影像科工作手册.docx

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影像科工作手册

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南昌三三四医院

管理标准

版次

A/0

编号

SSS-QMS-C-信息代码

影像科工作手册

2013-09-10发布2013-09-10实施

目录

1.0影像科简介-1-

2.0组织架构和岗位设置-3-

2.1组织架构-3-

2.2岗位设置-3-

3.职责和权限-5-

3.1影像科主任职责和权限-5-

3.2影像科副主任职责和权限-6-

3.3影像各下设科（室）主任职责和权限-6-

3.4影像科护士长职责和权限-7-

3.5主任医师职责和权限-7-

3.6副主任医师职责和权限-8-

3.7主治医师职责和权限-8-

3.8住院医师职责和权限-9-

3.9主管技师职责和权限-9-

3.10技师（士）职责和权限-10-

3.11主管护师职责和权限-10-

3.12护师（士）职责和权限-10-

3.13工程技术人员职责和权限-12-

3.14轮转及进修、实习人员职责-12-

4.管理目标-13-

4.1工作质量目标-13-

4.2工作效率目标：

-13-

5.程序文件-14-

5.1放射科检查流程-14-

5.2介入室诊疗流程-15-

5.3核医学科诊疗流程-17-

6.管理文件-18-

6.1放射、介入质量管理-18-

6.2核医学科质量管理-21-

6.3放射、介入科管理制度-22-

6.4核医学科管理制度-30-

6.5核医学放射性药品管理制度-32-

6.6放射性废物处理方案及措施-33-

6.7影像科碘对比剂意外处置预案-34-

7.应急预案-36-

7.1核医学科应急预案-36-

7.2放射应急预案-37-

7.3介入应急预案-38-

8.设备操作规程-39-

8.1X光机操作规程-39-

8.2东芝多功能数字化一体机操作流程-39-

8.3HispeedNx/i双排螺旋CT机操作流程-40-

8.4柯达激光相机操作规程-41-

0.修改记录

序号

修改内容或所在页码

审核人

批准人

生效日期

1.0影像科简介

影像科目前所辖放射科、介入室、核医学科等3个学科。

是全院一个重点科室，集影像诊断与相关治疗为一体的大型综合性科室。

放射科包括普通放射（数字摄片）、电子计算机体层摄影（CT）、核磁共振成像（MRI）、乳腺钼钯摄片、数字胃肠造影等；设备包括KodakClassicCR成像系统、GEHispeenNx/i双排螺旋CT机、西门子1.5T磁共振仪、西门子MAMMOMAT1000乳腺钼钯机、东芝Ultimax多功能数字一体机等。

主要开展数字摄片、全身CT及MRI检查，乳腺功能检查及数字胃肠造影检查、子宫输卵管造影检查、胆管造影检查。

介入室曾经主要开展全身外周血管介入如肝癌介入治疗及非血管性介入治疗如食管内支架植入等，目前因人才流动，该业务处于暂停状态，下一步随着大型平板DSA血管机的购入，将开展包括心、脑血管介入在内的全身血管介入治疗诊断与治疗，以及非血管性腔内治疗。

核医学科现有面积356㎡，属于Ⅱ类开放型放射性工作场所，划分了三个区域（清洁区、工作区、污染区），配有更衣室、医生办公室、技师办公室、测量室、操作室、甲状腺扫描室、肾图室、给药室、病人候诊室、分装室、贮源室、放射性废物室和地窖。

区域划分明显，放射性标示醒目。

核医学科现有工作人员3名，均持有放射工作人员上岗证，主治医师1名，医师1名，技师1名。

硬件配置：

智能放免γ测量仪、LUMO化学发光免疫分析仪、LD5-2A离心机、RM-905a放射性核素活度计、ALERF表面污染测量仪、铅衣、铅帽、铅围脖、铅眼镜。

医学影像科目前在编人员有19名，其中放射与介入16名，其中副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名，技师3名，技士2名，轮转人员1名，护理人员2名，工程师1名；核医学科有3名，其中医师1名，助理医师1名，技师1名。

2.0组织架构和岗位设置

2.1组织架构

2.2岗位设置

2.2.1行政岗位设置

2.2.2职称岗位设置

3.职责和权限

3.1影像科主任职责和权限

3.1.1、在主管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

3.1.2、制定本科工作计划并组织实施，实行对常规X线、CR、DR、CT、MR、DSA与各种介入放射治疗及核医学的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。

3.1.3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。

3.1.4、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规X线、CT、MRI介入治疗综合读片制度，审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。

