保险核保理赔.docx

保险核保理赔.docx

《保险核保理赔.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保险核保理赔.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

保险核保理赔

风险、风险管理与保险

一、风险、风险管理与保险的定义及其关系

1、定义

风险：

保险领域中的风险是指损失的不确定性。

包含以下几层含义：

1、风险是损失的可能性；

2、不确定的损失才是风险；

3、风险既是客观现实，又是一种主观感受。

风险管理：

风险管理是指各经济单位通过对风险的识别、衡量和分析，并在此基础之上优化各种风险管理工具综合处置风险，以最小成本实现最大安全保障的科学管理方法。

包括以下四层含义：

1、风险管理的主体包括社会成员中的每个个人、家庭、经济单位及政府；

2、风险管理的任务和程序是：

风险识别、风险衡量、选择各种有效工具控制风险或做好损失补偿安排；最后，总结和评价风险管理效果，改进以后的工作；

3、风险管路的目标是以最小的成本副词，获得最大限度的安全保障或使风险损失降到最低水平；

4、在风险管路过程中，风险识别和风险衡量是基础，风险管理的工具的选择及实施是关键。

保险

保险仅（指商业保险）是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

广义的保险：

是集合具有同类风险的众多单位和个人，以合理计算分担金的形式，向少数因该风险事故（事件）发生而遭致经济损失的成员提供保险经济保障（或赔偿或给付）的一种行为。

狭义的保险：

从经济角度：

分摊意外事故损失的一种财务安排

从法律角度：

一种合同行为

从社会角度：

社会生产和生活的“稳定器”

从风险管理角度：

风险转移的一种方法

《保险法》对保险的定义：

保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

我们对保险的定义：

保险是以合同的方式确立保险人与投保人之间的关系；并且按照保险合同的规定，保险人向投保人收取保险费，建立保险基金；当保险合同约定的保险事故（事件）发生或约定的期限届满时，保险人对被保险人（或受益人）履行赔偿或给付保险金的义务。

2、关系

保险与风险管理

（一）风险是保险和风险管理的共同对象

（二）保险是风险管理的基础，风险管理又是保险经济效益的源泉：

1、风险管理源于保险管理

2、保险为风险管理提供了丰富的经验和科学资料

3、风险管理是保险经济效益的源泉

（三）保险是风险管理的一支主力军

（风险是保险产生和存在的前提；风险的发展是保险发展的客观依据；保险是风险处理的传统有效的措施；保险经营受益要受风险管理技术的制约）

二、保险与行为的区别

1、保险与赌博

相似之处：

都基于偶然事件的发生

区别：

对付的风险不同

运用的手段不同

最终目的不同

导致的结果不同

2、保险与互助保险

相似之处：

均以一定范围的群体为条件

均有“一人为众，众为一人”的互助性质

区别：

互助的范围不同

直接目的不同

经营活动的性质不同

3、保险与社会救济

相似之处：

借助他人安定自身经济生活的方法

区别：

提供保障的主体不同

提供保障的资金来源不同

提供保障的可靠性不同

提供的保障水平不同

4、保险与储蓄

相似之处：

都是以现在的剩余作未来所需的准备

区别：

对象不同

技术要求不同

受益期限不同

行为性质不同

主要目的不同

三、风险评估的步骤

一般风险评价的步骤：

划分作业活动辨识危害确定风险风险分级

企业财产保险风险评估步骤：

A．审查投保单；

B．明确主要风险；

C．明确风险的点位；

D．找出风险源；

E．了解企业的风险管理水平；

F．风险事故发生的可能性；

G．

分析一次事故可能造成的损失（事故后果模拟分析）

评价

优良一般较差差

（降低条件承保）（一般性承保）（提高条件承保）（拒保）

四、如何正确厘定费率和免赔额

保险费率的厘定

费率厘定的原则：

适度、合理与公平

适度---以抵补一切可能发生的损失以及有关的营业费用

合理---过多或超额利润

公平---被保险人的风险状况应与其承担的费率尽量一致

以完备的统计资料为基础，运用科学的计算方法

（费率和免赔额的厘定要与保险标的的风险状况相对应。

保险标的的风险状况评级为优、良的，费率可在市场平均年水平上适度下调；风险状况评级为一般的，费率可适用市场平均费率；风险状况较差或差的，费率应在市场平均费率基础上适度上调。

