升高一般无重要意义，如显著增高→早期复极化、心梗超急性期、高血钾

　　②低平/倒置：

心肌损伤、心肌缺血、低血钾等

　　③T波明显倒置且两支对称，顶端居中（冠状T波）→急性心梗、慢性冠状动脉供血不足、左室肥大

　　u波：

　　方向：

与T波一致，胸导易见，V3、V4最明显

　　意义：

过高→低钾，倒置→高钾、冠心病、心梗等

心电图的分类及应用范围：

心电图可分为普通心电图、24小时动态心电图、运动试验心电图、His束电图、食管导联心电图、人工心脏起搏心电图等。

应用最广泛的是普通心电图及24小时动态心电图。

心电图各波正常值及意义

　　心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。

一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。

看心电图首先要了解每个波所代表的意义。

（1）P波：

心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。

P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。

前半部分代表右房，后半部分代表左房。

（2）QRS波群：

典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。

因其紧密相连，且反映了心室电激动过程，故统称为QRS波群。

这个波群反映了左、右两心室的除极过程。

　　（3）T波：

T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。

　　（4）U波：

U波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。

一般认为是心肌激动的“激后电位”。

　　正常心电图各波段的正常值及意义如下：

（1）P波：

呈钝圆形，可有轻微切迹。

P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。

P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。

在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。

P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。

P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。

（2）PR间期：

即由P波起点到QRS波群起点间的时间。

一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。

P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。

P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。

　　（3）QRS波群：

代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。

　　①QRS波群时间：

正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。

V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。

QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。

　　②QRS波群振幅：

加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。

如超过此值，可能为左室肥大。

aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。

如果六个肢体导联每个QRS波群电压（R+S或Q+R的算术和）均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。

个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。

　　心前导联：

V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。

V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S＞1。

在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。

正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。

　　（4）Q波：

除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。

正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。

超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。

　　（5）S-T段：

自QRS波群的终点（J点）至T波起点的一段水平线称为S-T段。

正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。

超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。

正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6?

不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。

　　（6）T波：

T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。

T波方向常和QRS波群的主波方向一致。

在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置。

其他导联可直立、双向或倒置。

如果V1直立，V3不能倒置。

在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.2～1.5毫伏。

在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。

　　（7）Q-T间期：

Q-T间期同心率有密切关系。

心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。

一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。

一般可查表。

凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。

　　Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。

Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

　　（8）U波：

振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3毫伏。

U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。

U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。

肿瘤标记物

甲胎蛋白（AFP）:

（１）原发肝癌80%AFP>400ng/ml，近20%AFP正常。

ＡＦＰ可早于影像学６－１２月出现异常，为肝癌的早期诊断提供重要依据，建议肝硬化患者定期复查ＡＦＰ。

（２）病毒性肝炎、肝硬化绝大部分AFP<400ng/ml。

（３）内胚层癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌等伴肝转移者AFP可升高。

（４）妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7-8个月时达高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢复正常。

妊娠期AFP异常升高，要排除胎儿神经管缺损、畸形可能。

癌胚抗原（CEA）:

（１）CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。

（２）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEA可升高。

（３）癌症越晚期，CEA越高，阳性率越高；腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高。

（４）正常人吸烟者CEA升高。

（５）癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高。

糖类抗原125（CA125）:

（１）卵巢癌血清CA125升高，阳性率61.4%；治疗有效CA125下降；复发CA125升高先于症状；CA125是判断疗效和复发的良好指标。

（２）其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率：

如宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，结/直肠癌34%，乳腺癌40%。

（３）其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性率较低：

如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等。

（４）在许多良性和恶性胸、腹水中发现CA125升高。

（５）早期妊娠，也有CA125升高。

糖类抗原15-3（CA15-3）:

（1）乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性60%，乳腺癌晚期的敏感性80%。

（2）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：

如：

肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。

（3）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般<10%。

糖类抗原19-9（CA19-9）:

（1）胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊断价值不大。

（2）胃癌的阳性率50%，结/直肠癌的阳性率60%，肝癌的阳性率65%。

（3）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：

如：

乳腺癌、卵巢癌、肺癌等。

（4）某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高，如：

急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等。

糖类抗原72-4（CA72-4）:

（1）胃癌的阳性率65-70%，有转移者更高。

（2）结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。

前列腺特异抗原（PSA）:

PSA是目前广泛应用于前列腺癌的肿瘤标志物。

良性前列腺增生症（BPH）时，血清PSA可增高；在前列腺癌诊断中的敏感性和特异性仍有待提高。

虽然妇女没有前列腺器官，PSA也存在于几种女性组织和体液中，具有临床应用价值。

PSA阳性乳腺癌患者治愈率较高。

乳头溢液中PSA的水平提示患乳腺癌的危险性。

（1）前列腺癌血清PSA升高，阳性率在50%-80%。

（2）前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病也可见血清PSA升高；良性前列腺增生血清中游离PSA的比例是显著增高的。

（3）PSA水平随年龄的增加而增加，一般以每年0.04ug/L的速度递增。

（4）PSA水平与前列腺的体积有关，但两者并不具有相关性。

（5）有关前列腺损伤的各种检查均可引起PSA的明显升高。

TNM分期是癌症病人诊断书上的常见内容，是医生对恶性肿瘤的一种分类方法。

国际抗癌联盟（UICC）从1978年曾先后三次发表了这种分类方法。

TNM究竟代表什么意义，对恶性肿瘤是如何分类的呢?

