临床各种疾病的知情同意书二十六.docx

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临床各种疾病的知情同意书二十六

临床各种疾病的知情同意书（二十六）

12、青光眼手术知情同意书

医科大学附属医院

青光眼手术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有青光眼（原发性闭角型或开角型、继发性、先天性），病情采用药物和激光治疗已不能控制，需要在麻醉下进行手术。

青光眼是一统称，实际上包含着原发性、继发性和先天性等具体类型、原因和表现各不相同的多种青光眼，属于致盲性眼病。

一般中老年人中所谓青光眼多为原发性青光眼，其临床特点如下：

双眼发病，终生进展，组织和功能损害不可逆转。

不同患者表现不一，但本质相似，共同特征和危害在于眼压升高和由此所致的视神经损害，其自然病程的最终结局是失明！

青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。

治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。

但目前各种治疗措施主要起到降低眼压的作用，已经发生的视神经损害无可挽回。

治疗手段上，一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。

手术方式虽有多种，但基本思路是：

眼压升高的原因在于眼球内房水循环的原通路发生障碍，手术在于打开一条新通路。

所以，手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。

手术预后与眼部或全身情况有关。

术后观察和评价的直接内容是眼压控制与否，与视力仅有间接关系。

手术新通路希望能够长期维持，但机体修复过程中组织增殖和瘢痕可阻塞新通路，导致手术失败。

瘢痕形成等个体差异与各人多种因素有关，全身方面例如具有瘢痕体质或倾向，眼部方面例如长期局部用药、慢性炎症、眼表组织肥厚和各种所谓“难治性青光眼”包括：

新生血管性青光眼、白内障术后人工晶体眼、玻璃体视网膜术后、外伤后、已有青光眼手术史和葡萄膜炎病史、相对年轻和具有先天性因素等其它疑难情况。

所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。

每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策：

以下是青光眼手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）

2、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险：

1）麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。

2）术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明；

3）青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；

4）术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制；

5）先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；

6）术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后至失明和眼球萎缩；

7）术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；

8）感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；

9）白内障的形成提前或形成加速；

10）滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗

11）抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；

12）睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。

每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；

13）术中可能根据情况改变术式；

14）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

13、视网膜脱离复位术知情同意书

医科大学附属医院

视网膜脱离复位术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有视网膜脱离，需要在麻醉下进行

手术。

视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。

通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。

当视网膜发生部分脱离时，病人将在脱离对侧的视野中看到阴影，并伴有不同程度的视力下降。

如果视网膜脱离累及黄斑区时，中心视力将严重下降。

如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。

视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。

视网膜一旦复位眼球不会继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。

周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。

老年人及高度近视病人，由于常合并黄斑区视网膜的退行性变，视力恢复差。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。

2）有些病例可能需要多次手术治疗。

3）手术最终达到的视力效果需要等候。

有些患者术后很快就能够达到理想的视力，有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。

术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。

手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。

有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者本身的疾病发展。

4）我可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。

这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。

5）我可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。

6）手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。

7）手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。

8）手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。

9）极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

14、眼外伤缝合术知情同意书

医科大学附属医院

眼外伤缝合术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有开放性眼外伤（眼球裂伤、穿通伤、破裂伤、爆炸伤）、眼睑裂伤、泪小管断裂，需要在麻醉下进行手术。

开放性眼外伤包括穿通伤、眼球裂伤、破裂伤、爆炸伤，手术是一种有效的方法，术后效果及视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关；如不积极治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。

当发生角膜/巩膜裂伤时需要立即进行Ⅰ期裂伤缝合完成眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除；对合并晶状体囊膜破裂皮质溢出者可Ⅰ期同时行白内障摘除术；对合并眼后段损伤者待伤后需要再次通过玻璃体手术行Ⅱ期修复；对合并眼内异物者酌情急诊手术或择期手术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后一段时间酌情行人工晶体植入术。

开放性眼外伤需局部或/和全身使用抗生素积极预防、治疗眼内炎，必要时行玻璃体手术。

对合并眼睑等皮肤裂伤者，需要缝合并给予破伤风抗毒素。

对泪小管断裂者早期应尽可能缝合。

具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策：

以下是眼外伤缝合术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）

2.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.3.我理解此手术可能发生的风险：

1）当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题；

2）泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。

3）外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、程度有关，绝大部分需要Ⅱ期手术，如外伤性白内障、玻璃体出血、球内异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。

