患者生命体征的测量.docx

患者生命体征的测量.docx

《患者生命体征的测量.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者生命体征的测量.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

患者生命体征的测量

患者生命体征的测量

一、准备：

着装整洁，七步洗手法洗手

二、步骤：

1、核对床号姓名，2床，王欣；核对腕带，2床，王欣。

2、评估：

神志清，病情稳定，能配合操作。

3、王欣，您好，我是您的责任护士，我现在要为您测量体温、脉搏、呼吸、血压，请你配合我好吗？

我去准备一下，请稍等。

戴口罩。

4、来，王欣，我先给你测一下体温，协助病人解开衣扣，评估患者腋下皮肤，清洁干净，将体温计水银端轻轻防于腋窝深处并紧贴皮肤。

“王欣，请将上臂与胸壁贴紧，以免体温表脱落造成测量值不准确，甚至折断造成身体伤害。

10分钟后取出看结果。

5、王欣，请把手给我，数一下脉搏，用食指中指无名指指腹按住挠动脉处，看表测量30秒，如脉搏异常，应测量1分钟，如脉搏短绌，应两人同时测量，一人测脉搏，一人测心率，脉搏70次/分。

6、保持测量姿势不动，看表，观察患者胸廓起伏次数，即为呼吸次数，18次/分。

7、①王欣，测量一下血压，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内的空气，袖带缠于上臂，下缘距腋窝2—3cm，松紧以放进一指为宜。

②使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平。

③打开水银柱开关，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定,充气至动脉搏动消失，加压使压力升高20—30mmHg。

④缓慢放气，听到第一声响所指值为收缩压120mmHg，听到最后一响所指值为舒张压80mmHg。

⑤撤听诊器，袖带，排尽袖带内的气体，倾斜45度关闭水银柱开关。

8、取出体温表，读取36.5℃，协助病人穿上衣服，系扣子，取舒适体位。

9、将所有测量值记录在记录本上。

10、洗手，摘口罩。

11、王欣，你今天的各项测量值都很正常，谢谢你的配合，再见！

12、整理用物。

13、操作完毕。

护士知晓：

1、体温表消毒方法：

含氯消毒剂浸泡，浓度500mg/L浸泡30分钟，清水冲洗晾干备用。

2、体温表监测：

每周一次。

方法：

将体温表水银甩到35℃以下，周一时间放入已测好的36°—40°水中，3分钟后取入检试，若体温相差0.2°或以上，水银柱自动下降，玻璃管有裂缝，则取出不用。

3、将合格的体温计擦干放于清洁的容器内备用。

患者入院护理

一、操作步骤：

1、备好床单位、热水、水杯、一次性卫生用品、床旁凳（必要时准备抢救物品及药品）。

2、热情接待病人，妥善安置患者于床上，向患者自我介绍，并介绍本病区的主任护士长及主管医生，病房环境，作息制度及其他病房管理制度。

3、了解患者入院原因，观察患者目前的疾病情况。

4、评估患者皮肤、意识、饮食、睡眠及大小便情况，询问患者以往用药史，有无过敏史。

5、通知医师接诊。

6、根据患者病情做好宣教工作。

7、填写患者入院相关资料。

8、测量患者生命体征并记录。

9、遵医嘱实施相关治疗及护理。

10、完成患者基础护理工作。

11、完成入院各项护理评估。

二、如遇急危重患者，应立即通知医师进行诊疗救治，待病情稳定后再做以上入院护理工作。

氧气吸入

备用物：

治疗盘内放治疗碗两个，一个盛凉开水，一个放纱布1块，小镊子1把，尿管2根，纱布包好的湿化瓶内的小管1个（两个治疗碗均用纱布覆盖）、湿化瓶、别针、弯盘、棉签、胶布、扳手、手电筒、氧气装置、四防牌、记录本、笔、另备氧气桶。

