辽宁省鞍山市车用气瓶充装申请书示例.docx

1、辽宁省鞍山市车用气瓶充装申请书示例附件C车用气瓶充装许可申请书申请单位： 辽宁省某某有限公司 申请日期： XX 年 XX月 XX日 充装介质：按充装介质填写，如：压缩天然气、液化石油气、液化天然气等 申请类别： 填写：首次、第N次复查或者增项等 辽宁省质量技术监督局制注：申请单位申请时包含多个充装地址的，应按地址分别填写上表。注：申请单位在同一发证机关行政管辖区内，具有多个充装场地，可一次申请多场地许可。申请单位基本情况单位名称填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章注册地址车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）营业执照注册号填写营业执照注册号组织机构代码填写组织机

2、构代码号法定代表人营业执照法定代表人姓名技术负责人质量管理手册任命的技术负责人姓名邮政编码充装站所在地邮编联系电话法人代表或主管人员电话号码充装地址车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）充装介质CNGLPGLNG气体储存方式 储罐气体储存能力 m3气体储存方式 储气井气体储存能力 m3气体储存方式 储气瓶组气体储存能力 m3加气机台数/枪数充装作业人员数持特种设备作业人员证人员数充装站类型LPG加气站CNG加气站LNG加气站L-CNG加气站LNG/L-CNG加气站占地面积充装站卸气场地（储存场地）、加气场地、办公场地等之和的面积 m2设计单位充装站设计图纸标注的设计单位名称安装单位

3、充装站设备、管道及附件、仪器仪表等设施的安装岗位名称安装监检单位充装站所在地（地市级）特种设备安装监检单位名称安装竣工日期XX年XX月XX日投入使用日期XX年XX月XX日取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效日期质量管理体系认证环境管理体系认证申请许可项目在原有许可栏内打；新申请或增项的，在新申请栏内打序号充装站类型充装介质限定充装地址原有许可新申请许可备注1CNG加气站压缩天然气以鉴定评审确认的充装地址和充装介质为准2LPG加气站液化石油气同上3LNG加气站液化天然气同上4L-CNG加气站液化天然气转化为天然气同上LNG/L-CNG加气站液化天然气和液化天然气转化为天然气同上申请人声明

4、与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察申请单位负责人：（签字） （单位公章） XX 年 XX月 XX日 注：（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNGL-CNG五类中选择填写，且每行限填一种；（2）充装介质应在车用液化石油气、车用压缩天然气、车用液化天然气三种中选择填写；（3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装

5、地址。单位主管部门意见 同意主管部门负责人： 李四 单位（公章） 年 月 日受理机关意见同意受理负责人：特设处领导 日期：XX年XX月 XX日（专用章） 受理编号：XXXXXXXXX充装单位人员基本情况序号作业项目姓 名身份证号码持证项目证件编号有效日期备注1站长赵永福XXA3XXXXXXXXX.XX.XX技术负责人钱章宇XXA3XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装李飞XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装周通宝XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装孙云XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装吴友亮XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装郑宝成XXP5XXXXXX

6、XXX.XX.XX气瓶充装王富XXP5XXXXXXXXX.XX.XX气瓶充装冯程程XXP5XXXXXXXXX.XX.XX 注：1、作业项目应填写充装站负责人、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等；2、无需持证的人员，持证项目、证件编号、有效日期等项目可空。主要充装设备与安全设施序号设备设施名称规格型号数量制造单位购置时间备注管束拖车 撬装式加气装置加气机控制柜气体压缩机电脑（后台管理服务器）储气井储气瓶组储罐缓冲罐脱硫塔气化器安全拉断阀气体分析仪器可燃气体监测报警器消防水泵防雷、防静电设施自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1质量保证体系见证资料管理制度名称操作规程

7、名称工作见证名称各类人员岗位职责充装前、后检查操作规程加气站巡检记录气瓶电子标签电子档案、管理制度气瓶充装操作规程充装前、后安全检查记录加气站安全生产、安全检查管理制度装、卸车操作规程气瓶充装记录压力容器、压力管道等特种设备安全技术档案管理制度压缩机操作规程各种设备、仪器和仪表运行、保养、维护、检修记录特种设备维护、保养，定期检查和检验制度各种设备操作规程长管拖车卸车记录计量器具定期检验制度车用气瓶电子监控系统使用规程加气站安全检查记录人员培训、考核、持证上岗管理制度事故应急处理操作规程特设人员培训考核记录新瓶或检验后首次投入使用气瓶的抽真空、置换制度 消防器材专项检查表不合格气瓶处理制度 安全检查活动记录 事故应急处置管理办法 事故应急预案演练记录接受安全监察管理制度车用气瓶充装前后检查，安全操作管理办法加气站卸车管理规定申请单位技术负责人（签字）：日期： 年 月 日提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数发改委、规划、国土、环保、消防等审批手续企业营业执照、燃气经营许可等证件技术人员学历证明、职称证书、充装作业证质量管理手册质量控制表卡加气站工作记录本有效文件（法律、法规等）正式版本备 注