钢铁企业安全生产事故案例分析.docx

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钢铁企业安全生产事故案例分析

钢铁企业安全生产事故案例分析

事故案例分析1

xxx汽车零部件加工企业，有一冲压车间，安装了几种不同型号的冲压机械。

由于工作任务非常饱满，为提高工作效率，车间主任指挥操作人员将该车间的冲压机械由双手按钮式操作改为脚踏开关操作。

结果，短短的一年时间内，该公司发生冲床断指的事故达13起。

一、单项选择题

1.该公司发生冲床断指事故的主要原因是＿。

A.冲压操作简单、动作单一B.冲压操作频率高

C.冲压机械噪声、振动大D.冲压设备存在缺陷

2.双手操作式安全装置的描述不正确的是＿。

A.双手必须同时操作，离合器才能结合

B.重新启动的原则

C.按钮或手柄应有防止意外触动的措施

D.两个操纵器最小内边距离大于300MM

二、多项选择题

3.冲压机械操作过程中对操作者的主要危害有＿。

A.噪声危害B.机械伤害C.爆炸D.振动危害E、触电

4.以下冲压操作正确的是＿。

A.工作前仔细检查并进行试车

B.设备运转时，严禁手或手指伸人冲模内放置或取出工件

C.在冲模内取放工件必须使用手用工具

D.冲模安装调整、设备检修，以及需要停机排除各种故障时，设备启动开关旁可以不挂警告牌

E.工作结束时关闭电源，并清理设备工作台面。

三、简答题

5.简述冲压机械双手操作式安全装置的工作原理；按照操纵器的形式不同，可分为哪两类？

6.简述实现冲压安全的措施建议。

事故案例分析2

某化工厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6人触电，其中3人死亡，3人经抢救脱险。

当天上午，化工厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。

稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。

当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故发生。

事后分析，皮带输送机额定电压为380V，应该用四芯电缆。

而安装该机时，却使用三芯电缆。

电源线在操作箱（铁制）的人口处简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。

操作箱内原为三个15A螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩连。

中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。

这些工作人员为临时工，只经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，没有按规定签订用工

合同。

一、单项选择题

1.人触电后能自行摆脱带电体的最大电流称为＿。

A.感知电流B.摆脱电流C.致命电流D.室颤电流

2.在TN系统中，设备的金属外壳必须进行＿。

A.保护接零B.保护接地C.重复接地D.保护接零和接地

二、多项选择题

3.按照人体触及带电体的方式和电流通过人体的途径，电击可分为＿。

A.单相电击B.两相电击

C.跨步电压电击D.直接电击

4.属于基本安全用具的是＿。

A.绝缘手套B.绝缘靴

C.绝缘杆D.绝缘夹钳

5.漏电保护器是防止直接接触电击和间接接触电击的重要措施，以下应该安装漏电保护器的是＿。

A.＿所有移动式电气设备和手持电动工具

B.安装在潮湿或强腐蚀场所的电气设备

C.临时性电气设备

D.触电危险性较大的设备插座

三、简答题

6.简单分析本次事故发生的主要原因。

7.对于低压触电事故和高压触电事故，可采用哪些方法使触电者脱离电源？

事故案例分析3

某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。

事故经过情况是：

该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达2m，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。

二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。

三楼是成衣车间。

该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出人，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8m宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。

起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。

起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。

在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。

一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。

二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

一、单项选择题

1．“回”形标志表示＿。

A.加强绝缘B.双重绝缘C.工作绝缘D.基本绝缘

2.案例中的工艺制品厂配电系统应采用＿。

A.TT系统B.PT系统C.TN系统D.上述三种系统都可以

二、多项选择题

3.导线的安全载流量决定于＿。

A.导线截面B.导线材料C.导线长度D.绝缘材料

4.泡沫灭火器适用于扑救＿。

A.A类火灾B.B类火灾C.带电火灾D.C类火灾

三、简答题

5.对以上事故进行事故原因分析，可以采用哪些危险辨识、评价方法，并简单介绍事故树分析法的基本程序。

6.在上述事故应急中存在哪些方面的问题？

事故案例分析4

某企业发生一起桥机起吊事故，事故经过是：

一台30t/5t桥机在对一件尺寸为8300mmx3250mmx120mm，重约25.4t的拼焊钢板进行1800翻身吊运时，由于操作者选用的钢丝绳及卸扣等起吊工具偏小，起吊方法上有误，因此，当桥机起吊工件呈垂直状态大车行驶约30cm时，承重的Φ39mm卸扣销轴突然被剪切断开，钢板坠落在焊接平台上，一台焊接设备当场砸损，所幸没有造成人身伤害的事故。

