项目编号受理单位填写.docx

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项目编号受理单位填写

项目编号：

____________（受理单位填写）

公开征集苏州工业园区创业投资引导基金

合作创业投资机构项目

申请报告

申请单位：

__________________（签章）

地址：

负责人：

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

填报时间：

年月日

填写说明

1、申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作的创业投资企业（基金），必须认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式八份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。

材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。

2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。

承诺函

我单位郑重承诺，此次为申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作所提交的全部文件及相关信息均为真实、有效。

如果出现《苏州工业园区创业投资引导基金管理办法》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。

特此承诺。

申请单位（签章）：

申请时间：

年月日

申请材料清单

一、申请人情况

1、申请人（拟设立子基金的发起人）基本情况表（附表1）

2、申请人营业执照正副本、组织机构代码证、税务登记证、法人代表身份证明（复印件）

3、公司章程（如有）

4、投资决策制度文件

5、激励约束和风险控制等内部制度文件

6、至少3名高管人员情况表（附表2）

请提供相关身份证明与证书复印件

7、最近两年审计报告

二、管理基金情况

1、管理或受托管理创投企业、创投资金规模证明文件

2、创投企业（基金）投资情况表（附表3）

3、创投企业（基金）投资退出情况表（附表4）

4、至少3个中小企业投资案例介绍

包括：

被投资企业情况介绍、被投资企业近期财务报表、投资回报分析摘要、投资后增值服务、业绩证明材料

三、拟设立基金情况

1、基金募集计划及进展介绍

2、申请人股东会、董事会或合伙人会议同意发起设立基金的相关决议

3、拟设立基金的合作方案草本

4、拟设立基金的委托管理协议草本

5、其他需要补充的材料

附表1：

申请人（发起人）基本情况表

申请人（发起人）名称：

填表日期:

年月日

设立日期

组织机构代码

工商注册号

税务登记号

注册地点

办公地点

通讯地址

邮编

联系人

联系电话

网址

邮箱

法人代表（执行事务合伙人代表）

证件号码

企业性质

中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）

企业形式

有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]

其他[]（注明具体形式）

管理类型

自聘管理团队[]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）

委托其他创投企业管理[]受托机构名称：

委托创投管理顾问企业管理[]受托机构名称：

管理资产

规模（万元）

自有资产

代理其他创投企业资产

代理其他机构和个人资产

合计

企业职员基本情况

职员总数：

人高管人员：

人

学历构成

本科以下：

人本科：

人

硕士：

人博士：

人

从业背景结构

1.以创业投资为主要从业背景：

人

2.以企业管理经验为主要从业背景：

人

3.以投资咨询为主要从业背景：

人

4.技术研究与产品开发为主要从业背景：

人

5.以市场营销为主要从业背景：

人

6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：

人

7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：

人

8.直接从学校毕业：

人

注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

附表2：

高管人员情况表

填表日:

年月日

姓名

性别

国籍

职务

任职时间

学历

专业

出生年月日

家庭住址

办公电话

手机

E-mail

通讯地址

邮编

受教育经历

工作简历

主要业绩

附表3：

创投企业（基金）投资情况表（填往年结转投资和新投项目）

创投企业（基金）名称：

填表日期：

年月日

被投企业名称

实施

投资

日期

投资

金额

（万元）

系对同一企业的第几轮投资

持股

比例

后续融资金额（如有）

后续融资主导人（如有）

是否

初创期创业企业

是否高新技术企业

行业性质编码

创业阶段编码

注：

一、初创期创业企业标准：

是指主要从事新兴产业相关领域的产品研发、生产和服务，原则上，成立期限在5年以内的非上市创新型企业，并应当具备下列条件：

1）直接从事研究开发的科技人员占职工总数的比例在10%以上；2）净资产在2000万元人民币以下，每年用于高新技术研究开发的经费占销售收入的5%以上。

二、被投企业所属行业类别：

1）软件产业；2）计算机硬件产业；3）网络产业；4）通讯；5）IT服务业；6）半导体；7）其他IT行业；8）环保工程；9）生物科技；10）新材料工业；11）资源开发工业；12）光电子与光机电一体化；13）科技服务；14）新能源、高效节能技术；15）核应用技术；16）医药保健；17）消费产品和服务；18）媒体和娱乐业；19）传统制造业；20）农业；21）金融服务；22）零售和批发；23）其他。

三、创业阶段系指投资时的阶段，包括：

1、种子期：

企业尚处在构想中；2、起步期：

企业已注册，业务开始起步；3、扩张期：

企业已有销售收入，资产不断增长；4、成熟前的过渡期，企业已相对成熟但还没有完全成熟，此时经营风险已经较低，但由于缺乏抵押担保资产，寻求银行借款仍较困难；5、重建期：

企业因产品、市场营销模式、企业组织体系或财务等原因，不能适应市场创新需要，需要通过并购重组和企业内组织制度创新等方式实行重建。

四、被投资企业有部分退出的，加注（*个部分退出）。

附表4：

创投企业（基金）投资退出情况表

创投企业（基金）名称：

填表日期：

年月日

被投企业名称

实施

投资

日期

投资

金额

（万元）

系对同一企业的第几轮投资

退出日期

退出

股本

金额

（万元）

退出方式

上市

转让

协议转让

被整体

收购

企业回购

清算

注：

一、分次退出的，每退出一次填写一栏。

二、退出股本金额，系指与投资股本金额相对应的退出股本金额，而非退出兑现金额。

三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞价转让。

四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。

合作方案

概要

一、基金要点（主要包括：

基金名称、法定地址、经营范围、组织架构、募集计划、存续年限、出资人、出资方式）

二、基金的组织形式及管理模式

三、管理费用及收益分配

四、投资策略（主要包括：

投资对象、投资地域、投资方式、投资阶段、投资限制、投资金额、回收策略、操作流程）

五、资源及优势分析

六、拟投资项目简介

七、风险控制措施

八、投资收益预测

九、总结