三甲医院急诊护理常规操作流程一27页.docx
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三甲医院急诊护理常规操作流程一27页
消化系统评估
【护理要点】
1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。
2.可用右下腹作为肠鸣音听诊点,正常情况下,肠鸣音大约每分钟4~5次。
3.主要采取间接叩诊法,叩诊肝脏上下界时,主要沿锁骨中线进行,如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。
4.触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。
5.触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛,在深压的基础上迅速将手松开;触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。
6.触诊肝脏时,右手应从脐水平,或从髂前上棘水平自下而上,逐渐向右季肋下或剑突下移动,并与患者的呼吸运动密切配合。
7.以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。
胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部,将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。
先用大拇指用力按压腹壁,然后嘱患者缓慢深吸气。
8.脾脏触诊一般采取双手触诊法,将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位,并稍用力向前方压迫脾脏。
【指导要点】
1.腹部检查前,告知患者排空膀胱,取低枕仰卧位。
2.检查时指导患者两手自然置于身体两侧,两腿屈起并稍分开,做张口缓慢腹式呼吸。
3.叩诊过程中,嘱患者按照要求变换体位。
【注意事项】
1.检查次序为先左后右,自下而上,由浅入深,先健侧后患侧,注意患者的反应与表情。
2.操作者位于患者右侧,面对患者,动作轻柔。
3.触诊前先暖手,避免患者局部受冷刺激紧张。
神经系统评估
【护理要点】
1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。
2.脑神经的评估。
(1)视神经检查:
包括视野、视力和眼底检查。
(2)动眼神经、滑车神经、外展神经检查,观察是否有上睑下垂,眼球运动情况,瞳孔对光反射和调节反射等。
(3)三叉神经检查:
检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。
(4)面神经检查:
观察是否有口角歪斜,做皱眉鼓腮、示齿等动作。
(5)听神经检查,检查听力等。
(6)舌咽神经、迷走神经检查:
观察患者是否有声音嘶哑,测咽反射等。
(7)副神经检查:
抵抗阻力耸肩和转头检查。
(8)舌下神经检查:
观察患者是否有构音障碍,伸舌是否有偏斜。
3.运动功能评估。
(1)随意运动与肌力的检查:
肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动,检查者从相反方向以阻力抵抗,并注意两侧对比;肌张力检查,嘱患者肌肉放松,触摸感受肌肉紧张度,并被动屈伸肢体以感知阻力。
(2)不随意运动检查:
观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。
(3)共济运动检查:
应用指鼻试验,指指试验,跟膝胫试验等检查。
4.感觉功能检查。
(1)浅感觉检查:
包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。
(2)深感觉检查:
包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。
(3)复合感觉检查:
包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。
5.神经反射检查。
(1)浅反射检查:
包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。
(2)深反射检查:
包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。
(3)病理反射:
需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。
【指导要点】
告知患者检查过程中配合事宜。
【注意事项】
1.避免暗示性问话。
2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激;对于无言语表达能力患者,查体时需观察患者面部表情变化。
危重病人基础护理
1.评估:
包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。
2急救护理措施:
快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。
3卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。
4.严密观察病情:
专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。
5.遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。
6.保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。
7.保持大小便通畅:
有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
8.视病情予以饮食护理:
保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。
9.基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短:
头发、胡须、指甲短;九洁:
头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:
医、护、饭、药、水到病人床头)。
⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。
⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理,预防压疮。
10.心理护理:
及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。
发热的护理
【评估和观察要点】
1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。
2.评估患者意识状态、生命体征的变化。
3.了解患者相关检查结果。
【护理要点】
1.监测体温变化,观察热型。
2.卧床休息,减少机体消耗。
3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。
4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤,随时更换衣物,保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应,避免虚脱。
5.降温处理30min后测量体温。
6.补充水分防止脱水,鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。
7.做好口腔护理。
【指导要点】
1.鼓励患者多饮水。
2.告知患者穿透气、棉质衣服,寒战时应给予保暖。
3.告知患者及家属限制探视的重要性。
【注意事项】
1.冰袋降温时注意避免冻伤。
2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。
3.对原因不明的发热慎用药物降温法,以免影响对热型及临床症状的观察。
4.有高热惊厥史的患儿,要及早遵医嘱给予药物降温。
5.必要时留取血培养标本。
昏迷患者护理
【观察要点】
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
【护理要点】
⒈严密观察病情变化。
⒉建立并保持呼吸道通畅:
取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅:
严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复:
抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能:
定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适:
取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。
⒏注意安全:
躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。
⒐预防肺部感染:
定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。
⒑预防压疮:
使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。
每1~2h翻身一次。
⒒眼部护理:
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
【健康教育】
⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理:
关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
休克患者护理
【观察要点】
⒈看:
肤色和表情
⒉问:
病史,判断意识状态
⒊摸:
脉搏(强度、快慢、节律),皮肤(温度、湿度、弹性)
⒋听:
心音,测血压
⒌辅助检查
6.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
【护理要点】
⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。
若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。
当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。
⒐病因护理:
积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度:
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。
【指导要点】
⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药,定期随诊。
脑疝的护理
脑疝是在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。
最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。
【观察要点】
⒈密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:
脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。
颅内高压的临床表现:
头痛、呕吐、视乳头水肿。
一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。
⒉意识观察:
评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
⒊瞳孔的监测:
根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
⒋生命体征的观察:
血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。
若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
【护理要点】
⒈急救护理
⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。
有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备:
根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。
⑶消除引起颅内压增高的附加因素:
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;
②保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;
③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
。
⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:
呼吸支持:
气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;
循环支持:
如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:
遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
⑹严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。
⒉术后护理
