整理神经系统疾病诊治最实用.docx
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整理神经系统疾病诊治最实用
神经系统疾病
1，基本监护及治疗
原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。
——常规监护：
定期监测瞳孔，GLASGOW评分。
——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。
——保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PAO2应维持≥90mmHg,PaCO2在30~35mmHg.
——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。
——有条件监测颅内压。
——抗惊厥治疗。
——避免静脉输注无电解质液。
——维持血钠浓度>140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。
——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应<11mmol/l。
——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。
——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。
——头部抬高15~30度。
——24小时左右争取复查CT。
2，急性脑损伤，脑病
（1）ICU治疗目标
ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压≥70mmHg,纠正低氧血症及高热。
气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。
脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。
（2）镇静
气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。
苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。
异丙芬类似，但要注意对血压有影响。
严重脑外伤病人最初12~24小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。
（3）脑保护
有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。
脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO2<25cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。
目前被认为有效的是亚低温。
3，蛛网膜下腔出血
严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。
尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介入治疗是抢救成功的关键。
（1）迟发性神经功能损伤
全身治疗——早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。
积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。
诱导高血压有再出血的危险。
局部治疗——在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。
（2）监护时间
通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。
机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要10~14天。
4，脊髓损伤
一般治疗措施同急性脑损伤。
发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。
T2~T5以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。
脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。
5，外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病
最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。
格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%~8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。
肾功能支持
1,急性肾衰
（1）急性肾衰的诊断
尿量急剧下降，≤500ml/天
血清尿素氮，肌酐水平升高
血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降
尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断
考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。
（2）急性肾衰的分级
急性肾衰的分级
GFR指标尿量指标
肾功能损伤危险血清肌酐上升*1.5<5ml/kg/h*6h
GFR下降>25%
肾功能损伤血清肌酐上升*2<5ml/kg/h*12h
GFR下降>50%
肾功能衰竭血清肌酐上升*3或350umol/L<3ml/kg/h*24h
GFR下降>25%无尿*12小时
肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭>4周
肾功能终末期肾功能衰竭>3月
（3）监测指标
常规检查项目：
血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。
血清尿素氮，肌酐：
软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。
血清尿素氮与肌酐之比正常为10~15：
1，肾前性肾衰可超过20：
1。
同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。
完全无尿要考虑到梗阻可能。
肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法
肾前性肾性
钠排泄分数（FeNa）<1>2
尿纳<20>40
尿血尿素氮比>20<10
尿血肌酐比>40<10
尿血渗透压比>2<12
2，肾功能支持
（1）基本原则
——纠正呼吸，循环功能障碍
——紧急处理急性肾衰的严重并发症：
高血钾，水钠潴留，酸中毒等
——排除尿道梗阻
——了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）
——向上级医师汇报
（2）肾保护和预防
急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。
甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。
在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。
甘露醇用法为50~100ml（25%）静脉输入（10~30分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。
两者可以联用。
应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。
无效者不宜再次尝试。
已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。
一般常用剂量1~9mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。
小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。
（3）肾脏代谢
肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。
肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。
间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。
不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择
目标临床状态方法
溶质清除稳定IHD
不稳定CVVH，CVVHD，SCUF+HD
液体清除稳定IIUF
不稳定IIUF，SCUF
溶质及液体清除稳定HD
不稳定CVVH，CVVHD，IIUF+HD
中毒CVVH，CVVHD，TPE
注：
IHD=间断透析
CVVH=持续静脉—静脉血液滤过
CVVHD=持续静脉—静脉血液透析滤过
IIUF=间断单纯超滤
SCUF=缓慢持续超滤
TPE=治疗性血浆置换
不同肾脏替代方法的溶质清除比较
方法条件尿素清除胰岛素清除
ml/分钟L/天ml/分钟L/天
CAVH后稀释，UFR8ml/分钟811.56.49.2
CAVH后稀释，UFR14ml/分钟14201116
CAVH前稀释，UFR8ml/分钟1623.51116
CAVHDQd1L/小时，UFR3ml/分钟19.7282.43.5
CVVHUFR17ml/分钟172413.619.6
CVVHDQd1L/小时，UFR12ml/分钟29429.613.8
后稀释
HD4小时1603862
1）抗凝
常规应用肝素抗凝，肝功能障碍，血小板减少，手术后，活动性出血者不用抗凝。
常规剂量是首剂0~2000U静脉注射，随后以300~400U/小时。
肝素应用后PTT时间不应长于50秒。
如滤器12小时内需要更换则应加大剂量。
2）置换液
林格氏液，乳酸林格氏液均可作为置换液，也可选择专用成品置换液或自行配制。
常用置换液配方
成分生理5%5%25%H2O5%碳酸B液总量
盐水GSCaCl2MgSO4氢钠5%碳酸氢钠5%CaCl2
PORT3000100020320025004273
配方3000250303750025004283
配方2500337502500304283
三种置换液与正常血浆分子浓度比较
成分糖NaCaMgClHCO3SO4总分子浓度
Port配方59.1142.81.590.76111.234.80.76351.0
配方113.8142.52.380.71112.534.70.71307.3
配方213.8142.52.380.71112.534.70.71307.3
血浆3.9~7.8135~1402.1~2.50.7~1.196~10522~27208~320
自行配制时氯化钾根据血钾水平决定，一般在0~15ml
不同容积10%KCL对应的mmol数
10%KCL（ml）mmol
22.86
45.37
68.05
810.37
1013.41
1216.09
1421.46
（4）营养支持
不要限制蛋白摄入
“肾脏”营养配方未必更合理。
血液系统
1,肝素抗凝
肝素抗凝方案
初始剂量80ug/kg推注，18ug/kg/小时
APTT<35秒（<1.2*对照）80ug/kg推注，4ug/kg/小时
APTT35~45秒（<1.2~1.5*对照）40ug/kg推注，2ug/kg/小时
APTT46~70秒（<1.2~2.3*对照）不变
APTT71~90秒（<2.3~3*对照）每小时降低2ug/kg
APTT>90秒（>3*对照）停止注射1小时，然后每小时减少3ug/kg
2,血制品
成分输血及血浆衍生物的适应症
名称成分适应症作用
全血RBC（Hct约等于40%）补充红细胞及血浆容量1u可增加Hb1g/dl
血浆，白细胞，血小板白细胞，血小板无功能或Hct3%
红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞1u可增加Hb1g/dl
或Hct3%
去白红细胞WBC<5*106补充红细胞避免发热，1u可增加Hb1g/dl
白细胞免疫以及或Hct3%
CMV感染
洗涤红细胞RBC（Hct约等于75%）补充红细胞1u可增加Hb0.8
WBC<5*106避免对血浆异体蛋白g/l或Hct2.5%
无血浆变态反应
血小板血小板>5.5*1010/u血小板减少引起的出血1u增加血小板
计数5000
新鲜冰冻血浆血浆，凝血因子凝血因子减少引起的出血10~20ml/kg（成人
（FFP）补体4~6u）增加凝血
因子20%
冷沉淀纤维蛋白原，因子纤维蛋白原，Ⅷ因子缺乏1u增加纤维蛋白原
Ⅷ，ⅩⅢ血友病5mg/dl
凝血因子的体外活性
因子凝血所需最低浓度外源性半衰期外源性活性4度保存稳定性
Ⅰ100~150mg/dl3~6天50%稳定
Ⅱ40u/dl（40%）2~5天40~80%稳定
Ⅴ10~25u/dl（15~25%）15~36小时80%不稳定
Ⅶ5~20u/dl（15~25%）2~7小时70~80%稳定
Ⅷ10~40u/dl（10~40%）8~12小时60~80%不稳定
Ⅸ10~40%18~24小时40~50%稳定
Ⅹ10~20%1.5~2天50%稳定
Ⅺ15~30%3~4天90~100%稳定
Ⅻ稳定
ⅩⅢ1~5%6~10天5~100%稳定
vWF25~50%3~5小时不稳定
*手术要求应达到上限
**第14天保留50%
***24小时保留25%
3，PT，APTT与凝血路径
4，输血反映
严重的输血反映必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路。
（1）溶血反映
急性，延迟性；
肾脏，循环支持是治疗关键。
（2）变态反映
荨麻疹，过敏反映；
大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。
（3）非溶血性发热
多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别；
事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。
5，输血指征
（1）红细胞
——以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：
Hb<9g/dl
——急性出血：
Hct<30%
——其他病人：
Hb<7.5g/dl.