一、单项选择题

1.由建筑物进人桥式起重机的门和由司机室登上桥架的舱口门，应设＿。

A.护栏B.报警装置C.连锁保护装置D.幅度指示器

2.下列不属于特殊工种的是＿。

A.起重司机B.司索工C.电焊工D.车工

二、多项选择题

3.以下操作正确的是＿。

A.司索工要对吊物的重量和重心估计准确，如果是目测估算，应增大20%来选择吊具

B.使用旧吊索时，应根据情况降级使用

C.吊运大而重的物体应加诱导绳，诱导绳长应能使司索工握住绳头

D.吊物捆扎部位的尖棱利角不应加垫物，可用于防止起吊后吊索滑动或吊物滑脱

4.桥式起重机上应安装的安全防护装置有＿。

A.缓冲器B.偏斜调整和显示装置

C.上升极限位置限制器D.超载限制器

三、简答题

5.-桥式起重机主梁为什么要有一定的上拱度？

6.桥式起重机应设哪些安全防护装置？

简述起重作业的安全对策措施。

事故案例分析5

2004年某月某日上午10时，某市某镇附近的104油库发生爆炸，6人受伤。

据某有限公司销售仓储分公司安全监督负责人介绍，爆炸发生在23日上午10时6分，当时工作人员正在运油铁路专线旁卸油，由于空气中油分子浓度过高，操作台及真空泵发生瞬间爆燃，导致操作泵房的房梁被炸裂，10平方米的玻璃被震碎，地沟中残油起火向外蔓延，6名工作人员受伤，已被送往医院，其中2人伤势较轻，经检查已无大碍，另外4人有不同程度的烧伤和表面挫伤，其中2人伤势较重，尚未脱离生命危险。

截至中午14时30分，泄漏点还没有找到，爆炸的具体原因还在进一步调查中。

消防官兵对空气及地沟中的油分子正在进行密切监测。

由于抢险及时，此次爆炸对油库罐区没有构成大的威胁，参与灭火抢险的消防人员没有伤亡。

104油库储油总量为17万t，是中国西南地区最大的油库。

一、单项选择题

1.从该油库的储量上不难判断，该油库为重大危险源。

依据《重大危险源辨识》国家标准判定是否为重大危险源时，对储存系统或者单元的实际储量应以＿为准。

A.设计额定储量B.生产过程中通常储存量

C.实际生产中达到的最大量D.储存容器的最大储存量

2.在《重大危险源辨识》中，将重大危险源分成两大类，生产场所和＿重大危险源。

A.管理作业场所B.库区C.储存场所D.非生产场所

3.在《重大危险源辨识》中，一共给出了—类危险化学品的临界量。

A．140B．138C.142D．200多

二、多项选择题

4.重大危险源的临界量在制定时，通常要遵循基本原则。

这也是国际劳工组织建

议的几个基本原则。

A.根据具体的工业生产情况制定适合国情的重大危险源辨识标准

B.重大危险源临界量最好各地区要统一，便于比较和交流

C.任何标准临界量应为明确的和毫不含糊的

D.任何标准定义及临界量选取应不断进行修改

5.《重大危险源辨识》中将危险物质的临界量分为＿类，以便于比较容易辨识系统中的重大危险源。

A.爆炸性物质名称及临界量B.易燃物质名称及临界量

C.活性化学物质名称及临界量D.有毒物质名称及临界量

E.强氧化性物质及腐蚀性物质名称及临界量

三、简答题

6.依据上述案例材料，请回答该油库如果建立一重大危险源控制系统，应从哪几个方面来考虑？

7.依据国家有关法律法规，你认为该生产单位应当对油库区重大危险源负有哪几个方面的职责？

事故案例分析6

2000年某月某日晚，某人造革厂三分厂牛津布车间发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡，2人受伤，火灾烧毁车间内部分成品及半成品，烧损一套涂层生产线，过火面积达670mZ，直接经济损失折款25万余元。

