医院药事管理制度汇编doc 30页.docx

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医院药事管理制度汇编doc30页

一、医疗机构药事管理与药物治疗学委员会工作制度

1.医院成立药事管理与药物治疗学委员会。

药事管理与药物治疗学委员会监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。

2.医院药事管理与药物治疗学委员会，根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。

3.药事管理与药物治疗学委员会建立了相应的工作制度。

4.药事管理与药物治疗学委员会由5～7人组成。

其中设主任委员1名，副主任委员1名。

机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。

药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。

5.药事管理与药物治疗学委员会的职责是：

（1）认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；

（2）确定本机构用药目录和处方手册；

（3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；

（4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；

（5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；

（6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

（7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。

二、临床用药管理制度

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。

临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。

药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

3、医院制定有相关的处方权限制的规定

（1）抗菌药物处方权限

（2）麻醉药处方权限

（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。

在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

5、医院制定有处方权确认的程序与规定。

医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。

医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。

（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

8、药品不良反应监测报告制度

（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

（2）药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。

（5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9、用药错误监测报告制度

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。

该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。

目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。

重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。

改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

10、建立药品召回制度。

药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。

召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

11、实施用药动态分析制度。

药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

12、严格监督考核。

把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

三、药剂科工作制度

1.药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4.应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5.应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。

积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

8.建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。

四、调剂室工作制度

1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。

2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。

4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

6.含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

9.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。

处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。

10.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。

发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。

凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。

外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

11.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

12.急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。

13.做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

14.认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

15.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。

用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

16.其他人员非公不得进入调剂室。

不得进行与调剂工作无关的活动。

五、制剂室工作制度

1.制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。

2.负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应在上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。

3.本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。

普通制剂须用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。

4.认真执行各项规章制度,严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。

每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。

不同制剂（规格）的配制操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有相应的防污染和防混淆措施。

5.经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。

6.遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。

7.进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

8.保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

9.制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。

10.制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。

11.制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。

每月清点一次，并做好记录。

12.每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应妥善保管。

13.定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。

对机器设备进行保养、维修。

14.对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案,并统一保管。

15.制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。

六、静脉用药调配中心（室）工作制度

1.静脉用药调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构内部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。

2.凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关规定。

3.参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。

4.负责审核医嘱处方的药学人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。

5.静脉用药调配中心（室）应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。

6.参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。

凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。

7.应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。

8.进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。

9.必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。

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