自考《临床营养学》.docx

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自考《临床营养学》

普通膳食原则和要求：

1、膳食配制按照平衡膳食原则，做到食物选择多样化。

2、每日提供的总能量、蛋白质和其他主要营养素按照成年人轻体力劳动的参考摄入量制订。

3、三餐能量分配：

早餐25%-30%，午餐40%，晚餐30%-35%。

4、折合成食物：

全天谷薯类400g，蔬菜500g，肉蛋类150g，牛奶250ml（或豆浆400ml），烹调油2汤匙（20g）。

5、将食物分为多类，在同类食物中有多种选择。

使制订周食谱可以做到食物多样化，基本可满足各种营养素的供给。

6、食物烹调就按照清淡少盐，少用油煎炸、熏烤等方法，做到色、香、味、形俱全，以利保护或刺激食欲。

7、食物加工应尽量减少营养素的流失。

半流配膳原则和要求：

1、全日提供总能量在5020—5860KJ左右。

2、折合成食物：

谷薯类150-200g，蔬菜300g，肉蛋类150-125g，牛奶250ml（或豆浆300ml），植物油20g。

3、每日供给5-6餐，能量分配为早餐25%，加餐5%，午餐35%，加餐5%，晚餐30%。

4、各种食物皆应细，软碎，易咀嚼，易吞咽。

5、选择含粗纤维少或肌腱少的食物。

6、干稀搭配或半固体食物。

7、加餐食物的总容量为300ml左右。

8、腹部手术后禁食胀气食物。

9、禁食硬果类和刺激性食物、辛辣调味品。

流质原则和要求：

1、所用食物皆需制成液体或进口即能融化成液体。

2、营养成分：

蛋白质20-30g，脂肪30g，碳水化合物130g，总能量约4180KJ/d。

3、每日供应6-7餐，每次容量250ml，每日总量2000ml左右。

4、食物避免过咸或过甜。

5、根据病情不同，调整流食内容。

（腹部手术—禁用胀气食物；口腔手术—稠流食；咽喉部手术—冷流食；胰腺炎—无油清流食）

少渣膳食原则和基本方法：

1、食物制做要细软烂

2、同时给以低脂膳食

3、主食宜用白米、白面等细粮

4、禁用刺激性食物和调味品

5、少量多餐、根据病情可采用少渣半流或少渣软饭

高蛋白膳食原则和基本方法：

1、在能量供给充足的基础上，增加膳食中的蛋白质比例。

2、食欲好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白质丰富的食物。

食欲差或重度营养不良患者可采用高蛋白配方肠内制剂。

3、原则上一日三餐，（食欲差、儿童、老人、胃肠功能差等）或增加餐次。

4、适当增加含钙丰富的食物。

5、食物选择要多样化。

制做清淡、注意色香味。

6、以营养评价指标的变化为依据进行调整。

低蛋白膳食原则和基本方法：

1、每日膳食中的能量应供给驻足，碳水化合物不低于55%

2、肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，为保证能量供应可适量采用麦淀粉代替部分主食

3、肝功能衰竭者应选用高支链氨基酸，以豆类蛋白为主，要避免肉类蛋白质

4、维生素、无机盐等营养素应充分供给

5、增加膳食纤维摄入量，制做方法要细、软、烂。

6、观察指标：

肝功能、肾功能

糖尿病膳食原则和基本方法：

低盐膳食配膳原则：

1、食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中含盐量在1—5g。

2、根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量（水肿-1g/d、一般高血压-5g/d）。

3、用盐量就用天平称量后加入，并分配在三餐中，不可集中食用。

4、已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其他营养素按正常需要。

不宜选择的食物：

不用和少用含钠高的食物

无盐膳食配膳原则：

全日食物总含钠量不超过1000mg。

一般只能短期使用；使用期间观察患者血钠情况，以防出现低钠血症；膳食配制过程中禁用食盐和含盐调味品，禁用盐腌食品；必要时可用钾盐酱油代替食盐；计算全天食物的含钠量，包括水。