有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者因此致盲。

4）因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；

5）外伤性眼内炎可细菌毒力强，药物控制不佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能；

6）因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；

7）因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；

8）术中可能根据病情变化改变术式；

9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如___________________________________________　　　　　　　

4.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

15、斜视矫正术知情同意书

医科大学附属医院

斜视矫正术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

我患有斜视，经过医生检查之后，确诊为斜视，需要进行斜视矫正手术（

）。

麻醉方式：

1.全身麻醉；2.局部麻醉加强化；3.表面麻醉。

斜视是指两只眼的视轴不能保持平行状态，一只眼注视前方目标，另一只眼的视轴偏向其他方向。

斜视的发病原因有两类：

第一是神经支配因素，即支配眼球运动的神经出现异常或双眼融合功能控制眼球正位的功能下降；第二是机械因素，即解剖因素，包括眼外肌异常。

在出生早期发生斜视，可能发生弱视、单眼抑制或异常视网膜对应。

成人之后发生斜视，可能出现复视和混淆视；双眼视觉遭到不同程度的破坏，甚至完全丧失。

斜视会对患者的外观带来不良影响。

斜视矫正术的目的是恢复双眼视轴平行，改善患者的外观，消除复视干扰，争取恢复双眼视觉，争取建立立体视觉。

斜视发病比较晚、病程比较短、眼外肌功能状态正常或比较好、双眼视觉功能破坏比较轻者，斜视矫正之后，手术治疗的效果比较好；斜视发病早，比如婴儿型内斜视，病程比较长，比如成年人斜视，即使斜视得到矫正，双眼视觉也很难恢复正常，手术效果比较差。

具体手术方式，根据患者斜视的类型不同，你的医生会精心安排，并且与你讨论具体内容。

手术潜在风险和对策：

以下是斜视手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有列出来，如果有特殊问题，请你与你的主管医生讨论。

斜视矫正手术可能发生的风险及医生的对策：

1）任何手术麻醉都存在风险，特别是全身麻醉具有一定的风险（详见麻醉知情同意书）。

2）所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状，有的出现严重过敏性休克，甚至危及生命。

3）儿童斜视手术是在全身麻醉的情况下进行的，术中无法观察眼位，患者对手术的反应，只能等到苏醒之后，才能了解到。

手术之后，尽管绝大部分患者的斜视能够得到矫正，但是，仍然有少部分患者的斜视无法得到矫正，出现过矫或是欠矫（约5％）。

4）成年人斜视矫正手术，即使在手术台上获得满意的效果，手术后，少数患者可能出现变化，出过矫或欠矫。

5）有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。

6）有些手术近期能够达到理想的效果，有些病例需要比较长的时间，术后6周，甚至6各月之后，才能观察到远期的手术效果。

术后眼位恢复和巩固的情况，取决于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。

有些类型的斜视，远期手术效果很难预料。

7）手术后复视--------多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症处理。

8）手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。

9）手术后双眼视觉恢复不满意。

10）冲动性眼球震颤患者手术后，代偿头位不能完全矫正。

11）特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。

12）术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。

13）手术后感染、结膜囊肿、缝线反应，按时复诊，及时抗感染治疗和对症处理。

14）极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。

15）术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。

16）极少数患者需要手术的眼外肌表多，可能出现眼前节缺血综合征。

17）患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解，根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

16、上睑下垂矫正手术知情同意书

医科大学附属医院

上睑下垂矫正手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在麻醉下进行

手术。

上睑下垂分为先天性、后天性；神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等，由于上眼睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。

儿童多为先天性上睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严重的弱视。

上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低弱视的危险性；改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。

手术年龄：

一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄前择期手术。

后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。

先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术后具备睑下垂的手术指征的患者才能行睑下垂手术，以改善外观。

在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。

预后与眼部或全身情况有关。

手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。

伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好。

先天性动眼神经麻痹的弱视较严重，视力预后较差。

术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策：

以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。

2）术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3）术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；

4）术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；

5）术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。

6）术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；

7）术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；

8）术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；

9）术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；

10）术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意；

11）术后需要按医生要求定期复查；

12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如：

__________________________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进