到床旁检查氧气桶固定是否牢靠，挂四际牌。

开场白：

各位评委老师上午（下午）好，我是几号选手，我操作的项目是“氧气吸入”。

评估：

述“着装整洁，七步洗手法洗手。

评估环境：

清洁干燥，光线明亮，物品准备完毕，可以开始了吗？

评委：

开始！

（自始字起计时）。

流程：

1、携用物到病人床旁：

核对床号，姓名，2床，王欣，核对腕带，2床，王欣。

2、说明目的：

“2床，王欣，你好！

我是你的责任护士，根据病情需要，遵医嘱给你吸氧，以缓解你呼吸困难的症状，请你配合好吗？

我去准备一下，请稍等。

”戴口罩。

3、我先观察一下你的鼻腔情况（手电筒）鼻腔粘膜无充血，无水肿，适合做鼻导管吸氧，清洁鼻腔。

4、撕胶布，吹尘，装表，连接湿化瓶内小管，连接管道。

5、检查流量表是否关好，先开总开关，再开流量表“调流量”连接鼻导管，检查鼻导管是否通畅，测量鼻导管长度，鼻尖到耳垂的2/3处，用手固定刻度，王欣，深呼吸，轻轻插入鼻孔到相应深度，用胶布分别固定于鼻尖和面颊部，用别针固定在床基单上（氧气管道以防脱落）。

6、记录用氧时间“并将记录本挂于氧气桶上”。

7、协助病人取舒适体位，再见。

8、洗手，摘口罩。

9、交代注意事项：

“王欣，氧气已经给你吸上，在吸氧期间，请不要自行调节氧流量，注意防火、防油、防震、防热，嘱家属不要在病室内吸烟，呼叫器就放在你的枕边，有什么不适，请及时呼叫我，谢谢你的合作，再见。

10、停氧“王欣，你好，你的缺氧症状已改善，遵医嘱给你停止吸氧，我先给你拔出鼻导管”擦净面颊部，分离鼻导管放于弯盘内，撤去别针。

11、先关流量表，再关总开关，再开流量表，放余气关好，“记录停氧时间”撤管道，卸湿化瓶及小管，卸表，撤记录本，四防棉，整理用物，将弯盘及用物放于治疗车下层。

12、整理床单位，“王欣，谢谢你的合作，祝你早日康复”。

13、操作完毕！

评委：

自毕字始计时结束。

口服给药

准备：

着装整洁，七步洗手法洗手。

操作：

核对床号，2床，王欣；核对腕带，2床，王欣。

评估：

患者神志清，病情稳定，口腔黏膜无溃疡，吞咽无困难，无食管疾病。

生活能自理，能配合服药，核对服药单，无误。

过程：

1、“王欣，您好，我是你的责任护士xx，吃饭了吗？

（吃过了）根据你病情的需要，遵医嘱给你服用罗红霉素胶囊，请问你过去服用过这种药物吗？

有过敏史或不良反应吗？

（没有）罗红霉素是一种消炎药。

2、倒水，将药物放于患者手中，王欣，请服下药物。

3、告知：

王欣，服药后请你多喝水，呼叫铃就放在你床头，如有什么不适，请及时告诉我，谢谢你的合作，再见！

灌肠（大量不保留灌肠）

准备：

我已着装整洁，七步洗手法洗手。

评估：

环境，清洁，隐蔽，室温适宜，核对医嘱单无误，物品准备完毕，请问老师可以开始了吗？

流程：

1、携用物到病人床旁，核对床号，姓名，2床，王欣，核对腕带，2床，王欣。

2、评估患者：

神志清，病情稳定，能配合操作。

3、王欣，你好！

我是你的责任护士xx，根据病情需要我要给你进行灌肠，请不要紧张，配合我就行，我去准备一下，请稍等。

4、戴口罩，配置灌肠液，温度为39—40℃关闭调节夹，协助患者退下裤子。

5、王欣，请取左侧卧位。

屈膝、垫油步于臀下。

6、将灌肠袋挂于输液架上，液面距肛门40—60cm。

7、润滑肛管，灌肠袋管道内的气体，将肛管缓缓插入肛门7—40cm。

8、固定肛管，打开调节压，灌肠患者对液体流入的耐受程度，可适当调整灌肠袋高度。

9、灌毕，关闭调节夹，反折排液管拔出，擦净肛门，协助病人床上裤子。

10、王欣，尽可能保留5—10分钟后排便。

11、协助患者取舒适卧位，整理用物。

12、洗手，摘口罩。

13、王欣，排便了吗？

有什么不舒服吗？

谢谢你的合作，再见。

14、操作完毕。

指、趾甲护理

用物：

治疗盘，2把指甲剪，毛巾

准备：

着装整洁，七步洗手法洗手

流程：

1、携用物到病人床旁，核对床号，姓名，2床，王欣；核对腕带，2床，王欣。

2、王欣，你好！

我是你的责任护士，现在我要给你修剪一下指趾，因为指甲长了不卫生，易滋生细菌，感染其他疾病，也易抓伤皮肤，同时修剪指甲后你也会感染很清洁、舒适。

3、协助患者浸泡双手“王欣，你的指甲比较硬，我先帮您用湿水浸泡一下，等指甲软化一点再剪好吗？

”

