上海节育手术和终止妊娠技术服务规范.docx

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上海节育手术和终止妊娠技术服务规范

上海市节育手术和终止妊娠技术服务规范

（2004年7月版）

为加强对节育手术和终止妊娠技术服务的规范化管理,依据《母婴保健法》.《计划生育技术服务管理条例》、《上海市母婴保健条例》等法律、法规以及《常用计划生育技术常规》的有关规定,结合本市实际情况,制定本规范。

凡经批准开展节育手术和终止妊娠技术服务的单位,均应按照以下基本服务、分级服务和质控管理要求，提供各项服务。

一、基本服务内容

经批准开展节育手术和终止妊娠技术服务的单位,均应提供以下服务:

（一）开展生殖健康科普宣传、教育及咨询;

（二）提供避孕药具及进行相关指导、答询和随访；

（三）开展避孕、节育的医学检查；

（四）对手术并发症和药具不良反应进行诊断、治疗；

（五）根据批准的手术范围,施行避孕、节育手术;

（六）对已经施行避孕、节育手术者,提供相关的咨询及随;

（七）卫生行政部门规定的其他服务项目。

二、分级服务范围

（一）一级医疗机构,根据技术评审结果,可开展以下服务:

1.避孕、节育的技木指导、健康教育及咨询服务;

2.放、取宫内节育器;

3.妊娠10周以内负压吸引术;

4.对手术中发生的异常情况及并发症的应急处理；

5.术后随访及咨询、指导工作;

6.在上级医院指导下承担部分避孕、节育科研及临床试验任务。

（二）二级医疗、保健机构

除一级医疗机构的服务范围外,根据技术评审结果,还可开展以

下服务：

1.高危、疑难手术;

2.钳刮术、中期妊娠引产术;

3.皮下埋植剂放置、取出术；

4.男、女绝育术；

5.输卵管、输精管复通术;

6.药物（米非司酮配伍米索前列醇）终止妊娠;

7.手术并发症、药具不良反应的处理和抢教；

8.接受下级医疗、保健机构的转、会诊；

9.在上级医院指导下承担部分科研及临床试验任务;

10.承担对下级医疗、保健机构的技术指导以及专业人员的培训

任务。

（三）三级医疗、保健机构:

除二级医疗、保健机构的服务范围外,还应开展以下业务:

1.承担下级医疗、保健机构转入的高危手术、严重并发症的治

疗和危重病例的抢救;

2.各种避孕、节育方法的研究和临床应用,推广节育新技术；

3.承担对下级机构的技术指导和人员培训任务。

（四）各级医疗、保健机构,均不得施行妊娠在27周以上（胎儿双

顶径≥6.5cm）的终止妊娠手术。

（五）麻醉下手术必须在有麻醉抢教条件的二级及以上医疗、保

健机构进行。

三、质量控制与管理

（一）机构管理

经许可开展节育手术和终止妊娠技术服务的医疗、保健机构,必

须严格遵守国家有关法律、法规、规章的规定,按卫生行政部门有关文件要求,完善各项规章制度,加强质量控制和管理。

严格执行卫生部和国家计生委制定的《常用计划生育技术常规》和本规范的各项规定,在核准范围内开展各项技术服务,并接受市,区（县）妇幼保健机构的业务指导和质量管理。

（二）人员管理

取得《母婴保健技术考核合格证书》从事节育手术和终止妊娠技术服务的医务人员,应具有良好的服务态度、敬业精神和合格的业务水平,严格遵守各项技术常规,规范操作程序,保护服务对象隐私,按许可范围在本机构内开展服务。

应定期参加各类业务学习和技术培训,接受上级业务指导单位的技术考核,每三年进行一次验证。

（三）质量管理

开展节育手术和终止妊娠技术服务的医疗、保健机构,应建立以下各项管理制度:

1.常规规章制度:

包括人员行为准则、岗位职责、各种诊疗常规及急诊抢救制度等。

2.病史质量检查制度:

每月组织病史质量检查并作好记录。

3.特殊病例随访制度:

手术过程中发现特殊情况,应详细记录手术情况、病情变化、处理经过及结果,并落实专人追踪随访。

4.转（会）诊制度:

对疑难病例及时组织会诊或转诊,转出病人要跟踪随访结果,并记录。

5.疑难病例讨论和业务学习制度:

及时组织疑难病例讨论,每季度组织手术质量分析和计划生育新技术,新进展的学习,并记录在案。

6.宫内节育器随访制度:

对放置官内节育器的对象,放置机构应建立宫内节育器随访卡,落实人员进行定期随访。

随访要求为:

放置1年之内的,在放置后3、6、12个月各随访一次,以后每年随访一次,并记录；随访满二年后,应及时将卡转至受术者所居住的地段医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）继续随访,直至取出。

