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鞍结节脑膜瘤的手术治疗
鞍结节脑膜瘤的手术治疗
鞍结节脑膜瘤（TuberculumSellaeMeningiomas）属于颅底脑膜瘤中的一类，发生率约占脑膜瘤的4%-10%，多见女性，死亡率差异较大为2.6%-67.0%。
北京天坛医院报告一组280例，发生率占8.9%，男女比例1：
1.7，死亡率为6.07%[1]。
由于颅底脑膜瘤所处部位有较多的神经、血管、脑组织等重要结构，手术全切较为困难，颅底脑膜瘤的治疗是现代神经外科正在开拓的领域。
近20年来，由于显微解剖的进展；CT、MRI、DAS等影像诊断方法和介入神经放射的问世；麻醉水平的提高；显微外科技术的普及；手术器械的更新和术中监护的不断完善；以及神经外科和其它相关学科的密切合作；使颅底手术的诊断和治疗取得了突破性的进展。
鞍结节脑膜瘤位于颅内深部的鞍区，是起源于包括鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤，因鞍区颅内部位深，解剖范围小，不超过3CM，有视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、垂体和下丘脑等众多重要组织结构，脑膜瘤一般血运较为丰富，手术难度和风险均较大。
对鞍结节脑膜瘤手术全切除一直是神经外科临床医生努力的方向。
现就鞍结节脑膜瘤手术治疗有关问题，结合本人临床经验体会，对此专题进行讨论。
1.鞍区临床解剖
2.鞍结节脑膜瘤的诊断
3.手术入路的选择
4.手术操作技巧和注意点
5.围手术期的处理
6.颅底肿瘤手术的进展
一.鞍区临床解剖[1-3]
蝶鞍区系指颅中窝的蝶鞍及其邻近的结构。
主要有蝶鞍、垂体、视神经和视交叉、下丘脑、海绵窦、颈内动脉、大脑前动脉等重要结构，而解剖范围仅约3CM。
蝶鞍位于蝶骨体的前部，前界为鞍结节，后界为鞍背，鞍结节和鞍背之间为凹下的垂体窝，其内容纳垂体。
前面有视神经管行走视神经去眼眶内，视神经颅内段在鞍隔部位相交为视交叉。
外上有颈内动脉的虹吸段和床突上段。
外侧有海绵窦。
上方有下丘脑。
垂体位于蝶鞍的垂体窝内，由垂体柄经鞍隔孔向上于下丘脑相连。
垂体外缘与颈内动脉海绵窦段内缘的间距一般在1-3MM，术中损伤颈内动脉或其分支可造成严重出血。
垂体分为前后两叶，前叶为腺垂体与体内重要的内分泌激素分泌有关，其分泌的激素有生长素（GH）、泌乳素（PRL）、甲状腺刺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、滤泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）等重要的激素。
后叶称神经垂体分泌抗利尿激素（ADH），包括加压素和催产素等。
手术中损伤垂体或下丘脑可造成严重的内分泌及水盐代谢紊乱。
视神经向前由视神经管内的进入，向后视神经在鞍隔部位相交成视交叉。
视神经由视交叉前缘至视神经管口长度约8-19MM（平均12MM），视交叉向后终板与前联合和第三脑室下部相连，后方紧邻垂体柄、灰结节、乳头体和动眼神经。
视神经和视交叉由颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉等供血，手术损伤视神经、视交叉及其供血的血管可引起视力、视野的损害。