4、将毛巾置于患者双手下面，开始修剪“王欣你好，现在给您剪指（趾）甲了，您要是觉着疼，就告诉我，好吗？

”

5、“王欣，现在帮您修剪好了，您以后一定要经常修剪指（趾）甲，减少细菌的生长，谢谢您的配合”。

整理用物。

注意事项：

修剪过程中，与患者沟通，避免损失甲床及周围皮肤，由于特殊患者（如糖尿病好患者或有循环障碍的患者）要特别小心，对于指趾过硬，可先在温水中浸泡10—15分钟，软化后进行修剪

胃肠减压术

一、用物：

无菌胃管，无菌压舌板，无菌注射器，清洁治疗盘内放治疗碗两个。

一个内放纱布块，小镊子；另一个放温开水，无菌棉签，胶布，液体石蜡，弯盘3个，听诊器，手电筒，治疗巾两块，负压吸引器装置。

二、准备：

1、着装整洁，七步洗手法洗手。

2、评估：

环境清洁安静。

3、核对医嘱单、治疗单：

2床，王欣，胃肠减压几点几分。

4、检查胃管，压舌板，注射器，液体石蜡，包装完好，均在有效期内，棉签代开日期为2013年x月x日，在有效期内。

三、流程：

1、携用物到病人床旁，核对床号，姓名；核对腕带，2床，王欣。

2、评估患者：

神志清，病情稳定，能配合操作。

3、说明目的，观察鼻腔情况：

“王欣，你好，我是你的责任护士xx，根据病情需要，我今天要给你置一根胃管进行胃肠减压，这样有利于你身体的恢复，下胃管时，可能有些不适，但是只要你配合我做吞咽动作，难受的时候做深呼吸，张口哈气，这样就会缓解你的不适。

来，我先给你检查一下鼻腔情况。

4、取手电筒，观察鼻腔：

鼻腔粘膜无水肿，无鼻息肉，来，咱试一下鼻腔通气情况，用手指压住一侧鼻孔：

“出一下气”缓过来：

“再出一下气”好的！

王欣，今天我要选择你的右侧鼻腔插胃管，我准备一下用物，请稍等。

5、戴口罩。

6、协助患者取半做卧位，治疗巾铺与颌下，弯盘置于方便去用处。

7、清洁鼻孔。

8、打开注射器，将针头弃与锐器盒内。

9、检查胃管是否光滑，试胃管是够通畅，测量胃管应插入长度，自前额交际到剑突（45—55cm）。

10、取纱布，将石蜡油倒于纱布上，润滑胃管前端，沿定测鼻孔缓慢轻柔插入10—15cm处，请做吞咽动作（如患者出现剧烈恶心，呕吐应暂停插管，嘱患者做深呼吸，胃管插入不畅时，嘱患者张口，检查是否盘在咽部）插到测定长度。

11、用胶布交叉固定于鼻尖处。

12、拿纱布擦拭眼部。

13、将注射器连接胃管，抽吸见有胃液流出，证实胃管在胃内。

14、夹闭胃管，打开一次性胃肠减压器，驱尽减压器的空气，将减压器与胃管相连，打开胃管止血钳，观察管道是否通畅，，将减压器妥善放置。

15、协助病人取舒适体位，整理床单位，整理用物。

16、做好管道标示。

17、洗手，摘口罩。

18、告知注意事项：

王欣，胃肠减压以及给你做好了，请你活动时注意，勿让胃管受牵拉拔出、扭曲，以免造成引流不畅，在胃肠减压期间，请你一定要禁饮食，停业扣分药物，每天我都会为你做口腔护理的，呼叫器就放于你的床头，有什么不适请及时呼叫我，我液会经常来巡视的，谢谢你的配合，再见！

19、护士应知晓内容：

1、密切灌肠管道是否通畅，随时检查管道有无弯曲、打折、脱落、减压装置有无异常。

2、密切观察病情变化，注意观察减压液的量、颜色、性质、气味、有无异常，及时报告医师。

3、一次性负压吸引器每天更换一次，口腔护理每天两次，胃肠每周更换一次。