江苏省民营科技企业资质确认申请表.docx
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江苏省民营科技企业资质确认申请表
附表：
企业规模___________
编号：
经济类型___________
核算形式___________
江苏省民营科技企业资质确认申请表
企业代码____________________________________________________________
企业名称（盖章）____________________________________________________
所属行业_________________________________________（选项见填表说明）
企业负责人___________电话____-_______手机____________E-mail_________
企业联络员（办公室主任或总秘，可以和负责人即时沟通）________________
电话_____________手机__________企业邮箱_________MSN或QQ_________
企业地址____________________________________________________________
邮政编码企业传真_______________________________________
填报日期年月日
江苏省民营科技企业协会
企业基本情况
办公地址
面积
M2
工厂地址
面积
M2
网址
经营范围
注册资金
（万元）
资产总额
（万元）
上年度销售额
（万元）
资本结构
股东名称
股权比例（%）
出资形式
姓名
年龄
文化程度
专业技术职称
从事新技术研究开发、生产经营的时间
企业法人
技术负责人（总工）
企业职工状况
职工总数（人）
具有大专以上学历科技人员总数（人）
科技人员占职工总数的比例（%）
从事新技术研究开发科技人员数（人）
从事新技术研究开发的科技人员占职工总数的比例（%）
员工结构状况
管理人员（名）
销售人员（名）
技术人员（名）
生产人员（名）
从事新技术工作的其它人员情况（人）
生产与经营
技术服务
其它
企业现有开发机构名称
企业拥有专利和专有技术情况
专利数
专有技术数
企业正在研究开发的新技术项目
企业是否进入高新技术开发区
有否自营进出口权
当前生产的新技术产品名称
（1）
（2）
（3）
所属类别
技术水平
新技术产品利税率（%）
全员劳动生产率（万元）
每年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元）
每年用于新技术及其产品的研究与开发经费占企业年销售总收入的百分比（%）
企业的银行信贷条件
企业的三废排放是否符合国家标准
主要新技术产品获奖情况
企业财务及经济效益指标（万元）
注册资金
固定资产现值
年销售产值
年销售总收入
年利税总额
年创汇额
（万￥）
企业技术经济指标
技术性收入（万元）
新技术产品销售收入（万元）
技术性收入+新技术产品销售收入*100%
总收入
主营产品
市场占有率（%）
销售范围
□本地□部分省市____□全国
□国外
与对手相比，企业的竞争优势和技术优势在于：
（请详述，可另附页）
企业未来三年的主要发展战略及长远目标是什么？
（请详述，可另附页）
（有关部门审核意见及盖章）
企业简介
年月日
县（市、区）科技局、民营科技企业协会
年月日
市科技局、民营科技企业协会
年月日
省民营科技企业协会审核意见及盖章
年月日
填表须知
一、本表为企业申报民营科技企业的重要文字依据，填表单位必须参照《江苏省民营科技企业资质确认实施细则》的各项要求和本表的格式认真如实填写，如发现弄虚作假，取消资质确认资格。
二、填表说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）：
1、企业经济类型：
（1）国有，
（2）集体，（3）中外合资、（4）私营或个体，（5）联营，（6）股份制，（7）其他；
2、核算形式：
指独立或非独立；
3、技术人员人数包含同等学历的科技人员在内；
4、所属行业指企业主要产品属何行业，只填一个，即：
（1）食品制造和
加工业
（2）烟草制品行业（3）纺织业（4）服装、鞋帽制造业（5）皮革
、毛皮、羽绒及其制品业（6）造纸及制品制造业（7）印刷业、记录媒体复制业（8）文教体育用品制造业（9）石油加工业（10）化工原料及化工制品制造业（11）生物和医药制造业（12）橡胶品制造业（13）冶金及延压业（14）非金属矿物制品制造业（15）金属制品业（16）通用设备制造业（17）工业专业设备制造业（18）电器机械及器材制造业（19）电子及通讯设备制造业（20）仪器仪表及计量器具制造业（21）电力、热力生产和供应业（22）仓储和物流业（23）计算机服务业（24）软件业（25）产品代理及流通业（26）金融业（27）控制元件及自动化系统制造业（28）科学研究业（29）工程设计业/专业技术服务业（30）环境保护业（31）教育业（32）信息咨询和服务业（33）农林牧渔（34）重工机械（35）基础设施（36）建筑建材行业（37）房地产业（38）其他行业
5、技术研究与开发：
指从事基础研究、应用研究、试验发展、设计与试制、推广示范和采用新技术的研究开发活动。
6、产品所属类别：
指
（1）微电子科学、电子信息技术；
（2）材料科学、新材料科学；（3）光电子科学、光机电一体化技术（4）生命科学、生物工程技术；（5）医药科学、生物医药工程；（6）能源科学、新能源、高效节能技术；（7）传统工业应用高新技术；（8）航空航天技术、海洋工程技术、环境保护技术；（9）其他；
7、产品技术水平：
指
（1）国际领先；
（2）国际先进；（3）接近国际先进水平；（4）国内领先；（5）国际先进；（6）省内空白；
8、主要新技术产品获奖情况：
指产品获得国家、省政府发明奖、自然科学奖、科技进步奖、星火奖；
9、新技术产品销售收入：
指批量生产的先进技术产品的销售收入；
10、总收入：
指企业年销售收入总额,包括技术性收入；
11、技术性收入：
指企业进行的科学研究、技术开发、技术咨询、技术转让、技术入股、技术服务、技术培训、技术工程设计和承包、技术出口、引进技术、消化吸收及中试产品的收入；
12、银行信贷条件：
分为特优（AAA）级、优良级（AA）级、一般（A）级三个等级。
13、企业代码：
按统计部门有关标准填写
附件：
江苏省民营科技企业服务与需求调查表
附件：
江苏省民营科技企业服务与需求调查表
经营状况
（万元）
去年
今年
固定资产
流动资产
净资产
销售收入
销售成本
销售利润
净利润
负债总额
上缴税额
研发投入
政府资源需求