海绵窦位于颅中窝蝶鞍的两侧，由胚胎发育期间硬脑膜内层折叠而成，内有颈内动脉海绵窦段、动眼、滑车和外展神经。
颈内动脉的颅内部分中虹吸段位于鞍结节前床突附近，向后上移行为床突上段位于前后床突之间，然后分出眼动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉、垂体上下动脉等分支供应相应的组织结构。
这些血管的损伤可导致相应部位的缺血性损害。
二.鞍结节脑膜瘤的诊断[1,4]
因为脑膜瘤良性的生物学特性，一般生长较为缓慢，病变早期常无特殊临床表现。
生长较大后可压迫邻近重要的脑组织、神经、血管出现一系列表现，常有不同程度的视力、视野障碍、头痛、精神障碍（如嗜睡、记忆力减退、焦虑等，与压迫额叶底部有关），可有癫痫发作、嗅觉异常、内分泌障碍等。
头颅X线平片约一半病人有阳性发现，鞍结节及其附近骨质的增生或吸收。
头颅CT扫描可见鞍上等密度或高密度的占位病变，注射造影剂后肿瘤明显增强。
MRI可更为明确肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉、垂体、下丘脑以及颅骨之间的解剖关系。
脑血管造影可了解脑膜瘤的供血情况、血运丰富程度，并能与动脉瘤鉴别。
三.手术入路的选择[1,2，5-7]
鞍结节脑膜瘤手术入路的选择与肿瘤的位置、大小、生长方向有关，一般认为肿瘤直径<3CM为小型肿瘤，手术全切除较为容易，疗效较好。
肿瘤直径>3CM,因与视路、垂体、下丘脑、海绵窦、颈内动脉及其分支关系密切，手术切除有相当难度。
1.肿瘤向上生长，可选择经额度入路。
肿瘤较大也可经双开两颅。
2.肿瘤位于一侧向鞍外侧及鞍后发展，可选择翼点入路或扩大翼点入路。
3.少数向纵裂内生长，可取纵裂入路。
鞍旁脑膜瘤选经眶颧额颞下入路。
向一侧桥小脑角发展的鞍后脑膜瘤可选用枕下入路。
亦有经蝶入路切除鞍旁脑膜瘤取得成功的报告。
四.手术操作技巧和注意点
1.骨瓣：
经额入路骨窗前缘应尽可能低，直抵前颅底，保证术中不必过份的牵拉额叶底部。
额窦开放时应注意封闭，以防鼻漏及感染侵及颅内。
2.肿瘤显露：
肿瘤显露除与骨窗有关外，另一重要点是先经外侧裂打开脑脊液池，放出脑脊液降低颅内压，逐渐用自动牵开器抬起额叶底部。
需扩大视野尽量只切断一侧嗅神经，以术后保留部分嗅觉功能[7]。
在显露出安宁区后，首先根据肿瘤的大小、部位确定术中所见肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉的关系及粘连情况。
3.分离切除肿瘤：
应仔细分离肿瘤与重要组织、神经、血管的粘连，并加以保护，只有在显露清晰的情况下才能安全有效的分离切除肿瘤。
对较小而且瘤蒂较窄的肿瘤可将附着处全部游离，电凝其供血血管，完整切下肿瘤。
对较大或瘤蒂较宽的肿瘤，不要盲目追求完整切除，以免损伤造成出血不易控制或对周围重要结构的严重损伤。
可以采用分块逐渐切除，先肿瘤包膜内切除，再切除肿瘤包膜，肿瘤切除中应注意对周围神经、血管、重要结构的保护[8]。
对粘连不易分离的肿瘤包膜不要免强。
对瘤蒂的处理应先在蒂与生长点以上数毫米处断离为宜，这样对控制出血有利，得肿瘤大部切除后有较为充足的手术视野下再处理残蒂，可电凝，切除并妥善止血。
肿瘤直接包裹脑底动脉,侵蚀海绵窦、眶上裂、视神经孔与蝶骨体等结构是影响肿瘤全切除或根治的主要因素[9]。