不宜选择的食物：

食盐，油条、油饼、皮蛋等，及一切腌制品

低钠膳食配膳原则：

本膳食的含钠量在700mg以上。

除禁用食盐和含盐调味品外，还禁用含钠高的食物；每日计算膳食的含钠量；选用含钠低的食物；使用期间观察患者血钠情况，以防出现低钠血症不宜选择的食物。

不宜选择的食物：

含钠高的食物和调味料、含碱的馒头糕点、刺激性调味品。

低脂膳食配膳原则：

食物配制以清淡的平衡膳食为原则；脂肪：

轻度限制-脂肪占总能量的25%（50g）以下，中-占20%（30g）以下，严格-脂肪摄入量在15g以下；限制烹调油；烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主

不宜选择的食物：

鸡蛋、肥肉、全脂奶、花生及油炸食品，奶油糕点和其他含脂高

低胆固醇膳食配膳原则：

在低脂膳食的前提下，控制每日膳食中的胆固醇含量在300mg以下。

控制总能量的摄入；控制脂肪总量，在低脂膳食的基础上，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；烹调用油多选用含单不饱和脂肪到含量高的油脂；多用有助于调节血脂的食物；适当增加膳食纤维的摄入量。

不宜选择的食物：

动物内脏、动物油及其他含脂肪高的食品。

鱿鱼、乌贼鱼等含胆固醇高的食物。

低嘌呤膳食配膳原则：

不宜选择的食物：

体重：

是身体各组成部分重量的总和。

如果体液保持稳定，体重的变化可以反映体内蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量平衡密切相关。

是营养评价最重要，也是最简单可行的检查指标。

住院病人应在清晨排空大小便后、着装基本相同时测量。

皮褶厚度：

测量皮下脂肪厚度，以此评估体脂储备与消耗，间接反映能量消耗与储存的变化。

三头股皮褶厚度测定是临床上常用指标：

上臂自然下垂，取左（或右）上臂背侧肩胛骨喙突至尺骨鹰连线中点，在中点上方2cm处，测定者用左手拇指和食指将连同皮下脂肪捏起呈皱褶，皱褶的一点两侧皮肤应对称，用皮褶厚度仪测定其厚度。

上臂肌围测量方法：

左前臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量中点处臂围，至少2次，误差不得相差0.1cm.

评价蛋白质营养状况的指标含义及临床意义：

1、血清总蛋白：

血清白蛋白+球蛋白，正常值60—80g/L

意义：

营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情加重而下降，主要是白蛋白减少。

蛋白质的合成大部分在肝脏进行，血清蛋白质的变化主要反映肝功能。

持续性白蛋白减少或白球比例倒置说明病情严重。

总蛋白持续下降病情危重。

营养治疗效果明显为首先白蛋白上升→白球比例改善→比例正常。

总蛋白正常不能排除营养不良存在。

2、血清白蛋白：

正常值40—50g/L，与球蛋白比值＞1.0

意义：

持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。

是判断蛋白质营养不良的可靠指标。

白蛋白的半衰期为20天，发生下降，是评价慢性蛋白质营养不良的可靠指标

临床观察营养治疗的效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依据。

水肿是白蛋白严重不足的表现。

白蛋白不足，易发生并发症、伤口愈合不良、免疫功能低下，影响预后。

轻度缺乏：

28—34g/L，中：

21—27g/L，重：

＜21g/L

3、前白蛋白（甲状腺素结合蛋白）:

