辽宁省鞍山市车用气瓶充装申请书示例.docx
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辽宁省鞍山市车用气瓶充装申请书示例
附件C
车用气瓶充装许可申请书
申请单位：
辽宁省某某有限公司
申请日期：
XX年XX月XX日
充装介质：
按充装介质填写，如：
压缩天然气、液化石油气、液化天然气等
申请类别：
填写：
首次、第N次复查或者增项等
辽宁省质量技术监督局制
注：
申请单位申请时包含多个充装地址的，应按地址分别填写上表。
注：
申请单位在同一发证机关行政管辖区内，具有多个充装场地，可一次申请多场地许可。
申请单位基本情况
单位名称
填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章
注册地址
车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）
营业执照注册号
填写营业执照注册号
组织机构代码
填写组织机构代码号
法定代表人
营业执照法定代表人姓名
技术负责人
质量管理手册任命的技术负责人姓名
邮政编码
充装站所在地邮编
联系电话
法人代表或主管人员电话号码
充装地址
车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）
充装介质
CNG
LPG
LNG
气体储存方式
□储罐
气体储存能力
m3
气体储存方式
□储气井
气体储存能力
m3
气体储存方式
□储气瓶组
气体储存能力
m3
加气机台数/枪数
充装作业人员数
持《特种设备作业人员证》人员数
充装站类型
LPG加气站
CNG加气站
LNG加气站
L-CNG加气站
LNG/L-CNG加气站
占地面积
充装站卸气场地（储存场地）、加气场地、办公场地等之和的面积m2
设计单位
充装站设计图纸标注的设计单位名称
安装单位
充装站设备、管道及附件、仪器仪表等设施的安装岗位名称
安装监检单位
充装站所在地（地市级）特种设备安装监检单位名称
安装竣工日期
XX年XX月XX日
投入使用日期
XX年XX月XX日
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效日期
质量管理体系认证
环境管理体系认证
申请许可项目
在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√
序号
充装站类型
充装介质
限定充装地址
原有许可
新申请许可
备注
1
CNG加气站
压缩天然气
以鉴定评审确认的充装地址和充装介质为准
○
√
2
LPG加气站
液化石油气
同上
○
√
3
LNG加气站
液化天然气
同上
○
√
4
L-CNG加气站
液化天然气转化为天然气
同上
LNG/L-CNG加气站
液化天然气和
液化天然气转化为天然气
同上
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。
取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察
申请单位负责人：
（签字）（单位公章）
XX年XX月XX日
注：
（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNG\L-CNG五类中选择填写，且每行限填一种；
（2）充装介质应在车用液化石油气、车用压缩天然气、车用液化天然气三种中选择填写；
（3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装地址。
单位主管部门意见
同意
主管部门负责人：
李四单位（公章）
年月日
受理机关意见
同意受理
负责人：
特设处领导日期：
XX年XX月XX日
（专用章）
受理编号：
XXXXXXXXX
充装单位人员基本情况
序号
作业项目
姓名
身份证号码
持证项目
证件编号
有效日期
备注
1
站长
赵永福
XX
A3
XXXXXXX
XX.XX.XX
技术负责人
钱章宇
XX
A3
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
李飞
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
周通宝
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
孙云
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
吴友亮
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
郑宝成
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
王富
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
气瓶充装
冯程程
XX
P5
XXXXXXX
XX.XX.XX
注：
1、作业项目应填写充装站负责人、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；
2、无需持证的人员，持证项目、证件编号、有效日期等项目可空。
主要充装设备与安全设施
序号
设备设施名称
规格型号
数量
制造单位
购置时间
备注
管束拖车
撬装式加气装置
加气机
控制柜
气体压缩机
电脑（后台管理服务器）
储气井
储气瓶组
储罐
缓冲罐
脱硫塔
气化器
安全拉断阀
气体分析仪器
可燃气体监测报警器
消防水泵
防雷、防静电设施
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
质量保证体系见证资料
管理制度名称
操作规程名称
工作见证名称
各类人员岗位职责
充装前、后检查操作规程
加气站巡检记录
气瓶电子标签电子档案、管理制度
气瓶充装操作规程
充装前、后安全检查记录
加气站安全生产、安全检查管理制度
装、卸车操作规程
气瓶充装记录
压力容器、压力管道等特种设备安全技术档案管理制度
压缩机操作规程
各种设备、仪器和仪表运行、保养、维护、检修记录
特种设备维护、保养，定期检查和检验制度
各种设备操作规程
长管拖车卸车记录
计量器具定期检验制度
车用气瓶电子监控系统使用规程
加气站安全检查记录
人员培训、考核、持证上岗管理制度
事故应急处理操作规程
特设人员培训考核记录
新瓶或检验后首次投入使用气瓶的抽真空、置换制度
消防器材专项检查表
不合格气瓶处理制度
安全检查活动记录
事故应急处置管理办法
事故应急预案演练记录
接受安全监察管理制度
车用气瓶充装前后检查，安全操作管理办法
加气站卸车管理规定
申请单位技术负责人（签字）：
日期：
年月日
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
发改委、规划、国土、环保、消防等审批手续
企业营业执照、燃气经营许可等证件
技术人员学历证明、职称证书、充装作业证
质量管理手册
质量控制表卡
加气站工作记录本
有效文件（法律、法规等）正式版本
备注
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