4.重要结构的保护：
（1）尽量放出CSF和逐渐牵开抬起额叶，减少额叶的牵拉损伤。
（2）尽可能只切除一侧嗅神经，以保留部分嗅觉功能。
（3）视神经、视交叉应在显露清晰的情况下仔细分离粘连，避免损害影响视力、视野。
（4）注意颈内动脉与肿瘤的关系，避免损伤造成不可控制的大出血。
（5）垂体和下丘脑等重要组织结构应仔细小心保护，不易过分牵拉，电凝止血需及时冲水降温，避免热损伤，造成术后的严重反应和功能紊乱障碍。
（6）肿瘤如向外侧生长与海绵窦粘连时，分离要特别注意，一旦损伤海绵窦产生出血，不易电凝止住，用可吸收止血纱布等压迫止血。
5.显微技术的应用：
随着显微神经外科技术的日趋成熟和普及，显微技术的使用改变了常规裸眼直视手术的一些不足，提供了更为清晰的手术视野，使肿瘤与重要神经、血管、组织的关系在显微镜下更为清楚可辩，术野显露、肿瘤分离、切除和重要结构的保护更确切完善，手术创伤减少，使微创和称微侵袭手术成为现实[4,8,10,]。
五.围手术期的处理
为使手术顺利完成，以及术后病人的良好恢复，手术前后围手术期的处理也置关重要。
1.术前手术方案的制定，术前全面系统的检查了解重要脏器的功能，根据病人情况、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤生长方向选择合适的手术入路。
会同麻醉师共同制定麻醉方案。
给病人及其家人更多的咨询和解释，以取得信任和配合。
2.术中操作应轻柔、仔细、准确，保护好重要组织结构是减少术后反应的关键。
3.术后对脑水肿、继发出血等一般治疗观察外，术后应密切注意有无垂体或下丘脑受损害的表现，如中枢性高热、消化道出血、多饮、多尿、水盐代谢和内分泌紊乱等，一旦出现应及时有效的处理。
六.颅底肿瘤手术的进展
颅底解剖结构复杂、聚集了重要的血管、神经组织。
显微外科技术的提高、神经影像学和神经放射学的发展推动了包括脑干肿瘤在内的颅底外科的开展，术中脑干诱发电位等神经电生理监护、先进激光的使用，手术入路的改良和创新，使肿瘤的全切除率大大提高，手术死亡率和致残率明显降低。
1.手术入路的改良和创新[11]：
对颅底解剖的深入精心研究，近年来设计和改良出很多新的手术入路，使术野暴露好、神经血管损伤小、肿瘤全切率高，一些原来的“手术禁区”已被打破。
额颞硬膜外入路进行鞍区和海绵窦区病变手术；颞下天幕上、天幕上下联合、枕下三种入路治疗岩斜区良性肿瘤；去颧弓翼点入路、眶颧入路、扩大的额下硬膜外入路、中颅窝底硬膜内外入路以及枕下外侧入路等等，均积累了比较丰富的临床实践经验。
2.微创神经外科的进展：
由德国神经外科医生Perneczky和Fries[12,13]近来率先提出的内窥镜辅助的显微神经外科（endoscope-assistedmicroneurosurgery）显示了强大的生命力。
通过手术显微镜和神经内窥镜的结合，发挥了各自的优势，弥补了各自的不足，在微创基础上，为手术者提供了通常难以窥见的视角，实际上扩大了手术视野，为全切除肿瘤提供了重要条件。
神经外科的锁眼（Keyhole）入路得以发展。
不仅切口决小，而且通过锁眼，颅内视野随深度增加而扩大。
Taniguchi[14]应用颞下Keyhole入路治疗鞍上及岩斜区肿瘤162例，结果手术并发症少。
他得出结论：
颞下keyhole入路对于鞍上病变可大大减轻组织创伤，而没有手术空间受影响的担忧。