免赔额的设置考虑3个因素：

必然发生的损失金额；被保险人风险管理意识和水平；被保险人选择自担的风险。

免赔的变动应与费率的变动相联系。

免赔额提高，费率降低；免赔额减少，费率提高。

两者互相变动的幅度取决于标的损失在金额上的分布概率。

五、家财险的形式、基本责任、除外责任、特约责任

形式：

普通家庭财产保险（普通险）

定期还本家庭财产保险（定期还本险）

基本责任：

1、火灾、爆炸；

2、雷击、龙卷风、洪水、雹灾、雪灾、地面突然坍塌、崖崩、冰凌、泥石流；

3、飞行物体及其他空中运行物坠落，以及外来建筑物或其他固定物体的坍塌；

4、季节性、区域性暴雨积水倒灌；

5、管道爆裂；

6、在发生上述保险灾害事故时，为了防止灾害蔓延，或因施救、保护所采取的必要措施而造成保险标的的损失和支付的合理费用。

除外责任：

1、战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、暴动；

2、核反应、核辐射和放射性污染；

3、电机、电器（包括电器性质的文化娱乐用品）、电气设备因使用过度、超电压、碰线、弧花、走电、自身发热等原因造成的本身损毁；

4、保险人及其家庭成员、服务员、寄居人员的故意行为、或勾结纵容他人盗窃或被外来人员顺手偷摸、窗外钩物所致的损失；

5、地震所造成的一切损失；

6、其他不属于保险责任范围内的损失和费用

特约责任：

（盗窃险）存放在保险地点室内，保险单上载明的财产，因遭受外来人员的撬门、砸窗、掘墙，有明显被盗窃痕迹的损失，保险人负赔偿责任。

六、家财险的风险评估的特点、任务和核心内容

特点：

系统简单

内容较少

任务：

确定风险种类、内容；

确定风险发生的可能性及可能的后果；

危险分级

核心内容：

火灾危险发生等级

自然灾害事故的可能性及后果

安保情况（附加盗窃险）

七、企财险的分类

按是否可保的标准可以分为三类：

可保财产

特约可保财产（特保财产）

不保财产

八、企财险的基本责任、除外责任、特约责任

基本责任：

（1）自然灾害或意外事故：

火灾、

爆炸（物理性爆炸、化学性爆炸）

雷击（直接雷击、感应雷击）

空中运行物体坠落

（2）被保险人的供电、供水、供气设备因保险事故遭受损失，以及引起停电、停水、停气造成保险标的的直接损失；

（3）必要合理的施救保护费用

除外责任：

战争、军事行动或暴乱

核辐射或污染

被保险人的故意行为

各种间接损失

被保财产本身缺陷、保管不善导致的损失，等等

特约责任：

{a盗窃、露堆财产损失锅炉压容器损失、b管道破裂}

特约责任又称附加责任，是指责任免除中不保的责任或另经双方协商同意后特别注明有保险人负责保险的风险；

特约责任一般采用附贴特约条款承保，有的特约责任也以附加险形式承保；

主要有矿下财产保险，露堆财产保险，特约盗窃保险，堤坝、水闸、涵洞特约保险等。

九、企财险涉及单据

1报案详细内容2《现场查勘记录》3财产损失清单

4保单抄件5理赔说明

6《赔款计算书》7结案报告

8赔案审9赔款收据10批单

十、企财险准备工作

十一、保险公估的定义、主要的业务内容等基础知识

定义：

保险公估是受保险合同当事人单方或双方以及其他委托方的委托，向其收取合理的费用，办理保险标的的查勘、鉴定、检验、估价与理赔德尔理算，洽商并出具公估报告的行为。

保险公估的业务分类：

目前保险公估行业已经开展的业务主要集中在出险后

业务经营范围：

标的承保前（检验、估价、风险评估）

标的出险后（查勘、检验、估损、理算）

其他业务（案件调查、报价、……）

十二、什么是理赔公估？

什么是承保公估？

理赔公估的内容

1．现场查勘，通过查明保险事故发生的原因，判断是否有除外责任因素的介入，是否有第三者责任发生；清点现场未受损的财产，查清保险标的与受损财产之间的关系；进行损失定量；

2．损失理算，确定保险财产的损失程度，确定是否全损或可以修复，修复费用是否超过财产的实际价值；

3.完成初步调查后，向保险公司出具报告，在结案之前，经常与保险公司联系，与被保险人进行协调，结案时，递交最后报告，列明保险事故发生的时间及情况、损失原因、损失清单、理算定损、赔偿建议、代位追偿等。

