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耳鼻喉科病历Word编辑

第二十二节 耳鼻咽喉科病历

-----------耳鼻咽喉科病历书写要求

(一)病史病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。

  1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。

  2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

  3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。

  4.有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。

有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。

  

(二)体格检查全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。

专科检查要求如下:

  1.鼻部检查

  

(1)功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。

  

(2)外鼻部有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。

  (3)鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

  (4)鼻腔用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

  (5)后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。

检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。

检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。

最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

  (6)鼻窦 ①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。

  2.咽喉部检查

  

(1)口腔注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

  

(2)口咽部注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

  (3)鼻咽部 同后鼻孔检查。

  (4)喉咽部及喉部用间接喉镜检查。

详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

  (5)喉外部注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。

  3.耳部检查

  

(1)耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

  

(2)外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。

如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

  (3)鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。

如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。

若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

  (4)乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。

必要时,应进行X线摄片检查。

  (5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

  (6)前庭功能检查包括自发性症状检查及诱发性症状检查。

有条件者可进行眼震电图检查。

  (7)咽鼓管功能检查。

  (三)X线检查

  1.鼻部检查 ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。

②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。

③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。

④上颌窦造影。

⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

  2.乳突部检查 ①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:

观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。

②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:

观察内容同许勒位。

③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:

适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。

④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runstr?

m)Ⅱ位:

观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。

⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:

适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。

⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:

适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。

⑦颞骨CT或MRI检查。

  3.咽部检查 ①侧位平片:

包括颅底至第七颈椎。

适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。

②鼻咽部造影。

  4.喉部检查

  

(1)侧位平片此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。

观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

  

(2)正位体层摄片 ①鼓气摄片:

捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。

②吸气摄片:

喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭合。

③发“咿……咿”摄片:

喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。

④喉部造影。

⑤喉部CT或MRI检查。

  (四)检验和其他检查除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。

喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。

酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

-----------耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

  赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。

因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。

自1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻阻塞。

1987年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭。

1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。

1990年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。

今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。

左耳间断性流脓已5年。

  平素身体健康,否认急、慢性传染病史。

1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显。

1978年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。

  生于浙江奉化县,从小念书,18岁参加工作。

曾去甘肃居住1年。

1980年前调回奉化县任教师。

近年有赤足在桑地劳动史。

有酒烟嗜好。

30岁结婚,妻及一女孩身体健康。

父因患“肝癌”,于3年前病故。

  体格检查 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。

皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常。

颈软,气管居中。

胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。

两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。

心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹平软,无压痛,无包块。

外阴及肛门无异常。

脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

  耳鼻咽喉科情况

  鼻部检查外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。

鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。

右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。

左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,表面光滑,触之质地软、活动,无出血。

鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。

鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无新生物。

左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

  咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。

咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,表面无分泌物。

咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。

间接喉镜检查:

见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。

两声带表面光滑、无充血,运动好。

  耳部检查耳郭及外耳道无异常。

右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物。

左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。

乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

  听力检查 示传导性耳聋。

  检验 血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1×1012/L,白细胞计数5.1×109/L。

尿常规无特殊。

粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断(1992-2-17)初步诊断

1.筛窦上颌窦炎,慢性,双1.慢性筛窦上颌窦炎,双

2.鼻息肉,左2.鼻息肉,左

3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右

4.肠钩虫病4.消化性溃疡?

5.肠蛔虫病5.肠钩虫病

6.肠蛔虫病

  入院病历

姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师

性别男住址上海市新桥路19弄18号

年龄39入院日期1992-2-11

婚否已婚病史采取日期1992-2-11

籍贯浙江奉化病史记录日期1992-2-11

民族汉病情陈述者本人

  主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。

  现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。

一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。

1980年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。

手术后鼻塞明显改善。

两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。

1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。

同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。

1990年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。

近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。

今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。

1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。

  过去史 平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。

1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。

否认其他急、慢性传染病史。

近年每年接种三联菌苗一次。

  系统回顾

  五官器:

无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。

右耳有间断性流脓史5年。

  呼吸系:

无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

  循环系:

无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

  消化系:

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