美国Pittsburgh大学神经外科Jho设计的经眉眶顶开颅入路仅4到5CM的切口行前颅底肿瘤切除手术，具有利用颅外腔隙减少对脑组织的牵拉损伤优点[15]。
3.神经外科手术导航系统[11，16]：
手术导航系统（SurgicalPlanningandOrientationComputerSystem）是利用计算机三维图象处理和立体定向功能在模拟数字化影像与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系。
使医生能够“透视”患者脑内的微细结构；手术中可引导进行病灶的精确定位，精度可在2.7毫米以内，减少或避免正常组织及重要结构的损伤；遥控手术；术前模拟手术；选择最佳手术入路和最优的手术方案。
4.先进手术器械和新技术的应用[4，10,17]：
激光刀和显微镜的耦合，保持光源同轴；超声刀、电磁刀等先进手术器械的使用，具有手术精度高、损伤小，止血效果好、术野清晰等优点，明显提高深部肿瘤的全切率和手术的安全性。
介入神经放射技术的应用，超选肿瘤血管是栓塞技术可大大减少血供丰富肿瘤手术的失血量，保证手术的安全性，还为良良性肿瘤的全切创造了条件，并有减少复发的可能性[18,19]。
还有研究者使用植入微波凝固技术辅助手术切除颅底脑膜瘤，具有简单、失血少、安全的优点[13]。
综上所述，对前颅底鞍结节脑膜瘤的手术治疗，早期诊断、争取全切，减少手术损伤是提高手术效果的关键。
随着颅底肿瘤外科的进展，显微神经外科技术的成熟和普及，新手术入路和微侵袭手术的采用，以及激光刀、超声刀、电磁刀等先进手术器械的使用，这些新技术和新器械的逐步引进和使用必将使我们的颅底周瘤外科有长足的进步。
但是，机器设备靠人使用，首先需要我们加强最基本的手术技巧和操作技能的扎实训练，只有轻柔、精细、准确的手术操作，对颅底神经解剖的深入研究，结合先进的手术器械使用，才能为病人提供更为安全有效的治疗。
脑膜瘤发自鞍结节脑膜，称作鞍结节脑膜瘤。
鞍结节的前方为蝶骨平台，再前方为嗅沟；其两侧为视神经，再向外为前床突及颈内动脉；后方为鞍隔及视交叉，垂体柄穿过鞍隔至鞍窝内的脑下垂体；后上方为大脑前动脉及前交通支，还有丘脑下部.鞍结节脑膜瘤常常发展得很大，大的可达到5cm直径。
通常肿瘤呈球形生长。
鞍结节脑膜瘤患者的女性略多于男性（女：
男=1.5：
1），多发生于成年人（14～72岁），首发症状出现到住院时间平均39个月（2个月～244月）。
一． 症状及体征
首先出现视力减退，颞侧视野缺损，眼底有视神经原发性萎缩，颅骨平片可有前床突或蝶鞍萎缩，鞍结节骨质增生，到了晚期可有内分泌障碍及蝶鞍扩大。
二． 影像学
脑血管造影：
肿瘤由筛动脉供血，脑膜中动脉也可参予供血。
注射造影剂后可见由鞍结节发出放射状肿瘤血管，肿瘤呈均匀的染色。
肿瘤大于1.5cm直径时可将两侧大脑前动脉向上外方推移，合成半圆形。
X-CT及MRI：
显示鞍上有高密度或稍高密度的球状影像，注射造影剂后密度增强。
三． 手术
局部解剖：
肿瘤附着于鞍结节，把两侧视神经向外下方推挤，使之变薄，两侧压迫程度常不一致。
少数肿瘤与视神经之间形成粘连，偶尔视神经嵌进肿瘤表面。
肿瘤向外下方发展还可接触到颈内动脉，甚至使之嵌进肿瘤表面。
大脑前动脉及前交通支贴附在肿瘤后上方。
肿瘤巨大时，将丘脑下部向上推挤。
手术采取额部前颅窝入路，翻一骨瓣，尽量靠下，骨瓣翻向颞侧。