事故经过：

某人造革厂三分厂牛津布车间在生产时突然发生爆燃，并引燃车间内堆放的成品及半成品，火势迅速蔓延扩大，当班工人随即报警。

18时53分，消防大队接警后立即派遣3辆消防车赶赴现场；19时13分，消防车赶到现场，此时车间已是一片火海，火势正在向邻近厂房迫近，消防官兵迅速展开扑救。

19时30分左右，消防大队领导赶到现场，指挥灭火及救援工作。

经紧急排查，认定现场还有四名职工。

19时43分，进人火灾现场救援人员搜寻到两名工人，并确认已死亡；20时05分，大火被彻底扑灭；20时10分，另两名工人在火场被找到，确认也已死亡。

火灾中另有两名工人受伤。

据调查，该厂生产涂层布所用涂层原料主要是丙烯酸酯树脂涂层胶（主要成分为丙烯酸酯树脂和甲苯，其中甲苯含量为80%-81%，经取样测定样品的开口闪点低于19℃）和958稀释剂（经取样测定样品中合60%的甲苯，样品的开口闪点低于19℃）混合后的胶料。

事发当日下午该车间正常生产170t涂层布，其用胶料量为每平方米布32g，布料行走速度为每分钟34m。

到18时左右，开始转为生产600D涂层布，其用胶料量为每平方米布80g，布料行走速度调至为每分钟17m，至事故发生时已生产600D涂层布约650m。

由于转产600D涂层布后，用胶料量大为增加，而烘箱内加热温度不变，排风量不变，因而在烘箱内的挥发量增大。

经调查分析，该涂层生产线在烘干过程中，产生大量含有甲苯等可燃性混合气体（蒸气），由于烘箱不能及时将烘箱内挥发出的可燃性混合气体（蒸气）排出，烘箱内充满可燃性混合气体（蒸气）；另外整个涂层生产线没有消静电装置，尤其卷料部分没有消除静电的措施，在涂布干燥后的卷取作业中，产生较高的静电位。

卷取端涂布的表层首先开始燃烧，火焰很快传播至烘箱，引爆烘箱内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。

＿＿经调查分析：

该企业对化学危险物品的采购、保管、领用等没有规定。

所购买的化学原料无危险标志、安全标签和无安全技术说明书；企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。

大量成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。

没有安全操作规程，没有安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。

一、单项选择题

1．根据上述材料，引起燃爆的原因是＿。

A.明火B.电火花C.静电D.短路

2.静电来源于＿。

A.滚动摩擦作用B.操作工人C.烘箱D.烘箱高温

3.火焰传播至烘箱，引爆烘箱内的混合气体，说明混合气体＿。

A.达到了爆炸极限B.有毒

C.有很高压力D.有很高温度

二、多项选择题

4.从上述材料可以看出，＿。

A.生产设备缺乏必要的安全装置B.排风系统不能满足工艺安全要求

C.生产工艺不合理D.涂布的表层涂料挥发

三、简答题

5.由上述材料可知，造成事故发生的重要（间接）原因是什么？

6.根据上述材料，分析这是一起什么性质事故？

事故案例分析7

1993年3月10日14时07分24秒，某发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。

发电厂1号锅炉是美国ABB一CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3MPa，主蒸汽温度540℃，再热蒸汽温度540℃，主蒸汽流量2008tlh。

1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。

3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。

3月10日事故前一小时内无较大操作。

14时，机组负荷400MW，主蒸汽压力巧.22MPa，主蒸汽温度513℃，再热蒸汽温度512℃，主蒸汽流量1154.6t/h，炉膛压力维持负10mm水柱，排烟温度A侧110℃，B侧158℃。

磨煤机A,C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5%、73%、59%、38%，磨煤机B处于检修状态，磨煤机F备用。

主要CCs（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均设为“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。