（2）血小板
——慢性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<5000）+有活动性出血
——急性血小板减少（<10000）+需要手术
——急性血小板减少（5000~10000）+需要有创操作
——急性/慢性血小板减少（<10000）+化疗
（3）FFP
——PT及/或PTT≥对照1.5倍+出血
——治疗血小板减少性紫癜
——治疗AT3缺乏
——华法令作用的快速逆转
——C1酯酶抑制因子缺乏
（4）冷沉淀
——纤维蛋白原<100mg/dl+出血
——血友病，vonWillebrands病
院内感染预防
1．管理制度
所有工作人员均应穿上工作服、换鞋入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应换探视衣、鞋套入内。
所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，严格执行无菌操作。
每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。
病人出室后需彻底清洗消毒后方可给别人使用。
各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，必须规范消毒。
室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。
医护人员不得在室内用餐。
病房定期通风，加强床单位的终末消毒。
定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。
其他消毒隔离参照医院感染管理制度。
2．诊断
——本次住院>72小时；
——3个月内曾住院；
——近期抗生素使用史。
3．医源性肺炎的治疗
（1）概述
医源性肺炎的分类；院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、医务人员相关性肺炎；
所有怀疑有医源性肺部感染患者应立即予抗生素治疗，但在此之前必须先行下呼吸道取样培养；
（2）多重耐药的危险因素
发病前90天内曾接受抗生素治疗。
本次住院≥5天
免疫抑制疾病或治疗
所住病区有高频率耐药现象。
（3）经验性治疗
1）轻症：
起病≤5天，无多重耐药危险因素
轻症感染药物选择
可能致病菌药物选择
肺炎链球菌头孢三嗪
流感嗜血杆菌或
MSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星
革兰阴性肠杆菌或
克雷伯杆菌氨苄西林+舒巴坦
大肠杆菌
变形杆菌
沙雷氏菌
2）起病>5天，有多重耐药危险，病情危重
联合用药
可能致病菌联合用药
上表所列细菌以及多重耐药菌头孢吡肟，头孢他定
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯杆菌（ESBL）或
不动杆菌属伊米配能
或
哌拉西林+他唑巴坦
联合
环丙沙星，左旋氧氟沙星
或阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素
联合
MRSA万古霉素
军团菌阿奇霉素
或
环丙沙星，左旋氧氟沙星
常用抗生素剂量
名称剂量
抗假单胞菌类头葆菌素
头孢吡肟1~2gq8~12h
头孢他定2gq8h
碳青霉烯类
伊米培南500mgq6h或1gq8h
美洛培南1gq8h
ß-内酰胺/酶抑制剂
哌拉西林+舒巴坦4.5gq6h
氨基糖苷类
庆大霉素7mg/kg/d
妥布霉素7mg/kg/d
阿米卡星20mg/kg/d
抗假单胞菌喹诺酮类
左氧氟沙星750mg/d
环丙沙星400mgq8h
万古霉素15mg/kgq12h
4，1，11类切口手术预防用药
南京鼓楼医院1，11类切口手术预防用药
手术最可能的病原菌预防用药选择
心脏金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢呋新
胸外科（肺）金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢呋新，头孢曲松
肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
神经外科金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢曲松，哌拉西林