  T（tumor）是指原发肿瘤；

  N（node）是指肿瘤部位引流的区域淋巴结；

  M（metastasis）是指远处转移。

  同时，进行TNM分期时还必须遵守以下几个原则：

（1）TNM分期具有一定的权威性。

（2）对病人应进行详细认真的检查，以利于TNM分期的准确性。

 （3）必须具备病理学检查或细胞学检查结果。

 （4）任何部位的癌肿都可以有TNM分类法（包括临床分类法和手术后病理组织分类法）。

   目前，我国各地肿瘤医院对部分恶性肿瘤已经制定出了TNM分类的标准，如乳腺癌、子宫颈癌、鼻咽癌等。

这些常用的TNM临床分类法主要以各种检查结果作为分类依据。

当然，只了解了TNM的含义，还是不能读懂诊断书的。

细心的病人会发现，在TNM的右下角还有不同的阿拉伯数字，它们代表着什么呢?

   T：

Tis是指原位癌；

   Tn是指未发现原发肿瘤：

   Tl，T2，T3，T4是根据原发肿瘤的大小、侵犯范围、深度等而定的；

   Tx是指原发肿瘤大小不明确。

   N：

No是指临床检查无淋巴结转移；

   Nl，N2，N3，N4是根据转移淋巴结的大小、数量、范围、是否固定等而定的；

   Nx是指无法准确计算淋巴结转移的情况。

   M：

Mo是指无远处转移；

   M1是指有远处转移。

   知道了以上的内容，让我们试着来解释一下诊断书上TNM分期的意义吧。

例如：

乳腺癌T1NoMo表示什么意思呢?

它表示乳腺癌体小于2厘米；表面皮肤正常；同侧腋下淋巴结无转移；无远处转移。

   目前肿瘤TNM分期法是临床诊断、治疗肿瘤较为常用的方法，它对恶性肿瘤的诊断、制定治疗方案、估计预后都起到了重要的作用。

但是这种方法本身也有许多的不足之处，比如它并不能反映出恶性肿瘤的恶性程度，也未涉及到恶性肿瘤的预后因素。

所以希望各位读者能够在医生的指导下，根据具体的病情来真正客观地了解诊断书上TNM分期的意义，不要在似懂非懂时，轻易给自己的疾病下结论。

 腹水漏出液与渗出液的鉴别要点

鉴别点

漏出液

渗出液

原因

外观

透明度

比重

蛋白定量

葡萄糖定量

细胞计数

细胞分类

细菌学检查

LDH

非炎症性因素所致

淡黄色

透明或微浑浊

低于1.018

小于25g／L

与血糖接近

常少于100×106／L

以淋巴细胞为主

阴性

小于200IU

炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

不定，可为血性、脓性、乳糜状

多浑浊

多超过1.018

多超过30g／L

常低于血糖水平

常超过500×106／L

化脓性或自发性腹膜炎以中性粒细胞增多为主，结核

性以淋巴细胞增多为主

可阳性

常超过200IU

（一）异位心搏和异常传导的基本特点

房性异位搏动：

搏动的P波是与窦性P波不同的P’波，P’-R间期≥0.12秒，QRS波基本正常。

交界性异位搏动：

搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P--R间期＜0.12秒，QRS波基本正常。

室性异位搏动：

搏动学易网收集整理畸形，其前无相关P波，其后T波相反。

异常传导：

主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断，心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。

异常通路传导：

主要位于房室间，在QRS波起始部出现特学易网收集整理起P-R间期变化。

（二）窦性心律失常

1．窦性心动过速：

符合窦性心律特点，频率＞100次/分

2．窦性心动过缓：

符合窦性心律特点，频率＜60次/分

3．窦性停搏：

符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动转

4．病态窦房结综合征：

缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作

（三）房性心律失常

1．房性早搏：

提早的房性搏动

2．房颤：

P波消失代为f波，QRS室上型且节律不整

3．房扑：

P波消失代为F波，QRS室上型且节律整或不整

（四）交界性心律失常

1．交界性早搏：

提早的交界性搏动

2．阵发性室上速：

连续出现的快速房性或交界性搏动

（五）室性心律失常

1．室性早搏：

提早的室性搏动

2．室性心动过速：

连续出现的快速室性搏动

（六）心脏传导阻滞

1．一度房室传导阻滞：

P-R延长

2．二度房室传导阻滞：

出现室上性搏动脱漏（P波后无QRS）

3．三度房室传导阻滞：

室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律

（七）预激综合征：

1．短P-R+δ波+宽QRS

2．常伴发宽QRS房室折返性室上性心动过速