事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：

“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。

逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。

由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B,C（此时A泵已自动跳闸）。

就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进人，同时发现主汽压急剧下降，即手动停运电动给水泵。

由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。

经戴防毒面具人员进人现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。

该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。

受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。

事故后对现场设备损坏情况检查后发现：

21m层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。

立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21m层以下刚性梁严重变形，0m层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。

炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。

事故后，清除灰渣934立方米。

该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。

因该炉事故造成的供电紧张，间接损失严重。

一、单项选择题

1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定＿。

A.火灾引起爆炸B.并非煤粉爆炸

C.静电引起爆炸D.锅炉年久失修

2.从事故的主要过程分析，锅炉＿可能是事故的直接原因。

A.落渣振动B.炉内喷出水汽

C.炉膛压力上升D.锅炉严重结积渣

二、多项选择题

3.该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。

虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。

运行值班长向华东电管局总调度和省电管局调度请示，华东电管局总调度和省电管局应＿。

A.要求锅炉坚持运行B.要求将锅炉负荷再提高一些运行

C.要求停止运行D.要求查找故障原因

4.这是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故，—是事故的根本原因。

A.缺乏安全操作规程B.管理不善

C.锅炉炉膛设计、布置不完善D.运行指挥失当

三、简答题

5.该台锅炉在投人运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等，但最终酿成了事故。

制造厂对事故有责任吗？

6.在运行管理上，电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣情况作出正确判断，没有采取果断措施。

电厂对事故负有什么责任？

事故案例分析8

唐山市林西百货大楼位于唐山市以东30km处，是东矿区最大的商业中心。

自1992年秋季开始，大楼为了扩大营业面积，在主楼东侧原为一层的家具部基础上加层扩建。

由于大楼领导只求效益，不顾安全，采用了边施工、边营业的办法。

结果形成大楼内顾客忙购物，大楼外施工人员忙作业。

火灾发生前一天，一名无电焊操作合格证的焊工在从事焊接时，焊渣两次穿过房顶凿开的孔洞掉入楼下的家具营业厅，引燃了物品，幸亏发现及时，小火被及时扑灭。

其中一次落到办公桌上，烧着桌上一个纸盒，被营业员用脸盆的水扑灭。

如此严重的征兆，报告到大楼经理室。

经理孟某知道后只是说了一句“不能干就别干了”，未采取果断措施。

2月14日13时巧分，电焊工董某在既不清理现场，也无任何监护措施的情况下动焊。

电焊熔渣掉人厅内一人多高的海绵床垫上。

因该楼刚刚装修过，采用的装修材料全部是易燃的，遇火即着。

火着起后，用脸盆的水扑不灭，在场的一个营业员抱来灭火器，但是却不会使用。

营业员把灭火器交给在场的一位顾客，那位顾客也不会用，再问别人也都不会用。

这时，火已经很大了。

有人想去报警，但因电话机被锁，只能打进，不能打出。

一个营业员跑到相邻的单位借电话报警，可是那里的电话也被锁住。

那位营业员不得不跑到对面的照相馆去打电话。

拿到电话，却又不知火警号码，只好查电话薄。

当查出报警电话，已经过了十多分钟，海锦床垫上的火已经上了房。

公安局消防队接到报警后，立即调集消防车赶赴火灾现场，公安局的领导同志，亲赴现场指挥灭火和抢救遇险人员，共出动消防车24部，消防指战员164人，经过消防指战员的英勇扑救，大火于16时30分被扑灭。

一、单项选择题

1．在该场合中，电焊工董某＿。

A.没有违章B.不需持证上岗

C.必须持证上岗D.不需参加安全培训

2.负责唐山市林西百货大楼扩建施工的唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司管理混乱，是造成事故的＿原因。