正常值250—500mg/L

意义：

前白蛋白在肝脏合成，半衰期是1.9天，反映急性蛋白质缺乏。

轻度缺乏：

150—250mg/L，中：

100—150mg/L，重：

＜50mg/L

4、铁运蛋白（转铁蛋白）：

是一种能结合三价铁的糖蛋白，反映血红蛋白生成和铁代谢的指标，正常值2.0—4.0g/L。

意义：

半衰期8天，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化，能较快反映营养治疗的效果。

轻度缺乏：

1.5—2.0g/L，1.0—1.5g/L，＜1.0g/L

5、视黄醇结合蛋白：

正常值10—70mg/L

意义：

半衰期10小时，可极灵敏反映营养治疗的效果，又称为体内快速反应蛋白。

干扰因素有维生素A摄入量、肾功能。

检测方法较复杂，实际应用较少

6、氮平衡：

是评价机体蛋白质营养状况的常用指标，可靠反映蛋白质营养状况，摄入氮包括摄入食物中的氮及其他来源的氮，排出氮包括尿素氮、粪氮等。

计算：

氮平衡=摄入氮—（尿氮+粪氮+汗液氮）

意义：

摄入氮=排出氮，摄入氮能满足需要。

摄入氮＞排出氮，正氮平衡，合成代谢＞分解代谢

摄入氮＜排出氮，正氮平衡，合成代谢＜分解代谢

7、免疫功能

淋巴细胞计数：

总淋巴细胞数=白细胞总数×淋巴细胞%

迟发性超敏皮肤试验

营养不良：

干瘦型营养不良

水肿型营养不良（恶性营养不良）

混合型营养不良

营养物质对呼吸机能的影响：

1、矿物质

2、碳水化合物

3、蛋白质

4、脂肪

呼吸功能不全营养治疗基本原则：

高蛋白、高脂肪、低碳水化合物

1、供能营养素比例：

蛋白质18%—20%、脂肪30%—35%（或40%）、碳水化合物50%（或55%）。

2、维生素：

适当增加维生素C、维生素A。

3、矿物质：

适当补充钙、铁、镁、磷等。

慢性阻塞性肺疾病营养治疗中三大供能营养素适宜的比例应为：

碳水化合物占50%左右，脂肪占30%—35%，蛋白质为15%。

冠心病可干预的危险因素

1、血脂异常：

①总胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低；②载脂蛋白A降低和载脂蛋白B增高；③Lp（a）增高；④单纯血甘油三酯升高。