承保公估的内容

1、对保险标的物现时价值的评估，即对投保标的物进行查勘、检验、鉴定，经过科学分析、研究、计算，对其现时价值作出估计，以便确定合理的保险价值和保险金额。

2、对承保风险的评估，即对保险标的物客观存在的风险在投保前进行查勘、鉴定、分析、预测和判断，以对承保标的物性质、条件及风险程度、责任范围等作出科学判断。

十三、非车险的理赔流程

接受报案事故调查与定责立案定损与理算核赔赔款支付结案立卷

十四、火灾事故调查四种勘察类型及其目的、内容

类型：

环境勘察目的：

在火灾现场的外围或周围对现场的巡视和观察，以便对整个火灾现场获得一个总的概念。

内容：

1、明确火场的方位与周围建筑物的关系；

2、确定有无外部火源进入火场内部；

3、确定起火范围；

4、确定下一步的勘察范围

初步勘察定义：

初步勘察是指在不触动现场物体和不变动现场物体原来位置的情况下所进行的一种勘察，通常又叫静态勘察

内容：

1、核定环境勘察的结论；

2、验证询问中获得的有关起火部位、起火点和起火物等的线索和证据；

3、查清火势总统蔓延路线；

4、确定火场中心和起火部位

细项勘察定义：

又称动态勘察，是指初步勘察过程中发现的痕迹、物证，在不破坏的原则下，可以逐个仔细翻转移动地进行勘验和收集

内容：

1、进一步何时初步勘察的结果；

2、解决初步勘察的疑点；

3、验证询问中有关起火点、起火物、火源的线索；

4、找出起火点；

5、确定专项勘察的对象

专项勘察定义：

对火场上寻找到得发火物、发热体、引火物、最初着火物的残体进行检验和鉴定，根据其性能、用途、使用状态、残留证，为分析发火、发热原因和起火的原因提供证据

目的：

专项勘察的目的是鉴定痕迹物证，为确定起火原因做好准备

十五、火灾事故现场询问的主要对象

火灾事故现场询问是火灾调查人员深入发生火灾的单位、期货场所以及有关的部门，向发现火灾的人、报警人、当事人等有关人员了解发生火灾情况的行为。

火灾现场询问的主要作用有：

提供线索，明确调查方向；

有助于发现、判断痕迹物证；

有助于验证现场情况；

有利于分析判断案情。

十六、非车险理赔应收集的证明材料

现场勘察人员在现场查看过程中，应根据案情，有意识地收集支持案件的相关证据材料：

Ø出险原因的证据材料；（通过权威部门取证如：

火灾可由消防部门认定；气象灾害可由气象部门认定等（如果消防部门认为“火灾原因不明”或“不排除人为纵火”的，赔偿时要与被保险人签订协议，保留我司追偿权利；当地有影响力的新闻报道材料亦可接受））

