老年人健康管理随访表怎样填写.docx
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老年人健康管理随访表怎样填写
老年人健康管理随访表怎样填写
给你几个示例吧！
附件
高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期年月日年月日年月日年月日
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征血压（mmHg）
体重（kg）／／／／
体质指数
心率／／／／
其他
生
活
方
式
指
导日吸烟量（支）／／／／
日饮酒量（两）／／／／
运动次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）／／／／
心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况药物名称1
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称2
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称3
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
其他药物
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
转
诊原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：
在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：
斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：
斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：
填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：
斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：
记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：
根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：
根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他其他其他其他
体
征血压（mmHg）
体重（kg）////
体质指数
足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导日吸烟量/支/支/支/支
日饮酒量/两/两/两/两
运动次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）////
心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅
助
检
查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
其他检查*糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□
此次随访分类1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况药物名称1
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称2
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称3
用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
胰岛素
转
诊原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：
询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：
斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：
斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：
填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：
根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：
为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：
根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：
根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：
根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。
胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：
编号□□－□□□□□
监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
初次发病时间
既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□
填表日期年月日医生签字
填表说明
1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：
患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：
填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：
是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□－□□□□□
随访日期年月日
目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况1良好2一般3较差□
饮食情况1良好2一般3较差□
社会
功能
情况个人生活料理1良好2一般3较差□
家务劳动1良好2一般3较差□
生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力1良好2一般3较差□
社会人际交往1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
实验室检查
服药依从性1规律2间断3不服药□
药物不良
反应1无2有□
治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□
此次随访
分类1稳定2基本稳定3不稳定□
是否转诊1否2是□
原因：
机构及科室：
用药情况药物1：
用法：
每日（月）次每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次每次剂量mg
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
下次随访
日期年月日随访医生签名
填表说明
1．目前症状：
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：
患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：
患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：
患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：
是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4．实验室检查：
记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：
根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8．是否转诊：
根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：
根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：
根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：
根据患者的情况确定下次随访时
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