2、血压：

增高

3、吸烟

4、糖尿病

5、肥胖

6、性格：

性情急躁、争强好胜的A型性格

7、职业：

知识分子和公司白领

8、饮食：

经常进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖、高盐食品的人群

9、微量元素：

铬、锰、锌、硒的摄入量减少，铅、镉、钴的摄入量增加

10、维生素C、叶酸、维生素B12长期缺乏

高血压的饮食治疗原则

1、戒烟戒酒

2、达到并维持理想体重或适宜体重，对中心型肥胖应特别注意能量的控制

3、限制钠盐摄入

4、矿物质：

应摄入足量的钾、镁、钙

5、蛋白质：

补充适量的蛋白质，每日1g/kg左右

6、脂肪：

占总能量的25%以下，饱和脂肪酸应小于总能量的10%，多不饱和脂肪酸占10%，单不饱和脂肪酸占10%。

7、碳水化合物：

占总能量的50%—60%

8、维生素及膳食纤维：

多吃绿叶蔬菜和新鲜水果

能量、脂肪、蛋白质、胆固醇、膳食纤维与血脂的关系

1、能量：

摄入过多时，多余的能量就以甘油三酯的形式储存在脂肪细胞中，导致肥胖。

肥胖者血浆中甘油三脂、总胆固醇升高。

2、脂肪：

摄入过多可引起肥胖

3、蛋白质：

动物性蛋白质、血浆胆固醇食量与冠心病发病呈正相关，植物性蛋白质呈负相关，大豆蛋白有显着降低胆固醇的作用

4、胆固醇：

只存在于动物食品中，进食过多，可导致血清胆固醇水平升高。

5、膳食纤维：

降低血浆胆固醇的作用

冠心病合并高血压、高脂蛋白血症的饮食治疗原则，并制定食谱

常用食物含水（100g）：

蔬菜：

80—90g，挂面：

15g，湿切面30g，馒头：

40g，米粥90g，烧饼：

20g，米饭70g，牛奶90g，油条20g，水果80g

急性肾小球肾炎营养治疗要点

目的是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能

1、如无水肿可不控制进水量。

如有浮肿，就控制饮水量

2、限制蛋白质摄入量：

0.6—0.8g/（kg.d），优质蛋白占60%

3、限制钠盐摄入量：

全天应＜5g

4、限磷：

＜600—800g/d

5、少尿、无尿时限钾

6、能量：

可按146KJ/（kg.d）供给，适量增加脂肪比例。

肾病综合营养治疗的要点

1、充足的能量代给147KJ/（kg·d）

2、蛋白质适宜的供给量在能量供给充足的条件下，是0.8—1g/（kg·d）

3、碳水化合物应占总能量的60%

4、脂肪应占总能量≤30%，限制胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量

5、明显水肿者应限制进水量

6、钠一般控制在＜3g/d

7、根据血钾水平及时补充钾制剂和富血战食物

8、适量选择富含维生素C、维生素B类的食物

9、增加膳食纤维

低蛋白麦淀粉饮食应用原理

慢性肾功能衰竭是因尿毒症毒素在血液积聚引起的氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。

所以要减少蛋白质的摄入量。

肾功能不全代偿期：

0.7—0.8g/（kg·d），肾功能早期失偿期：

0.6—0.7g/（kg·d），肾功能长期失偿期：

0.5g/（kg·d），终末期：

0.4—0.3g/（kg·d）。

淀粉含植物蛋白约0.3%，病人所需能量的85%—90%应从和少量米面、脂肪保证。

为防食谱单调，应做到多样化

磷：

每天<600mg

脂肪不易过多，食物防油腻

适量增加绿叶蔬菜和水果

结合慢性肾小球炎普通型病例制订低盐低蛋白饮食食谱

胃食管反流病的发病机制

主要机制是食管抗反流屏障减弱和反流物对食管粘膜攻击作用增强的综合结果。

1、食管下段括约肌高压带减弱或松弛，胃内压力超过食管内压力而发生

2、近端胃扩张及胃排空时间延长

3、食管内呈弱碱性，胃内容物呈强酸性并携带胃蛋白酶，对食管粘膜有腐蚀作用

4、食管对反流物清除能力下降更加重粘膜的损伤

5、精神因素加重症状或是诱发因素

急性胃炎营养治疗的原则

治疗目的：

减轻胃负担、帮助胃粘膜修复、补充水和电解质

治疗要点：