7.并发症及药具不良反应管理制度:

根据国家制定的相关管理制度执行。

8.手术并发症评审制度:

评审范围包括所有继续妊娠,脏器损伤、严重感染和出血病例（放取官内节育器出血≥100m1,早孕吸宫术出血≥300m1,钳刮术出血≥400m1，中孕引产出血≥500m1）。

死亡病例、重大抢救病例应于24小时内书面上报卫生行政部门,同时口头上报市计划生育技术指导所,并于一个月内进行评审,将评审结果书面上报市计划生育技术指导所。

9.病案管理:

病史节写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）的要求,完整、系统、准确地记录病人就诊情况,重点记录计划生育有关的月经史、生育史、避孕史等内容。

9.1门诊病历书写要求

初诊病历记录的主要内容有:

主诉:

扼要记录病人就诊的主要目的或主要症状及持续时间；

简要病史:

确切、简要记录现病史、月经史、过去史、婚育史、避孕史、过敏史、手术史等,并根据病情酌情记录其他内容;

体检:

包括妇科检查和辅助检查,其中妇科检查应记录外阴、阴道、官颈、宫体及附件的情况;辅助检查根据病情需要,进行如白带化验、B超、妊娠试验等,并分项列出;

初步诊断:

依次分别列出；

处理意见:

分别列出治疗方法及药物、复诊日期及随要求等;

处方记录:

应明确记录药名、剂量、用法及总量；

署名:

医师签署全名。

复诊病例记录要点:

重点记录上次门诊后的症状和病情变化、药物使用情况及不良反应、辅助检查情况；着重检查上次发现的阳性体征及新发现的体征;诊断和处理有改变者,应重新记录诊断和处理。

9.2住院病例书写按市卫生局下发的病史书写格式书写。

9.3按病案管理要求归档保存。

（四）技术管理

经许可的医疗、保健机构应严格按照《常用计划生育技术常规》开展以下各项技术服务。

1.门诊

1.1咨询指导:

应对就诊者提供计划生育、生殖保健咨询、指导。

1.1.1完整准确地介绍三种以上避孕方法的信息,包括避孕原理、

适应证和禁忌证、使用方法、可能发生的副反应等;帮助服务对象根据其自身情况和喜好,选择适宜的避孕方法;如对象需要接受节育手术,必须在术前给予充分的咨询指导,使对象在了解情况下进行知情选择,并填写知情同意书。

1.1.2避孕药具样品柜应备不少于三种免费的官内节育器和1-2种自费宫内节育器;应备不少于三种免费口服避孕药和1-2种自费口避孕药;应有避孕针,阴道药环及皮下埋植避孕剂、避孕套、避孕栓等孕药具。

1.1.3注重对重点人群（包括未婚性活跃人群、新婚夫妇、产后夫妇、人流后妇女以及希望更换避孕措施者）的咨询指导,尤其应对性传播性疾病高危人群提供双重保护指导。

1.1.4注重推广综合性避孕措施,提高避孕措施的使用率,续用率和有效率。

1.1.5咨询区域内设有宣传版面和书面宣传材料（健康教育处方）等,宣传内容包括各种避孕节育方法特点和注意事项,人工流产危害性和防治性传播性疾病感染等,并经常更新。

1.1.6做好服务对象在避孕、节育措施使用过程中发生的副反应处理,必要时及时转诊。

1.2门诊手术室:

1.2.1手术室人员必须严格执行消毒、灭菌常规,手术期间禁止非手术人员进入手术室;手术室内不应放置与手术无关物品。

1.2.2各种手术包、器械及敷料应按求配备,达到高压灭菌要求。

1.2.3妊娠组织物、污物等各种医疗废物按《医疗废物管理条例》

规定处理。

1.2.4手术者负责手术记录的准确、完整。

2.药物（米非司酮配伍米索前列醇）终止妊娠

2.1药物终止早期（停经49天以内）妊娠应在门诊进行;药物终止10-16周妊娠应住院进行。

2.2门诊药流观察室:

应落实专人按常规进行药流观察、记录,并按要求随访

3.中期妊娠引产:

3.1中期妊娠引产应在符合条件的机构内按常规要求开展。

3.2计划生育病房应实行三级查房制度,病房（床）的医师必须相对固定,并由主治医师及以上人员负责技术质量。

3.3中期妊娠引产病人临产后应进入待产室,落实专人观察并记录。

3.4中期妊娠引产后的胎儿尸体应由病人或病人家属委托医院统一火化。

四、高危手术管理

（-）高危手术范围

1.放、取官内节育器高危手术范围

1.1哺乳期内放置官内节育器;

1.2剖官产后半年内放置宫内节育器;