血管外科金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌
乳房金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌
头颈外科金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌
经口咽部黏膜切口的大手术
金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定+甲硝唑
口咽部厌氧菌
应用植入物或假体金黄色葡萄球菌头孢唑林/头孢拉定
凝固霉阴性葡萄球菌头孢呋新
5，抗感染药物分级使用
（1）非限制性使用——ICU住院，进修医师
青霉素类——青霉素G，氨苄西林，阿莫西林，苯唑西林，哌拉西林，苄星青霉素，青霉素V，巴氨西林
头孢菌素类——头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，头孢布烯
氨基糖苷类——庆大霉素，阿米卡星，链霉素
氯霉素类——氯霉素
大环内酯类——红霉素，罗红霉素，琥乙红霉素，乙酰螺旋霉素，阿其霉素
四环素类——强力霉素（多西环素），美满霉素，金霉素
呋喃类——呋喃妥因，莫匹罗星
喹诺酮类——诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，洛美沙星
（5）为保障评价对象建成或实施后能安全运行，应从评价对象的总图布置、功能分布、工艺流程、设施、设备、装置等方面提出安全技术对策措施；从评价对象的组织机构设置、人员管理、物料管理、应急救援管理等方面提出安全管理对策措施；从保证评价对象安全运行的需要提出其他安全对策措施。
对策措施的建议应有针对性、技术可行性和经济合理性，可分为应采纳和宜采纳两种类型。
磺胺类——SMZco,柳氮磺吡啶,磺胺醋酰钠
其他——甲硝唑，林可霉素，克林霉素，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，比嗪酰胺，对氨基水杨酸钠，利福喷丁，力克肺疾，磷霉素
抗真菌药——制霉菌素，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，联苯苄唑，克霉唑
抗病毒——利巴韦林，阿昔洛韦
第五章 环境影响评价与安全预评价中草药制剂——大蒜素，黄连素
抗寄生虫类——均为非限制药
[答疑编号502334050102]
（2）限制使用——ICU主治医师
青霉素类——氨苄西林/舒巴坦，羟氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸
头孢菌素类——头孢呋新，头孢克洛，头孢西丁，头孢匹胺，头孢布烯，头孢他美酯，头孢地嗪
其他ß-内酰胺类——氨曲南
（五）建设项目环境影响评价文件的审批氨基糖苷类——奈替米星，大观霉素，依替米星
安全预评价方法可分为定性评价方法和定量评价方法。
大环内酯类——克拉霉素，乙酰吉他霉素
喹诺酮类——左旋氧氟沙星，氟罗沙星，甲氧沙星，莫西沙星，司帕沙星
其他——替硝唑，奥硝唑
B.可能造成重大环境影响的建设项目，应当编制环境影响报告书抗真菌类——氟康唑，伊曲康唑，氟胞嘧啶
抗病毒——泛昔洛韦，更昔洛韦，万乃洛韦，喷昔洛韦，聚肌胞，干扰素，拉米夫定，金刚烷胺
2.环境保护行政法规
（3）特殊使用——ICU副主任医师以上
[答疑编号502334050102]青霉素类——哌拉西林/他唑巴坦
头孢菌素类——头孢噻肟、头孢吡肟，头孢他定，头孢哌酮，头孢唑肟、头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦，头孢唑兰
2）按发布权限分。
环境标准按发布权限可分为国家环境标准、地方环境标准和行业环境标准。
其他ß-内酰胺类——拉氧头孢，亚胺培南/西司他丁，美洛培南，帕尼培南/倍他米隆
糖肽类——万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁
（4）根据评价的目的、要求和评价对象的特点、工艺、功能或活动分布，选择科学、合理、适用的定性、定量评价方法对危险、有害因素导致事故发生的可能性及其严重程度进行评价。
抗真菌类——两性霉素B
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