□科技三项经费（贴息）□民优品牌产品申报□高新技术项目认定□高新技术企业认定□中小企业创新基金□技术合同登记申请
□科技成果转化展览会□技术产权交易
信息需求
□同行业交流□信息化辅导企业内部网建立及维护□建立企业网站
□专业管理软件开发□软件租赁服务□信息技术产品开发协助□协助建立知识库
企业管理方面：
□管理科学□企业管理□企业信息化□与中国各行业发展□企业上市咨询
□企业决策与发展战略□投融资□企业家行为与企业管理者
□财政与税收□会计与审计□金融货币□证券与保险
□世界企业强与财富论坛□企业论坛□宏观经济管理□世界各国经济
□中国经济□市场信息与研究（市场营销）□企业相关法律法规及案例
□企业与广告□技术创新□企业专利库□国内产业动态
□国际国内贸易□企业资源规划（ERP、CRM、SCM）□地方经济与区域经济
□企业电子商务
专业技术：
□信息产业□电力、能源工业□城市规划与建设□石油与化工
□环保产业□冶金机械制造业□电子与电器□轻工纺织
□交通运输□房地产业□航空航天
展览考察
□西部开发考察□国内著名企业家、著名企业、产业集群地区考察
□国内企业家团组旅游、商务交流考察□世界各地商务、旅游组团考察
□世界各地展会组团考察□世界各地高校子女教育考察（可携子）□其他
培训需求
需要提供哪些培训
□政府优惠政策□政府各种资金申报程序□企业融资
□人力资源类□市场营销类□信息化建设□生产经营管理类□学历学位□省内著名大学企业管理研修班□企业家MBA,EMBA
□合理纳税、税收规化□其他
培训方式
□提供企业内部培训□参加团体培训
融资需求
目前企业的融资渠道
□银行贷款□政府资助□风险投资
□上市□民间借贷□其他
企业近期是否有
急需融资项目
□是□否
项目名称：
项目来源：
□自行开发 □技术转让 □国外引进 □其他
资金额度：
万元
其中：
已投入资金万元；需融资 万元。
是否编制了用于融资的商业计划书：
□是 □否（请提供）
是否有上市计划
□是 □否
时 间
□1年内 □2年内 □3年内 □无上市计划
地 点
（包括已上市）
□中国 □香港 □美国
□新加坡 □其他
所需融资渠道
□信用担保中心□银行□民间担保机构□投融资机构□其他
资金需求数及期限
□100万元以下□100-500万元□1000万元以上
□半年以内□一年□两年□更长
企业属于（出口型企业填写）
□贸易流通企业□生产型企业□混合型企业
2004年进出口情况预计
企业2004年出口规模预计达___万美元，比2003年增长___%，进口规模预计达__万美元，比2003年增长___%
你企业
2004年
第一大出口产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
其次是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
第一大进口产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
其次是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
2004年
出口额增加最多的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
出口额增长最快的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
进口额增加最多的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
进口额增长最快的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
2004年
最大的出口市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
其次是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
最大的进口市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
其次是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
2004年
出口额增加最多的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
出口额增长最快的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
进口额增加最多的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
进口额增长最快的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
你企业2004年出口额占销售总额的比重大约是________%
2005年进出口情况预测
你企业2005年出口规模预计达___万美元，比2004年增长___%进口规模预计达___万美元，比2004年增长__%
预计2005年
你企业出口额增加最多的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
出口额增长最快的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
进口额增加最多的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
进口额增长最快的产品是
□农产品□矿产品□化工品□纺织品□服装
□旅行用品及箱包□鞋□塑料制品□玩具□家具
□医药保健品□金属制品□机械及设备□电器及电子产品
□运输工具□仪器仪表□其他机电产品□其它产品
预计2005年
预计2004年你企业出口额增加最多的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
出口额增长最快的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
进口额增加最多的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
进口额增长最快的市场是
□美国□日本□欧盟□香港地区□韩国□台湾省□东盟□加拿大□俄罗斯□澳大利亚□其他
希望省协会在融资、上市
方面提供哪些服务及支持？
□提供融资渠道 □组织上市辅导 □其它 （可另附页）
对协会服务工作的其他建议（可附页说明）
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