明显糜烂、出血者或呕吐频繁者，应禁食；胃粘膜充血水肿者，应给予低脂、低盐、无渣、适当增加蛋白质的饮食；餐次：

4—5餐，每餐约200—300ml。

饮食因素与消化性溃疡的关系，合并隐生出血的营养治疗原则

1、脂肪可强烈刺激胆囊收缩素的分泌，延长胃排空，食物刺激胃酸分泌，增加对粘膜的损伤；胆囊收缩素的分泌增加，易造成胆汁反流，加重对胃粘膜的腐蚀作用，不利粘膜修复

2、蛋白质：

摄入过多反而增加胃酸分泌

3、碳水化合物对胃酸分泌无明显影响，但甜食各含糖饮料可刺激胃酸分泌增加

4、酒：

可刺激胃酸分泌增加

5、牛奶：

是强促胃酸分泌剂，在溃疡疼痛发作期不宜选择

6、咖啡：

溃疡发作期可加重溃疡的消化不良症状和胃酸分泌

7、食盐：

过咸食物可增加胃酸分泌

合并出血治疗：

1、采用低脂、低盐、无渣半流；2、疼痛加剧、黑便者，应禁食；3、贫血者应增加富含铁的食物

萎缩性胃炎的营养治疗原则，并制订食谱

1、低纤维软食或高蛋白半流

2、按平衡膳食原则配制饮食

3、能量供给按126—147KJ/（kg·d），蛋白质1—1.5g/（kg·d），脂肪占总能量25%。

4、为刺激胃酸分泌每餐饮用适量去油肉汤，可适当增加糖醋类菜品。

5、少食多餐

6、增加含铁丰富的食品

7、必要时补充维生素B12、叶酸、铁制剂

食谱：

早餐无糖牛奶250ml，椒盐花卷50g，腐乳少许，拌莴笋丝

加餐热果汁200ml，甜咸牛舌饼一块

午餐软米饭100g，山药清炖鸡翅，醋烹土豆丝

加餐醪糟银耳红枣羹

晚餐小米粥，豆沙包50g，麻酱花卷50g，熘红白豆腐，素炒苤蓝丝

加餐甜牛奶250ml

制订浅表性胃炎食谱

早餐无糖牛奶250ml，无糖面包片1—2片，蒸蛋羹一个，热拌胡萝卜丝

加餐咸味饼干四块

午餐软米饭100g，清蒸鲈鱼100g，汆青菜末豆腐泥丸子汤

加餐无糖面包一片（要细嚼慢咽）

晚餐馒头100g，拦茄泥，莴笋炒豆干

加餐无糖牛奶250ml

制订肠结核合并不全梗阻的高蛋白、低膳食纤维饮食食谱

早餐无糖豆浆300ml，豆沙包50g，蒸嫩蛋羹一个，酱小菜少许

加餐热果汁，蛋糕50g

午餐软米饭100g，清汤鱼丸100g，烧山药胡萝卜块200g

加餐藕粉200ml，蛋糕50g，蒸香梨一个

晚餐软米饭100g，冬瓜汤汆鸡肉泥丸50g，软熘豆腐100g加餐稠米粥300ml，肉松20g

甲型肝炎的传播途径是粪口途径

预防措施

慢性肝炎对营养代谢的影响和营养治疗要点

1、糖代谢：

糖耐量降低、胰岛素抵抗和胰高血糖素降低

2、蛋白质和氨基酸代谢：

补体、白蛋白下降

3、脂肪代谢：

胆固醇降低，甘油三酯升高

4、微量营养素代谢紊乱：

营养治疗目的：

减轻肝脏负担，促进肝组织和肝细胞的修复，纠正营养不良，预防肝性脑病的发生

1、能量：

防止过剩和不足

2、蛋白质：

应供给充足的优质蛋白质

3、碳水化合物：

适宜的量是占总能量的60%-70%

4、脂肪：

适宜的量是占总能量的20%-25%

5、增加含维生素和矿物质丰富的食物

胆结石营养治疗原则

低脂高膳食纤维软食

急性期：

禁止食用含脂肪类食物，给予高碳水化合物半流

缓解期：

高碳水化合物、高膳食纤维软食

恢复期：

高碳水化合物、高膳食纤维、低脂肪、低胆固醇饮食

急性胰腺炎的饮食诱因和饮食治疗原则

饮食诱因：

过量饮酒、暴饮暴食

治疗：

抑制胰液分泌，减轻胰腺负担，帮助修复胰腺组织

1、急性期：

禁食，持续至疼痛、发热和淀粉酶正常。

给予胃肠外营养，病情基本稳定后行饮食过渡

2、缓解期：

在不停止胃肠外营养的同时，给予少量无脂无蛋白的清流试餐；饮食过渡：

无脂无蛋白全流→无脂低蛋白厚流→无脂低蛋白半流→低脂低蛋白软食→低脂软食；少量多餐；要清淡少油、易消化、无刺激

制订乙型肝炎急性期食谱——低脂高蛋白半流

早餐甜豆浆300ml，豆沙包50g，拌青菜

加餐热果汁200ml

午餐无油鸡汤300ml，葱油花卷50g，香菇北豆腐100g

加餐甜藕粉200ml

晚餐蔬菜汁蒸白蛋羹一个，清汤龙须面50g

加餐热果汁200ml

诱发肝性脑病的饮食因素

1、过多摄入蛋白质，特别是动物性蛋白质

2、营养不良

3、饮酒

制订急性胰腺炎缓解期食谱