经常检查放射诊断、治疗、投照质量。

3.1.5、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

3.1.6、组织学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。

担任教学，搞好进修、实习人员的培训。

3.1.7、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况，和设备使用与保养情况。

严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。

3.1.8、确定本科人员轮换、值班和休假及参加学术活动、外出进修。

审签本科药品器材的请领与报销。

3.1.9、组织本科人员的医德医风教育、业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

3.2影像科副主任职责和权限

3.2.1、在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

3.2.2、带头执行并检查督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3.2.3、协助主任加强对住院医师、进修实习人员的培训和日常管理。

3.2.4、负责医师排班及节假日排班。

3.2.5、科主任外出或休假时全面负责科室工作

3.3影像各下设科（室）主任职责和权限

3.3.1、在科主任领导下，负责所辖下科（室）的日常行政工作

3.3.2、制定相应工作计划并组织实施，定期向影像科主任汇报。

3.3.3、核医学科主任职责

3.3.3.1、负责监督本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，经常检查安全措施，做好防护工作，严防差错事故的发生。

3.3.3.2、审定放射性同位素的订货计划，督促检查同位素的储存安全工作，组织有关人员轮流做好同位素的开瓶、分装、送服、注射等工作。

与临床科室密切沟通，征求意见，改进工作。

3.3.4、介入室主任职责

3.3.4.1、制定本科工作计划，组织实施，实行对常规DSA与各种介入放射治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。

3.3.4.2、、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。

3.4影像科护士长职责和权限

3.4.1、在科主任领导下，全面负责本科护理工作。

3.4.2、负责本科护理人员的管理及年轻护理人员的培训、教学。

3.4.3、负责本科院感任务的处置。

3.4.4、负责本科各类统计报表及资料归档工作。

3.4.5、负责或指定相关护理人员完成科主任交办与护理有关的临时性工作。

3.4.6、负责监督科室相关检查记费及核对收费情况

3.5主任医师职责和权限

3.5.1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。

3.5.2、担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难、死亡病例讨论。

3.5.3、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告。

3.5.4、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。

3.5.5、担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。

3.5.6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

3.5.7、指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展基本功训练

3.5.8、对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。

3.6副主任医师职责和权限

3.6.1、在科主任及科室主任医师领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。

3.6.2、担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难、死亡病例讨论。

3.6.3、定期参与主持集体阅片，审签重要的诊断报告。

3.6.4、参与制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。

3.6.5、担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。

3.6.6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

3.6.7、参与指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展基本功训练

3.6.8、参与对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。

3.7主治医师职责和权限

3.7.1、在科主任领导和主（副）任医师指导下，负责科室一定范围的医疗、教学、科研和预防工作。

3.7.2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。

3.7.3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量，严防差错事故。

3.7.4、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。

做好资料积累，及时总结经验。

3.7.5、其它职责同住院医师

3.8住院医师职责和权限

3.8.1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。

参加常规X线、CT、MRI和介入治疗等各项工作，定期轮训。

3.8.2、负责各类影像设备诊断及介入治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。

3.8.3、掌握各类影像设备的一般原理、性能、使用及操作技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

3.8.4、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。

3.8.5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

3.8.6、认真学习和积极开展新技术、新项目，及时总结经验。

3.8.7、协助做好进修实习人员的带教工作。

3.9主管技师职责和权限

3.9.1、在科主任领导，主任医师指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研和预防工作。

3.9.2、定期主持技术核片，讲评投照质量。

3.9.3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。

做好资料积累并及时总结经验。

3.9.4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差错事故。

3.9.5、担任对下级技师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。

3.9.6、负责本科机器的检查、维护和管理。

3.9.7、参加制定各种技术参数，做好质控。

3.9.8、其它职责同技师

3.10技师（士）职责和权限

3.10.1、在科室主任领导下、主治医师和主管技师指导下进行工作。

3.10.2、负责放射科常规X线投照、CT、MRI、DSA及核医学技术等技术操作工作，并帮助和指导进修、实习人员开展工作。

3.10.3、负责本科机器的检查、维护和管理。

3.10.4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3.10.5、做好进修实习人员的带教工作。

3.10.6、开展技术革新和科学研究，担任一定的教学工作。

3.10.7、主持及参加集体阅片讲评投照质量。

3.10.8、承担科室各类值班任务。

3.11主管护师职责和权限

3.11.1、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下进行工作并指导下级护理人员做好相关工作。

