监表153.docx

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监表153

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表1施工放样报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，业已完成

施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件

测量及放样资料目录（资料附后）：

监理员意见：

结论：

专业监理工程师：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表2分项工程开工申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

开工项目：

桩号：

申请开工日期：

计划完工日期：

此项工程施工负责人：

质量负责人：

安全负责人：

致监理工程师：

上述分项工程已具备条件，申请开工。

承包人：

日期：

附

件

1、工程概况：

工程部位、工程特点、工程数量等；2、施工方案；3、人工、材料、机械设备到位情况；4、质量、安全、环保保证措施及责任人；5、测量资料；6、技术交底资料；7、施工图审查资料；8、试验报告。

意见：

专业监理工程师：

日期：

结论：

监理工程师组长：

日期：

说明：

1、承包人一栏由小标段项目经理或总工签署。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表4监理日报

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称：

气温：

最高：

最低：

工程地点：

气象：

降雨量：

完成工程数量：

工地分段

工地分段

人

员

工种

桩号

数量

桩号

数量

总数

总计

设备名称

型号

在场数量

工作数量

停置数量

设备停置原因

备注

检查和试验：

材料进场和储存：

监理评述：

监理工程师组长：

日期：

说明：

本表总监或驻地监理工程师决定使用时期、使用部位及报送范围。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表5检验申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

监理员检查意见：

监理员：

日期：

时间：

本项目可以继续进行:

下一道____________________工序

质量证明附件：

现场专业监理工程师意见：

签字：

日期：

承包人收到日期、签字：

说明：

承包人一栏由小标段项目经理或总工签署。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表6监理工作指令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程项目

结构名称

现场位置

上述工程实施存在如下问题：

对上述工程采取以下处理措施：

附

件

承包人签字：

日期：

时间：

总监理工程师：

日期：

时间：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表7工程变更令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

变

变更依据

此处填写原因及发出本变更令的依据，如XX会议纪要、XX设计通知、XX变更方案确认单、XX变更方案申请审批表等等

条款依据

致：

承包人：

你合同段工程变更并按以下变更方案实施：

（变更方案描述）

项目编号

项目内容

单位

单价

估计工程量量

备注

原设计

变更后

变更增减

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表8工程索赔意向申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

因原因，根据合同规定，申请索赔金额和工期。

索赔类型：

索赔项目：

索赔申请所依据的合同条款：

附件：

索赔的证据和资料

承包人递交日期：

签字：

现场专业监理工程师意见：

签字：

日期：

监理工程师组长意见：

签字：

日期：

总监理工程师意见：

签字：

日期：

业主意见：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表9索赔时间/金额审批表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

索赔项目：

上报日期：

收受日期：

申报延期天数：

申请索赔金额：

批准延期天数：

批准索赔金额：

索赔金额和延期累计：

截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计

金额/天数

金额/天数

金额/天数

+=

监理工程师组长：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期：

业主：

签字：

日期：

附件：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表10工地会议纪要

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

时间：

地点：

主持人：

参加者

监理人员

承包人

其它人员

记录整理人：

本次纪要共页

抄送：

总监理工程师：

日期：

承包人：

日期：

说明：

会议纪要正文附后。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表11中间交工证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

下列工程已完，申请交验，以便进行下一步____________工序

工程内容：

附件：

桩号

日期

承包人签字

监理工程师收件日期：

签字：

结论：

监理工程师组长：

日期：

承包人收件日期：

签字：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表12专项安全方案报审表

承包单位：

合同号：

监理单位：

福建路信交通建设监理有限公司

编　号：

致：

监理工程师

现报上，请予以审查和批准。

承包人：

日期：

年月日

审查意见：

专业监理工程师:

日期：

年月日

审查意见：

总监理工程师：

日期：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表13工程暂时停工指令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年月日时

停工后应做如下处理：

总监理工程师：

签字：

日期：

承包人：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表14复工指令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期：

年月日时

复工后应做如下处理：

总监理工程师：

签字：

日期：

承包人：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表15工程质量事故处理报告单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称：