1.3一年内有子宫穿孔史或阴道穹窿、官颈管裂伤史,并有病史依据者;

1.4骨盆和脊柱、四肢畸形难以采取膀胱截石位手术者;

1.5绝经2年以上取官内节育者;

1.6节育器嵌顿、断裂等造成取器困难者;

1.7术前经副主任级及以上医师检查和诊断,估计手术中可能发生困难,并有病史依据者;

1.8外院取器手术失败转入院者;

1.9有严重内、外科疾病合并症者（有病史依据）

1.10放置术前连续服用避孕药三年以上者。

2.人工流产高危手术范围

2.1年龄≤20岁或≥50岁者;

2.2带器妊娠者;

2.3流产次数大于3次者;

2.4一年内已有两次以上人流手术史（第一次手术日期距第三次即该次手术日期≤一年）或三个月内曾有人流手术史（前次手术日期距该次妊娠的末次月经≤三个月）者;

2.5剖官产后半年内人流者（以受孕周期的末次月经日期计算）或切口部位妊娠者（有病史依据）；

2.6有妊娠合并子宫肌瘤及子宫肌瘤剔除术史,影响操作,增加手术难度,并有客观诊断依据者（经两人以上检查或超声检查证实）；

2.7生殖道畸形或合并盆腔肿瘤、子宫极度倾曲者;

2.8有子宫穿孔史或阴道穹隆、宫颈管裂伤史者（有病史依据）；2.9骨盆和脊柱、四肢畸形难以采取膀胱截石位手术者;

2.10有严重内、外科疾病合并症,如心脏代偿功能三、四级,肝、

肾功能不全,出血性疾病等,有病史依据者；

2.11哺乳期内;

2.12术前经副主任级及以上医师检查和诊断,估计手术中可能发生困难,并有病史依据者;

2.13外院手术失败转入院者。

（二）高危手术管理

1.高危手术病例应在门诊病史上作标记,并注明高危因素。

2.术前应向病人及家属说明手术难度及可能产生的并发症,并做好知情签字。

3.充分估计手术难度,安排手术时间,必要时先行术前讨论,采取预防措施,或在B超监护下手术,并安排有经验的医师承担手术。

4.术后严密观察2小时以上,经检查无异常后,病人方可离院。

5.疑难、高危手术须住院手术。

五.药具管理及新技术管理

（一）药具管理:

各类避孕节育药具,包括宫内节育器、皮下埋植避孕剂、终止妊娠药品等,应按计划生育药具管理要求统一采购。

应加强药具保管、使用管理,并不得擅自提供给未经许可的医疗机构及个体行医者使用。

（二）新技术管理:

开展节育手术和终止妊娠技术服务的医疗、保健机构,如开展避孕节育新技术,应按《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》要求,经有关程序评审同意后,方可应用于临床;如开展或接受涉及服务对象有关情况的调查（科研）的,应提供调查（科研）项目文本,报业务主管部门同意后,方可进行,并严格按项目规定范围执行;调查（科研）的相关数据、信息,应报经业务主管部门同意后方可公布。

六.信息管理及相关报告制度

1.开展节育手术和终止妊娠技术服务的医疗、保健机构,均应加强计划生育的信息管理,各种原始登记本、册齐全,记录完整准确（包括各类计划生育手术登记本、计划生育手术质量反馈卡,计划生育手术并发症随访登记本、特殊病例随访登记本等）。

2.各医疗、保健机构,应当指定专人对节育手术和终止妊娠技术服务进行记录,按报表统一指标解释进行资料统计、汇总,并经整理、分析后,制作《上海市计划生育手术质量情况季（年）报表》,按时逐级上报。

各种报表数据应完整、正确。

3.医疗、保健机构发生的节育手术并发症,应由手术单位上报所在区（县）妇幼保健所,由区（县）妇幼保健所上报市计划生育指导所,不可瞒报。

其中续妊娠、脏器损伤、出血、严重感染等并发症,应填写手术并发症个案,经医院内评审后上报所在地区（县）妇保健所,区（县）妇幼保健所组织专家组讨论评审后,将评审结果与报表同时上报市计划生育技术指导所。

4.医疗、保健机构遇到非本单位发生的节育手术并发症,应详细询问原手术单位手术情况,填写《计划生育手术质量反馈卡》,上报所在地区（县）妇幼保健所,区（县）妇保健所收到后应及时将反馈卡转到原手术单位所在地的区（县）妇幼保健所。

5.各手术质量管理部门应落实专人负责并发症的管理,并做好资料保存工作,建档备查。

6.节育手术和终止妊娠技术服务的各类信息资料,未经上级业务主管部门同意,不应擅自对外提供。

上海市计划生育技术指导所

二00四年七月