3.11.2、指导做好碘过敏试验及观察反应情况。

做好各项急救用品的准备工作，在抢救过程中协助医生。

3.11.3、熟练掌握各类影像检查前后的注意事项，并指导下级护理人员遵照执行。

3.11.4、安排下级护理人员做好CT、MRI及DSA等部门的护理工作。

3.11.5、督促并做好科室患者检查的登记工作及各类报表的统计工作。

3.12护师（士）职责和权限

3.12.1、在科主任、护士长及主管护师的指导下展开工作。

3.12.2、登记护士应该热情接待病人，做好影像检查前后的介绍并认真做好患者受检前的登记工作。

CT、DSA、MRI室护士应该主动护送受检患者进机房，并与扫描技师联系有关扫描情况。

3.12.3、DSA室护理人员应执行以下职责：

3.12.3.1、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。

准确及时完成各项护理工作，严格执行“三查七对’”制度，对防止差错、事故的产生。

3.12.3.2、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各种药物试验结果、皮肤准备情况。

重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。

3.12.3.3、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。

3.12.3.4、严格执行无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”督促无菌操作，并作好记录。

3.12.3.5、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢救工作。

3.12.3.6、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。

3.12.3.7、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。

3.12.3.8、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。

3.12.4、CT及MRI室护理人员应认真做好受检患者的基本护理和精神护理上作；熟练掌握各种CT及MRI的检查注意事项。

3.12.5、做好各项急救用品的准备工作，在抢救过程中协助医生。

3.12.6、登记护士在对受检者登记检查的同时应该核对收费

3.13工程技术人员职责和权限

3.13.1、在科主任领导下负责科室设备管理工作。

3.13.2、负责全科机器的安装、调试、保养、检修、大修工作，并及时记录在册。

3.13.3、参与制订各种技术参数，做好质控。

3.13.4、定期作大型设备的调试、校正。

3.13.5、负责设备常用零配件的保管。

3.13.6、协助科主任督促“设备维修保养制度”的落实。

3.13.7、协助科主任做好科室影像数据的备份、保存工作

3.14轮转及进修、实习人员职责

3.14.1、轮转及进修、实习人员严格遵守医院及科室各项规章制度。

3.14.2、轮转及进修、实习人员由科主任指定带教老师，必须严格服从带教老师的工作安排；还应加强自身学习，积极、主动。

4.管理目标

4.1工作质量目标

4.1.1、良好的医德医风，杜绝一切形式的红包、回扣行为。

4.1.2、病人满意度≥90％，临床科室的满意度≥85％。

4.1.3、检查报告质量：

及时、准确、规范。

4.1.4、医疗安全：

医疗事故率控制在≤0.1‰；坚决杜绝一、二级医疗事故的发生。

4.1.5、设备运行完好率控制在≥95％。

4.1.6、定期召开疑难病例分析与读片会，并对重点病例建立随访与反馈制度，建立完整的资料档案。

4.1.7、建立科室质控小组并定期展开质控工作，定期开展内部学习与外聘专家讲学的方式不断提高科室诊断水平。

4.1.8、努力确保大型X线设备检查阳性率≥50％，CT、MRI检查阳性率≥60％。

4.1.9、每件设备有定期校正及维护均落实到人，并及时做好相关档案。

4.1.10、参加院内各类培训、教学到课率≥70％。

4.1.11、三级医院创建指标≥95％。

4.2工作效率目标：

4.2.1、检查预约时间≤规定时数（CT24小时；MR48小时）。

4.2.2、发报告时间：

X及CT急诊半小时，平诊2小时。

5.程序文件

5.1放射科检查流程

5.1.1目的

规范放射科各类检查流程

5.1.2适用范围

全院各类具有处方权的医师

5.1.3职责

告知患者具体流程

5.1.4工作程序

5.1.4.1、门诊医师开具X线、CT、MRI检查申请单后应告知患者首先划价收费

5.1.4.2、住院医师开具X线、CT、MRI检查申请单后应告知患者在出入院处划价记帐或由护士在护士工作站记帐。

5.1.4.3、检查流程图

编制：

部门领导审核：

主管领导审核：

5.2介入室诊疗流程

5.2.1目的

确定介入诊断与治疗流程管理

5.2.2适用范围

介入室

5.2.3职责

参照3.0中涉及的各类人员职责

5.2.4工作程序

5.2.4.1护士工作流程

5.2.4.1.1、接病人入室，核对病人资料、手术部位及术式。

5.2.4.1.2、建立静脉通道，接心电监护，压力，氧气通道。

5.2.4.1.3、检查手术器械、无菌材料及手术包。

5.2.4.1.4、打开手术包，配合手术医生洗手、穿手术衣，戴手套。

5.2.4.1.5、配合医生手术，及时整理手术器械及一次性材料，检查心电监护等。

5.2.4.1.6、清洗手术器械，核对一次性材料，整理手术包。

5.2.4.1.7、打扫消毒手术室、洗手、更衣室卫生，处理医疗废物。

5.2.4.2、医生工作流程

5.2.4.2.1、术前检查病人，了解病情，填写手术谈话记录。

5.2.4.2.2、准备手术包及术中所用器械、材料。

5.2.4.2.3、核对病人资料、手术部位及术式。

5.2.4.2.4、检查心电监护及压力、氧气通道，开始手术。

5.2.4.2.5、包扎伤口，整理清洗手术器械，核对一次性材料。

5.2.4.2.6、送病人回病房，书写交接记录及手术记录。

5.2.4.2.7、打扫消毒手术室、洗手、更衣室，消毒手术包。

5.2.5支持文件

5.2.5.1、《影像科各类人员岗位任职要求》 

5.2.5.2、《放射防护管理制度》

5.2.5.3、《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》