事故时间：

工程桩号：

事故内容、原因、性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人：

日期：

监理工程师组长：

日期：

总监理工程师：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表16工程交工证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程（遗留未完工程）：

检查人（单位）：

合同交接日期

年月日

实际交接日期

年月日

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书所列遗留未完工程。

承包人：

日期：

总监理工程师：

签字日期：

设计代表：

签字日期：

业主：

签字日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表17工程缺陷责任期终止证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

检查人（单位）：

合同缺陷责任

证明签发日期

年月日

实际缺陷责任

证明签发日期

年月日

承包人：

年月日

总监理工程师：

年月日

业主：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表18承包人主要人员上岗申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，本项目部下列人员已到岗，请予审查批准上岗。

承包人：

日期：

姓名

本工程拟担任职务

职称

毕业学校、专业、时间

专业工作年限

附件

人员相关证件复印件

1、人员简历表

2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）

监理工程师组长意见：

监理工程师组长：

日期：

总监意见：

总监理工程师：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表19开工动员预付款申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，我部已提交了履约担保和签订了合同协议书并提交了开工预付款担保，现申请支付开工动员预付款%计人民币请予以审批。

承包人：

日期：

附件

1、履约担保

2、合同协议书

3、开工预付款担保

4、进场主要设备/构配件报验单

合同（计量）监理工程师意见：

合同（计量）监理工程师：

年月日

总监意见：

总监理工程师：

年月日

业主：

业主：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表20总体施工进度计划申报批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，现提交该本项目工程总体进度计划，请予审批。

承包人：

日期：

附件

1、总体施工进度计划

总监意见：

总监理工程师：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表21总体施工组织设计申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，现提交该本项目工程总体施工组织设计，请予审批。

承包人：

日期：

附件

1、总体施工组织设计

总监意见：

总监理工程师：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表22合同段总体工程开工申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

合同段全称

湄渝高速公路莆田段（萩芦至五星）高速公路XX合同段

工程地点

主要工程数量

路基土石方m3；桥梁米/座；隧道米/座

致总监理工程师：

由法人单位名称承担的合同段工程已经完成以下开工前准备工作事项：

1、

2、

3、

根据合同和监理工作程序要求，现申请本合同段总体工程开工，请予审核批准！

承包人：

日期：

附件

开工前准备工作材料

1、总体施工组织设计审批文件；

2、临时工程及临时设施建设情况；

3、生产要素进场（到位）一览表；

4、试验准备工作情况；

5、测量资料

抄送：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表23进场设备/构配件报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在__________工程中使用。

承包人：

年月日

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

以上设备，经查验：

1、性能、数量满足施工需要，准予使用的设备为：

2、性能不符合施工需要，由承包人更换后再报设备为：

3、数量或能力不足，需承包人补充的设备为：

总监理工程师：

年月日

说明：

承包人一栏由项目经理或总工签署。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表24标准试验结果批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

试验项目：

施工桩号或部位：

试验结果：

附件：

试验报告及相关附件资料

承包人：

日期：

监理意见：

专业监理工程师：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表25工艺试验结果批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

试验项目：

施工桩号或部位：

试验结果：

附件：

试验报告及相关附件资料

承包人：

日期：

监理意见：

试验专业监理工程师：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表26建筑材料进场报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（试验监理工程师）：

下列建筑材料已进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予使用。

承包人：

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料批号

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

进场日期

承

包

人

的

试

验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

附

件

1、材料出厂质量保证书；

2、成品原材料质量检验报告（如有）；

3、材料自检报告。

监理意见：

试验监理工程师：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表27分部工程开工申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

开工项目：

桩号：

申请开工日期：

计划完工日期：

此项工程施工负责人：

质量负责人：

安全负责人：

致监理工程师：

上述分部工程已具备条件，申请开工。

承包人：

日期：

附

件

1、工程概况：

工程部位、工程特点、工程数量等；

2、施工组织设计；

3、人工、材料、机械设备到位情况；

4、质量、安全、环保保证措施及责任人；

5、试验情况（附试验报告）。

意见：

专业监理工程师：

日期：

意见：

监理工程师组长：

日期

结论：

总监理工程师：

日期：

说明：

1、承包人一栏由项目经理或总工签署。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表28混凝土开盘申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编　号：

