耳鼻喉科病历Word编辑.docx

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第二十二节　耳鼻咽喉科病历

-----------耳鼻咽喉科病历书写要求

（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。

　　1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。

　　2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

　　3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。

　　4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。

专科检查要求如下：

　　1．鼻部检查

（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

　　（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

　　（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

　　（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。

检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。

最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

　　（6）鼻窦　①观察鼻窦区有无肿胀、压痛；②上颌窦穿刺检查；③鼻窦X线摄片检查；④鼻部内镜检查。

　　2.咽喉部检查

（1）口腔注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

（2）口咽部注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

　　（3）鼻咽部　同后鼻孔检查。

　　（4）喉咽部及喉部用间接喉镜检查。

详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

　　（5）喉外部注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。

　　3.耳部检查

（1）耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

（2）外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。

如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

　　（3）鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。

如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。

若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

　　（4）乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。

必要时，应进行X线摄片检查。

　　（5）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

　　（6）前庭功能检查包括自发性症状检查及诱发性症状检查。

有条件者可进行眼震电图检查。

　　（7）咽鼓管功能检查。

　　（三）X线检查

　　1.鼻部检查　①鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。

②鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。

③侧位，可显示各鼻窦的侧位形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。

④上颌窦造影。

⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

　　2.乳突部检查　①颞骨25°侧斜位，即许勒（Schüller）位：

观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。

②颞骨侧位，即劳氏（Law）位：

观察内容同许勒位。

③颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：

适于观察颞颌关节　、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。

④颞骨侧斜（35°）位，即伦氏（Runstr?

m）Ⅱ位：

观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。

⑤颞骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：

适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。

⑥颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：

适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。

⑦颞骨CT或MRI检查。

　　3.咽部检查　①侧位平片：

包括颅底至第七颈椎。

适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。

②鼻咽部造影。

　　4.喉部检查

（1）侧位平片此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。

观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

（2）正位体层摄片　①鼓气摄片：

捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。

②吸气摄片：

喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。

③发“咿……咿”摄片：

喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。

④喉部造影。

⑤喉部CT或MRI检查。

　　（四）检验和其他检查除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。

喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。

酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

-----------耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

　　赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。

因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。

自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。

1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。

1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。

1990年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。

今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。

左耳间断性流脓已5年。

　　平素身体健康，否认急、慢性传染病史。

1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。

1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。

　　生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。

曾去甘肃居住1年。

1980年前调回奉化县任教师。

近年有赤足在桑地劳动史。

有酒烟嗜好。

30岁结婚，妻及一女孩身体健康。

父因患“肝癌”，于3年前病故。

　　体格检查　体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa（110/70mmHg）,发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。

皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。

颈软，气管居中。

胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。

两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。

心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹平软，无压痛，无包块。

外阴及肛门无异常。

脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

　　耳鼻咽喉科情况

　　鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。

鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。

右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。

左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。

鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。

鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。

左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

　　咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。

咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。

咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

间接喉镜检查：

见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。

两声带表面光滑、无充血，运动好。

　　耳部检查耳郭及外耳道无异常。

右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。

左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。

乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

　　听力检查　示传导性耳聋。

　　检验　血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1×1012/L，白细胞计数5.1×109/L。

尿常规无特殊。

粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断（1992-2-17）初步诊断

1.筛窦上颌窦炎，慢性，双1.慢性筛窦上颌窦炎，双

2.鼻息肉，左2.鼻息肉，左

3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右

4.肠钩虫病4.消化性溃疡？

5.肠蛔虫病5.肠钩虫病

6.肠蛔虫病

　　入院病历

姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师

性别男住址上海市新桥路19弄18号

年龄39入院日期1992-2-11

婚否已婚病史采取日期1992-2-11

籍贯浙江奉化病史记录日期1992-2-11

民族汉病情陈述者本人

　　主诉　两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

　　现病史　患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。

一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。

1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。

手术后鼻塞明显改善。

两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。

1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。

同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。

1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。

近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。

今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。

1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。

　　过去史　平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。

1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。

否认其他急、慢性传染病史。

近年每年接种三联菌苗一次。

　　系统回顾

　　五官器：

无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。

右耳有间断性流脓史5年。

　　呼吸系：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

　　循环系：

无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

　　消化系：

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