肿瘤小时在蝶骨嵴前方平行切开硬膜（硬膜外入路），或在额叶前方切开硬膜（硬膜下入路）进入鞍区均可；对於较大的肿瘤，最好由硬膜下进入，暴露更充分些；如果肿瘤主要向蝶骨平面发展，并且很大，可采取双额开颅，翻一大骨瓣（包括两侧额骨）向一侧，将前端上矢状窦结扎，切开大脑镰，使之充分暴露。
对於鞍结节脑膜瘤是否需要在视力视野有障碍的一侧或障碍重的一侧开颅，视肿瘤的大小而定：
肿瘤不很大，对于右力的手术者不管肿瘤编左侧或偏右侧，皆可由右侧进入。
如肿瘤巨大，发展到一侧视神经外侧，或颈内动脉外侧，则最好由该侧开颅。
要求做到：
（1）将肿瘤全部切除；
（2）保存视力；（3）避免损伤周围重要组织，如丘脑下部、脑动脉（特别是大脑前动脉及前交通支）、脑干及视神经。
肿瘤的切除步骤是：
（1）先分离肿瘤在鞍结节的附着点；
（2）如肿瘤大，则切除肿瘤内容；如肿瘤小，则勿需此步，而直接过渡到下一步；（3）分离瘤壁。
肿瘤内血管的“异形性”（或称“畸形性”）是术中肿瘤大量出血的原因，所以先分离肿瘤在颅底脑膜上的附着点，阻断脑膜血管供血，以减少摘取肿瘤内容时的大量出血，这种肿瘤主要的供血来自筛动脉。
分离肿瘤底部后，肿瘤也即松动。
当肿瘤巨大时，也可由大脑前动脉及前交通支发出分支供血，所以要先掏取肿瘤内容以扩大手术视野，以后将肿瘤从周围组织分离开来。
掏取内容绝大部分后，轻轻牵拉瘤壁，在手术显微镜的直视下，小心分离肿瘤表面与邻近组织的血管连系、丘脑下部、脑动脉、视神经等。
有了显微镜及其显微器械、电磁刀，即使肿瘤很大也可能将肿瘤成功地彻底切除。
术中要特别注意保护视神经及视交叉，它们埋藏在巨大肿瘤的后下方，可能紧紧贴附在肿瘤表面，有的要在镜下仔细搜索才能找到，还要注意保护颈内动脉。
手术后果：
术后视力的恢复与肿瘤大小及侵犯的范围密切相关，肿瘤愈大及视交叉及视神经受压愈久，视神经原发性萎缩及视力减退愈严重，术后恢复的可能性愈小，而且还有可能恶化。
通常肿瘤与视神经仅为压迫关系，但长期压迫，可使它们之间形成粘连及新生小血管，增加分离肿瘤的困难。
当肿瘤向视神经方向极度增大时，视神经在肿瘤表面被极度牵拉而变薄。
时间久了，色泽发生变化，会使术中难以分辨，在这种情况下，即使在镜下很小心地将肿瘤从视神经上分离出来，虽然也有的视力稍有改善，但常常难以好转，甚至于恶化。
在今天的手术条件下，一般都能将肿瘤全部摘除，手术死亡率应很低，肿瘤周围的重要结构在镜下可以看得清清楚楚。
先阻断鞍结节部对肿瘤的供血，再用接触性激光或电磁刀掏取肿瘤的大部分内容，使瘤壁松动；在良好照明下，分离瘤壁周围贴附着的脑动脉及其供应肿瘤的分支、丘脑下部、视神经及视交叉。
当瘤壁松动后切勿用力牵拉，以免拉伤周围贴附着的正常组织或拉断供应肿瘤的细小动脉。
只能轻轻牵拉，细心分离。
应做成一个不流血的手术。
当肿瘤已发展得很大，已发展到视神经下方或颈内动脉下方，还可在内窥镜观察下将肿瘤切除干净。
鞍上脑膜瘤（suprasellarmeningiomas）包括起源于鞍结节、前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤。
起源于前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤在解剖关系、临床表现和手术方法、预后等方面均和起源于鞍结节的脑膜瘤存在不同（SekharLN,2002,Gradingofmeningiomas），故应分别介绍。