工程名称

施工日期

桩号及部位

设计强度

设计混凝土用量（m3）

设计塌落度（㎜）

抗渗等级

配合比报告单编号

混凝土设计配合比（每方用量，kg/m3）

混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）

水

水泥

砂

碎石1

碎石2

外加剂

外掺料

水

水泥

砂

碎石1

碎石2

外加剂

外掺料

水泥品牌、种类

强度等级

批号

外加剂品牌

型号

厂家及生产批号

外掺料品牌

型号

厂家及生产批号

水泥检验单号

砂检验单号

碎石检验单号

外加剂检验单号

外掺料检验单号

搅拌设备类别

混凝土运输方式

钢筋安装情况

模板安装情况

承包人试验员：

质检工程师：

日期：

日期：

监理意见：

专业监理工程师：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表29承包人旬、月度工作计划、申报批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段）工作计划，请予审批。

承包人：

日期：

附件

旬或月度工作计划

监理工程师意见：

总监理工程师：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表30承包人季、半年度、年度工作计划

申报批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段）工作计划，请予审批。

承包人：

日期：

附件

季或半年度或年度工作计划

监理工程师意见：

总监理工程师：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表31承包人主要施工人员更换申请批复单

承包单位：

合同号：

编号：

致：

业主

（更换原因）

更换人员

拟代替人员

姓名

岗位

职称

姓名

岗位

职称

承包人：

年月日

总监理工程师：

年月日

业主：

年月日

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表32主要设备退场申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

下列设备已按合同规定完成计划施工任务，现申请退场，请予批准。

承包人：

年月日

设备名称

规格型号

数量

拟退场日期

现停放何处

备注

以上设备，经查验：

1、允许退场的设备有：

2、不允许退场的设备有：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

签字：

年月日

说明：

承包人一栏由项目经理或总工签署。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表33工程数量现场确认单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程桩号及部位

是否变更

原设计、现场确认工程数量、简图、详细计算式（情况描述）：

原设计：

实际施工：

参加人员签字

承包人：

监理工程师：

设计代表：

业主代表：

说明：

本表用于标段现场计量。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表34工程延期申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

因原因，根据合同规定，申请延长工期天。

延期的项目及编号：

延期发生、发展的原因：

申请延期所依据的合同条款：

附件：

1、延期测算方法及测算细节；

2、相关的证明、文件、资料、图纸。

承包人：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期：

业主意见：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表35承包人申报单（通用）

承包单位：

合同号：

致：

经办人：

签发人：

年月日

附件：

抄送：

监理单位：

编号：

说明：

本申报单（通用）用于没有专用表格，而又必须书面呈报监理工程师或业主同意或审批

的表示（由承包人项目经理或总工程师签发）。

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表36索赔申报单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

索赔项目：

申请依据：

证明文件目录（文件附后）：

承包人递交日期：

签字：

监理工程师组长意见：

签字：

日期：

总监理工程师意见：

签字：

日期：

业主意见：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表37工程交工验收申报单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

申报交工的工程内容：

附件目录（文件附后）：

承包人：

签字：

日期：

承包人递送日期

年月日

监理接收日期

年月日

监理工程师组长意见：

签字日期：

总监理工程师意见：

签字日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表38工程复工申请

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

指令停工范围：

现前已处理内容：

申请复工范围：

申请复工日期：

年月日时

承包人：

签字：

日期：

监理工程师组长：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表39保留金支付申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

根据合同条款，本工程缺陷责任期满并取得缺陷责任终止证书，现申请支付本工程保留金的％计人民币。

附件：

缺陷责任终止证书及合同协议书

承包人：

签字：

日期：

合同计量监理工程师意见：

签字：

日期：

总监理工程师意见：

签字：

日期：

湄洲湾至重庆高速公路莆田段（萩芦至五星）

监表40最终支付申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

监理工程师

本工程现已办完竣工决算