5.2.5.4、《综合介入诊疗技术管理规范》

5.2.5.5、《外周血管介入诊疗技术管理规范》

5.2.5.6、《神经介入诊疗技术管理规范》

5.2.5.7、《介入诊疗技术管理规范》

5.2.6工作记录

《介入登记本》、《介入手术记录》

编制：

部门领导审核：

主管领导审核：

5.3核医学科诊疗流程

5.3.1目的

利用放射性核素（同位素）应用于临床诊断和治疗，完成门诊和住院患者诊断和治疗工作。

5.3.3适用范围

本程序适用于体外诊断检查的临床诊断；对门诊和住院患者同位素治疗中应用。

5.3.4岗位职责

参照3.0中涉及的相关各类人员职责

5.3.5工作程序

5.3.5.1、对门诊与住院部送检标本进行“三查三对”（查姓名、性别、年龄；对标本号、检查项目、科室）。

5.3.5.2、对标本离心分类、加样、测量。

5.3.5.3、对结果进行审核后发出报告。

5.3.6支持文件

5.3.6.1、《影像科各类人员岗位任职要求》 

5.3.6.2、《SPECT设备操作规程》 

5.3.6.3、《放射性同位素订购、领取、保管、使用制度》

5.3.6.4、《放射防护管理制度》、《核医学科规章制度》

5.3.7工作记录

5.3.7.1、病人检查、治疗有详细的登记记录。

5.3.7.2、仪器的维修、保养、调试等应一一记录在案。

6.管理文件

6.1放射、介入质量管理

6.1.1目标

6.1.1.1、从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。

6.1.1.2、加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT、MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。

提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。

6.1.1.3、以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在患者来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。

对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。

6.1.1.4、减少放射科医疗质量差错及医疗事故。

6.1.2制度

6.1.2.1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。

护理组在护士长的指导下对合乎护理工作中存在的不足提出改进，提高护理质量。

6.1.2.2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。

6.1.2.3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；护理组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。

6.1.3计划与实施

6.1.3.1技术组

6.1.3.1.1各种设备、仪器按时检修、保养，有专人负责并做好记录，以确保最佳工作状态。

6.1.3.1.2坚守岗位，各项检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤。

严格遵守各项操作规程，做好防护工作。

6.1.3.1.3不能以任何理由推诿拒查或拖延患者检查时间。

普通病人各项特殊检查项目预约时间：

不宜搬动病人床边X光检查1天内；IVP1-2天，胆道造影2天,上消化道造影1天,结肠造影2天（特殊情况例外），CT 0-1.5天，MR0.5- 1.5天。

6.1.3.1.4危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进行抢救，有

创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。

6.1.3.1.5、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。

危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进行抢救，有创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。

6.1.3.1.6、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。

6.1.3.2诊断组

6.1.3.2.1、普通照片检查1小时内出报告，急诊患者半小时内出报告，CT检查、MRI检查24小时内出报告。

改善服务态度，保护病人的隐私。

6.1.3.2.2、进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。

确保每一张片、每一份报告都有明确的责任人，确保每一份报告都有“双签名”。

6.1.3.2.3、严格执行复审、阅片制度，做好病例追踪制度及有关记录。

每2个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例读片讨论，做好记录，及时分析、总结经验，提高诊断质量水平。

6.1.3.2.4、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价，及时上报医务科。

6.1.3.3护理组

6.1.3.3.1、做好每日登记管理工作及住院患者记费与核对工作。

6.1.3.3.2、CT、MRI室护士严格遵守各项操作规程及按工作流程管理执行日常事务。

6.1.3.3.3、DSA室护士要严格遵守院感相关操作规程及管理制度。

6.1.3.3.4、护理组每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，加以持续改进。

编制：

部门领导审核：

主管领导审核：

6.2核医学科质量管理

根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》以及国家有关标准、规范，结合我省实际，制定本方案，以保证核医学诊断质量。

6.2.1.临床实验室必须建立并遵守质量保证（QA）的政策和程序，用所建立的QA政策和程序来监测和评价整个检验过程（分析前、分析中、分析后）的质量。