Ø损失情况的证据材料；（）

Ø被保险人财产状况的证据材料；

Ø第三方责任的证据材料。

特别提醒：

所有材料要当事人（或相关部门）签章确认。

十七、保险欺诈表现形式及预防对策

表现形式：

1、投保时诈骗：

a倒签单b高额\虚拟标的投保c重复保险

2、出险报案欺诈：

a张冠李戴b制造事故\人为扩大c虚报原因，扩大责任。

3、索赔时欺诈：

a夸大损失b伪造证据c勾结保险人员工\保险同行\媒体

预防对策：

1、谨慎承保：

a严格填写投保单，风险问询表格（签章）

（在投保单上注明特别约定，厘清责任）

b落实投保具体时间（年、月、日、时、分）

c验标承保（尤其是流动资产）

2、据实理赔（民事责任）：

a情节轻微的，核实损失赔付

b追回赔款

c拒赔，解除合同，不退保险费

d要求被保险人支付理赔调查费用

4、追究刑责：

a（聘请专业调查机构）

B保险欺诈罪

C虚假理赔罪（《刑法》183条）

D（案件曝光）

十八、车险的查勘理赔的主要流程

流程：

1、查勘的准备2、事故现场照片的拍摄3、现场测量4、草图绘制5、采集物证，缮制查勘

十九、车险现场查勘的主要任务和内容

1、查明保险车辆发生事故的时间、地点是否在保单有效期内和保单订明的有效区域内。

2、查明保险事故的真实性，排除保险欺诈的可能性。

3、查明被保险人或其授权人在保险事故中的责任，避免揽责或误判责任。

4、查明造成事故的原因是否属于保险责任范围内的风险。

5、查明保险标的损失的原因是否属于本次事故所致。

6、查明受损标的的名称、数量和施救处理过程，以核实保险标的的损害程度和范围以及支出的施救费用等。

7、查明投保人、被保险人、受益人对事故中受损的标的是否具有可保利益。

8、查明被保险人在投保时是否如实申报了标的的状况、使用性质及价值。

9、查明被保险人是否妥善保管了标的物，是否增加了标的物的风险。

10、查明被保险人标的物在事故中的损失是否是第三人所致，保险人应否行使代位追偿权。

11、妥善处理受损的保险标的，尽量减少保险财产的损失。

12、对保险事故中受损标的的维修复原过程进行监管，对维修好的标的进行回勘检验，确保被保险人的权益。

13、取得政府相关主管部门（如公安、交警、消防等）出具的事故证明材料作为保险事故的举证材料。

14、对事故现场客观记录，现场勘查后，要根据勘查情况判定事故的真实性、判定被保险人在事故中的责任、判定保险公司与被保险人的合同责任、判定事故造成的损害程度、判定损害造成的经济损失的数额等，并制作勘查报告，作为案件的证据或理赔的依据

二十、车险的拍照内容及要求

1、事故车司机信息拍摄

要求：

车损相片必须包含驾驶证，行驶证，部分特种车及营运客车需要上岗资格证。

证件拍摄要求把正反面都拍出来以保证年审日期有效。

2、事故现场环境拍摄

要求：

现场相片要求能反映出现场车辆的位置和周围环境，车辆的碰撞位置，包含有全车外观的相片最少有一张能看清楚车牌号码。

在有条件的前提下，尽量在车的前后左右各拍至少一张的照片。

如果是撞比较大的物体（如电线杆，树等）要拍到被撞击物的外观，而不能只拍被撞部位的局部。

3、事故车整车拍照

要求：

45度角拍摄；能反映车型全貌；清晰显示车牌号码；可以看到损失部位。

4、核实事故车信息拍照

要求：

拍摄车辆VIN编码，17位码完全，不得缺号；号码清晰可辨。

5、事故车受损部位拍照

要求：

能清晰反映受损部位的外貌和受损程度；对于损失部位比较隐蔽或较为微小的，还应当针对该部位进行近距离局部拍摄。

二十一、交通事故分类（分别按表现形式和事故后果）

1、轻微事故：

一次造成轻伤1至2人，或者财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元的事故。

2、一般事故：

一次造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故。

3、重大事故：

一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人一下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故。

4、特大事故：

一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事故。

二十二、定损的原则、定损和理算任务和计算公式

仅限本次保险事故损失

区别:

本次事故损失和非本次事故损失

正常维修损失与保险事故损失

能修不换

能局部修，不整体修

能换零件，不換总成

准确确定工时费用

准确掌握换件价格

定损工作的任务:

确定保险标的的损失项目和金额（定损的金额并非保险赔款的金额）

理算工作的任务：

确定保险赔款\给付的金额

计算公式：

最终赔款支出=定损金额-免赔额+理赔费用-追偿款-共保分摊

定损金额=标的损失金额-损余+施救费用+仲裁、诉讼费用

二十三、维修方案如何确定？

主要原则（不确定的哈哈）

定损原则：

1定损的基本原则

2定损修换总原则

3车身件损伤修换原则

a铂金件修换原则b塑料检修换原则c机械配件的修换原则

二十四、车险资料归档所涉及到的单证（不确定的哈哈）

《索赔申请书》《机动车辆保险索赔须知》

《机动车辆保险事故查勘报告》《机动车辆保险事故案情询问笔录》

二十五、工程保险的特点

1、保险标的的不完整性和保险金额的渐增性

2、工程保险承保的是综合性风险

3、被保险人的多方性

4、保险费率的个别性

5、保险期限与建设期限的一致性

二十六、工程保险风险调查的内容

1、建筑工程本身的种类、性质及风险程度

2、建筑工程项目所在地的自然环境和位置、有何特别明显的自然灾害威胁

3、设计单位的技术水平及资信情况

4、承包人的技术水平、经营管理水平及资信情况

5、工期长短及进度

6、工程造价和质量考核方式

7、原材料的供应、厂方及质量情况

8、建筑工程合同的内容

9、投保人及被保险人的数量及相互关系

10、