一鞍结节脑膜瘤
鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节、视交叉前沟，通常将视神经、视交叉向后、下、外侧推移，肿瘤可以向一侧或双侧视神经管生长，颈内动脉也会被推向外侧，但不如视神经明显，偶尔会被肿瘤包裹。
肿瘤巨大时，下丘脑、三脑室会受压上抬或变形。
临床往往表现为进行性双眼视力、视野障碍，肿瘤巨大时可出现智能减退和精神症状，与肿瘤压迫额叶底面有关。
CT扫描约88%出现骨质增生，MRI可清楚显示肿瘤与视神颈、颈内动脉、垂体、垂体柄的关系，脑膜尾征不一定很明显，大脑前动脉复合体或可受累。
传统的手术入路为单侧或双侧额下入路，近年有人提倡右侧翼点入路。
手术的方法应是优先阻断肿瘤血运和瘤内减压恰当的结合，达到减少出血、减轻对正常脑组织牵拉之目的。
并注意保护大脑前动脉复合体、垂体柄、下丘脑和视通路。
术后死亡率0-7%，多数病人视力改善。
二鞍膈脑膜瘤
鞍膈脑膜瘤发生于鞍膈及其附近硬脑膜，常可向视神经后方生长，视神经、视交叉受压上抬，可压迫下丘脑引起垂体功能低下症状。
分为三型：
A型，肿瘤起源于鞍膈上面，位于垂体柄前方；B型，肿瘤起源于鞍膈上面，位于垂体柄后方；C型，肿瘤起源于鞍膈下面，垂体柄受压不见。
因视觉症状出现早，往往比鞍结节脑膜瘤易发现。
临床上表现为三种情况：
一是一侧视力障碍和视野缺损，类似鞍结节脑膜瘤；二是双侧视力障碍和双颞侧视野缺损，类似无功能垂体腺瘤；三是垂体功能低下，记忆力减退。
CT表现为鞍内或鞍上稍高密度影，强化明显。
MRI可见明显脑膜尾征。
C型易误诊为垂体腺瘤。
手术入路同鞍膈脑膜瘤，局限于鞍膈下者可采用经蝶入路。
显露肿瘤后、先穿刺排除血管性病变。
分离肿瘤附着前，应在显微镜下辨认垂体柄（B型），避免损伤。
在分离肿瘤基底、阻断血供时出注意保护垂体柄外，更应注意保护颈内动脉、视神经、视交叉、下丘脑、甚至基底动脉及其分支等重要结构。
预后较鞍结节脑膜瘤差，主要并发症有尿崩、高热、肢体瘫痪、视觉障碍等。
三前床突脑膜瘤
前床突脑膜瘤起源于前床突周围及蝶骨嵴内侧硬脑膜，有蝶骨嵴内侧脑膜瘤、蝶海绵窦脑膜瘤之称。
Al-Mefty将其分为三型：
I型，肿瘤起源于前床突下方，和颈内动脉之间无珠网膜相隔；II型，肿瘤起源于前床突上方或侧方，包绕颈内动脉及其分支，但与颈内动脉和视神经、视交叉间均有珠网膜相隔；III型，起源于视神经管内，与颈内动脉间有珠网膜相隔，单和视神经、视交叉间无珠网膜相隔。
临床表现为缓慢进展的单侧视力下降，可出现眶上裂综合征、海绵窦综合征及Foster-Kennedy综合征。
亦见颞叶癫痫发作。
影像学表现为以前床突或蝶骨及内侧为中心的球形或扁平肿块影，间脑膜尾征，同侧颈内动脉床突上段及其分支常受累。
手术入路有颅-眶-颧（COZ）、颅-眶及扩大翼点入路。
术中应注意将阻断肿瘤血运和瘤内减压恰当结合，并应注意保护颈内动脉床突上段及其分支、视通路等，原则上受累骨质及硬膜均应切除（Simpson级切除）。
文献中报道全且率为45-47%，死亡率高达18-27%。
但近年来国内有单位做到全切率达85%，死亡率为0。
术后的并发症有肢体运动障碍、动眼或滑车神经神经功能损害、运动性失语等。
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