呼吸系统常见疾病诊疗规范.docx

呼吸系统常见疾病诊疗规范.docx

《呼吸系统常见疾病诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸系统常见疾病诊疗规范.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

呼吸系统常见疾病诊疗规范

呼吸系统常见疾病

诊疗常规及技术操作规范

医院呼吸内科

（二O一八年十二月）

呼吸系统常见疾病诊疗常规

第一章急性上呼吸道感染

[病史采集]

1．诱因：

受凉、劳累。

2．症状：

（1）全身症状：

畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2）局部症状：

鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

[物理检查]

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体。

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

[辅助检查]

1．血象：

白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

[诊断要点]

1．病史：

起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：

仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。

病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

[鉴别诊断]

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

[治疗原则]

1．一般治疗：

多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：

可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。

细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：

头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。

咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

第二章慢性阻塞性肺疾病

[病史采集]

1．症状:

咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史：

长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：

气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。

注意其严重程度，发作频度。

[物理检查]

1．肺部过度充气：

桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：

呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。

3．呼吸衰竭：

紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：

心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：

在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。

[辅助检查]

1．肺功能：

确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：

肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。

肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。

并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：

可有低氧血症和二氧化碳储留。

4．痰检查：

严重急性发作时需作痰病原学检查。

5．血常规检查：

部分病人可有继发性红细胞增多。

[诊断要点]

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线：

肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

[鉴别诊断]

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。

但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

[治疗原则]

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂：

注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1）β-受体激动剂：

沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。

主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2）茶碱类药：

缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。

应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。

要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：

有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。

急性发作时可用注射或口服制剂。

对皮质激素有反应的定义是：

指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

抗生素：

稳定期无应用抗生素指征。

急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4．其他治疗：

（1）长期氧疗：

指征：

稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。

（2）机械通气。

[疗效标准]

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。

疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力，生活质量提高。

[出院标准]

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。

心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。

无血酸碱度，电解质失衡。

第三章支气管哮喘

[病史采集]

1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

[物理检查]

1．双肺哮鸣音。

2．肋间肌内凹。

3．心动过速。

4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊。

[辅助检查]

1．支气管扩张试验：

吸入β2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。

2．最大呼气量（PEF）：

日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。

3．支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4．抗原皮试。

5．动脉血气分析：

急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6．胸部Ｘ线检查：

肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

[并发症]

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

[诊断要点]

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

[鉴别诊断]

鉴别诊断包括：

急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

[治疗原则]

1．治疗目标：

（1）以最少的治疗达到控制症状的目的。

（2）教会病人自已监测病情及正确用药。

（3）最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2．药物治疗：

（1）皮质激素：

吸入皮质激素：

常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。

剂量为：

丁地去炎松200～600ug/天。

如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。

吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：

强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。

疗程短于１4天不必逐步减量。

（2）茶碱：

常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。

很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。

妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

（3）β2－受体激动剂：

短效β2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。

主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。

频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

（4）严重发作的治疗：

严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。

治疗原则为供氧。

支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。

剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。

口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。

如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

第四节肺炎

[病史采集]

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：

伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：

多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

[物理检查]

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

[辅助检查]

1．确立诊断：

胸部Ｘ片。

2．确定病因：

（1）血培养；

（2）痰革兰氏染色和培养；

（3）胸水革兰氏染色和培养；

（4）血清学：

急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

（5）支气管镜：

获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：

下列情况提示危险性升高：

（1）动脉血气分析：

氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

（2）血象：

白细胞计数＜4或＞20×109/L。

（3）血液生化：

血尿素升高，血钠降低。

（4）血白蛋白降低。

[诊断要点]

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

（1）75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

（2）50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

（3）吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

（4）免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6章。

（5）支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

（6）军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

[鉴别诊断]

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

[治疗原则]

1．一般治疗：

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。

有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

（1）开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

（2）轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

（3）疗程需至退烧，白细胞正常后三天。

多数为一周左右，严重病例需长达三周。

（4）抗生素的经验选用：

1）院外获得性肺炎：

青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。

严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2）院内感染肺炎：

第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：

青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

[疗效标准]

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

[出院标准]

已达疗效标准。

第五章肺部真菌感染

[病史采集]

1．易患因素：

患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

2．症状：

（1）咳嗽、咳痰、胸痛。

（2）全身症状：

发热、消瘦、乏力。

[物理检查]

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。

2．胸部检查：

胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位