⑴与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。
⑵体位:
术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°~30°,每2h更换体位1次。
术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
⑶准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。
⑷呼吸道管理:
①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异
②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸;
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染;
④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min。
⑤人工气道管理:
气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染;
⑥气道湿化与促进排痰:
予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
⑸引流管的护理:
保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
⑹骨窗护理:
减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
⑺高热护理:
遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)。
用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
⑻饮食护理:
清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。
⑼做好基础护理:
病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。
【指导要点】
⒈限制探视人员,保持病房安静。
⒉指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。
⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。
⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。
⒌进行饮食指导。
⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。
气管切开患者护理
【观察要点】
⒈注意倾听患者主诉,严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化,特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视,床旁应备气管切开包。
⒉观察气管分泌物的量及性状。
⒊观察缺氧症状有无改善
⒋严密监测有无并发症的发生:
如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。
【护理要点】
⒈环境要求:
病室空气新鲜,定时通风,保持室温22~24度左右,相对湿度60%。
⒉仪表要求:
工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套。
⒊正确吸痰,防止感染:
⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机,一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1~2cm,再开启吸痰负压,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰,吸痰负压不能过大,以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过15秒。
⑶吸痰前后应充分给氧,吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔。
⑷遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。
⒋手术创面的护理:
在贴皮肤面以油纱布覆盖,常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次,并注意观察切口愈合情况,有无感染等征象及分泌物颜色,切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色,一旦出现应及时进行分泌物培养,以便指导临床用药。
⒌使用带气囊的气管导管时,要随时注意气囊压力,防止漏气。
⒍每日检查套管固定是否牢靠,套管采用双带打手术结法固定,松紧以能容一指为度。
随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度致导管脱出。
⒎保持内套管通畅(金属导管):
是术后护理的关键。
取出内套管的方法是,左手按住外套管,右手转开管上开关后取出,以防将气管套管全部拔出。
⒏维持下呼吸道通畅:
保持室内温度和湿度,有条件者可用蒸汽吸入疗法。
⒐保持口腔清洁、无异味,口腔护理每日两次。
⒑拔管:
对于原发病以痊愈或减轻,喉梗已解除,作拔管准备工作——试行堵管,可先堵1/3-1/2,观察有无呼吸困难现象,观察24小时,呼吸通畅,可行完全性堵管,观察24~48小时后拔管。
对于因非喉部疾病行气管切开者,如无气管插管等喉部可能损伤的病史者,可于呼吸功能衰竭纠正后,直接全堵管进行观察,并于24小时后拔管。
拔管1~2天内应严密观察。
【指导要点】
⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。
⒉佩带气管套管出院者,应告之患者及家属:
⑴不可取出外套管,注意固定带是否固定牢固,以防套管滑出发生意外。
⑵沐浴时防止水渗入气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法,告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。
气管插管患者护理
【观察要点】
⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。
⒉注意观察导管插入的深度。
⒊观察气管分泌物的性质、颜色。
⒋拔管后的观察:
⑴严密观察病情变化,监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析;⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理。
【护理要点】
⒈环境要求:
病室空气新鲜,定时通风,保持室温22~24度左右,相对湿度60%。
⒉仪表要求:
工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套。
⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。
⒋气囊管理:
定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔除导管前,必须清除气囊上滞留物。
⒌保持气管插管通畅,及时有效的进行气管内吸痰:
吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧:
一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理。
⒍根据患者的病情,遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。
⒎气道湿化:
人工气道建立后,上气道的湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予)。
⒏保持气管插管局部清洁,固定气管插管的胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。
⒐经鼻或经口插管拔管方法:
⑴原发病治愈应适时拔管,并向患者做好解释,取得患者合作;
⑵如无禁忌症,以床头抬高30度以上为宜,以减少返流和误吸;
⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道;
⑷吸入高浓度氧数分钟(每分4~6L),将套管内气体放出;
⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管,以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸;
⑹拔管时在呼气相将导管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出气体,以免咽部分泌物吸入;⑺一旦导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道;
⑻拔管应尽量在白天进行,以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。
⒑拔管后的护理:
⑴以口鼻(面)罩吸氧,以保证安全;
⑵4小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全;
⑶禁止使用镇静剂,因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现;
⑷予定时翻身、排背,鼓励患者咳嗽、咯痰。
【指导要点】
⒈做好患者及家属的心理护理,消除焦虑恐惧感。
⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流,减少患者的焦虑和紧张。
⒊为减少气囊对气管壁的压力,在充气时可采用两种方法:
最小漏气技术(MLT)*或最小闭合容积技术(MOV)*。
⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。
⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。
*最小漏气技术:
套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。
先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.1毫升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。
*最小闭合容积技术:
套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。
先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.1毫升/次进行套囊放气,听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次,无漏气即可。
使用呼吸机患者护理
【观察要点】
⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;
⒉评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
⒊观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。
⒋每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。
发现酸、碱中毒时,及时对症处理。
⒌观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。
【护理要点】
⒈保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。
预设潮气量(VT)6~8ml/kg,频率(RR)16~20次/分,吸/呼比(I:
E)1:
1.5~2,吸入氧浓度(FiO2):
40%~60%。
⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。
⒊保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。
⒋呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。
保持吸入气体温度在32~34℃。
⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。
勤倒集水杯内集水。
⒎呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。
每周冲洗呼吸机上的过滤网。
⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
⒐注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。
⒒胸部物理治疗每4小时一次。
⒓遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。
⒕心理护理
⑴呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
⑵重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。
【指导要点】
⒈患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。
⒉注意保持湿化器中蒸馏水量,