A.次要B.直接原因C.重要D.根本

二、多项选择题

3.该起事故中，____是负有重大责任。

A.唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队电焊工董某

B.唐山市东矿区商业局局长

C.唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司施工队队长

D.唐山市市长

4.唐山市林西百货大楼＿，也是造成此次特大事故的重要原因。

A.安全管理薄弱B.安全意识不强

C.货物太多D.边施工，边营业

三、简答题

5.该事故中，唐山市林西百货大楼经理孟某负有什么责任？

6.根据上述材料，事故发生的直接原因是什么？

事故案例分析9

某韩国独资制鞋有限公司，2004年7月22日至8月7日，接连出现3例含苯化学物及汽油中毒患者（经职业病医院确诊）。

3名女性中毒者都是在该公司生产流水线上进行手工刷胶的操作工。

有关人员到工作现场调查确认：

（1）在长70m,宽12m的车间内，并列2条流水线，有近百名工人进行手工刷胶作业；

（2）车间内有硫化罐、烘干箱、热烤板等热源，但无降温、通风设施，室温高达37.2℃；

（3）企业为追求利润，不按要求使用溶剂汽油，改用价格较低、毒性较高的燃料汽油作为橡胶溶剂，使得配制的胶浆中的含苯化学物含量较高；

（4）所有容器（如汽油桶、亮光剂桶、胶浆桶及40多个胶浆盆等）全部敞口；

（5）操作工人没有任何个人防护用品。

经现场检测：

车间空气中苯和汽油浓度分别超过国家卫生标准2.42倍和2.49倍。

一、单项选择题

1.根据《职业病危害因素分类目录》，苯属于____类职业病危害因素。

A.放射性物质B.粉尘C.物理因素D.化学物质

2.根据《职业病目录》，汽油可能导致__________类职业病。

A.职业性眼病B.职业性皮肤病C.职业中毒D.职业性肿瘤

二、多项选择题

3.根据《职业病目录》，苯可能导致—一类职业病。

A.放射性B.职业性肿瘤C.职业中毒D.职业性眼病

4.根据《职业病防治法》，企业应对从事接触职业病危害作业的劳动者，按照有关规定组织＿的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。

A.离岗时B.在岗期间C.上岗前D.退休时

三、简答题

5.试分析为什么该公司在不长时间内，会连续发生女刷胶工苯及汽油中毒事件？

6.根据《职业病防治法》规定，用人单位应当采取的职业病防治管理措施有哪些？

事故案例分析10

某隧道连夜赶工，通风系统的巷道未打通，瓦斯监控系统的传感器损坏，没有信号。

某日，由于地面冲击，某工人在未断电的情况下检修照明保护装置，发生瓦斯爆炸。

经查，发生事故时，值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检测仪。

事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失1000多万元。

一、单项选择题

1.下面＿项不是事故原因。

A.安全检查制度不完善B.设备故障

C.未按照操作规程进行D.安全生产监督管理部门的疏漏

二、多项选择题

2.造成事故的管理方面原因主要有＿。

A.安全管理制度不够齐全B.安全组织机构要进一步完善

C.交接班制度不完善D.安全投人不够

3.造成事故的技术方面原因主要有＿。

A.通风系统的巷道未打通B.未断电的情况下检修照明保护装置

C.瓦斯浓度超标，未进行检测D.工人马虎大意

三、简答题

4.简述针对本次事故，应采取的整改措施。

事故案例分析11

某化工厂于1999年6月创办，企业注册资金为58万元，建筑面积1000平方米，职工25人，产品有无色促进剂、洗衣粉、过氧化甲乙酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。

企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。

生产厂房内设3个车间：

东面一间是过氧化甲乙酮车间、西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间、中间两间是洗衣粉车间。

过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。

过氧化甲乙酮（MEKP）和过氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。

2002年某月某日上午7时30分，过氧化甲乙酮车间1号釜开始生产第1批号产品。

8时30分，2号釜开始生产第2批号产品。

当天上午回收来的10桶（250kg）不合格过氧化甲乙酮（退货产品）临时堆放在邻间的洗衣粉车间内。

约12时，2号釜开始生产第5批号产品。

此时，在配制作业点上有21桶（525kg）半成品，在合成釜西侧地面手推车上有275kg成品。

12时25分左右，运料工袁某看到2号釜加料口冒出大量桔黄色烟雾并冲出料液，瞬间燃烧爆炸，大约15min后，洗衣粉车间发生更猛烈的爆炸，除西面过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个厂房坍塌，造成过氧化甲乙酮车间当班的4名作业人员死亡。

该起事故的原因如下：

（1）直接原因：