内科护理学临床见习指导及病例分析同名35256.docx
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内科护理学临床见习指导及病例分析同名35256
内科护理学临床见习指导及病例分析（同名35256）
内科护理学
第一章呼吸系统疾病病人的护理
1.慢性支气管炎：
（简称慢支）慢支是指支气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息，常在寒冷季节反复发作为其特点。
病变持续进展可并发肺气肿、甚至发展为肺心病。
【基本病因】大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他因素。
【主要临床表现】慢性咳嗽；咳痰、喘息或气促。
【临床分型和分期】单纯型和喘息型；急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续两年或两年以上，并排除心肺等其他疾病，即可做出诊断。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。
密切观察病情，尤其是痰液的性质和量；观察药物疗效和作用；保持呼吸道通畅，指导病人采取有效的咳嗽方式。
（2）处理治疗计划不当/无效与健康信念冲突、对问题严重性的认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关。
认识影响治疗的因素；解释疾病的相关知识；增强信心和自我护理能力；戒烟；鼓励病人和家属参与制定治疗计划。
【保健指导】指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗；加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，及早防治感染。
2.支气管哮喘：
是一种常见的变态反应性疾病，可因气管对各种刺激的易感性增高，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌物增加，从而导致支气管狭窄而致病。
【病因病机】过敏因素；神经因素；诱发因素。
【临床分型】外源性；内源性；混合性。
【防治原则】去除病因；控制发作；预防发作。
【发作时处理】属于急症，立即通知医生，配合处理。
【哮喘持续状态的治疗】吸氧；氨茶碱静脉注射；纠正酸中毒及失水；糖皮质激素；处理并发症。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。
提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，根据病情提供舒适体位；避免诱因；提供清淡、易消化、足够热量的饮食；监测病情；观察药物疗效和作用。
（2）清理呼吸道无效与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。
提供整洁、舒适环境，减少不良刺激；注意保暖；观察病情，补充水分；心理护理；指导病人进行有效咳嗽，痰液粘稠者可使用雾化吸入器，无效者可用负压吸引器吸痰。
【保健指导】指导病人认识到长期防止哮喘发作的重要性，避免哮喘的诱发因素；帮助病人学会在急性发作时能简单、及时的处理；日常积极参加体育锻炼，防止疾病发展为不可逆气道阻塞而发生猝死。
3.肺炎：
肺炎主要指肺实质的炎症。
【临床表现】寒战；发热；胸痛；咳嗽；咳痰；可有铁锈色痰；气急；发绀；消化道症状；神经症状；典型体征可有肺实变。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）体温过高与致病菌引起肺部感染有关。
卧床体息，保持室温为18-20℃，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。
（2）清理呼吸道无效与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关。
观察痰液颜色、性质、气味、量；指导病人有效咳痰；病人胸痛时，可采取侧卧位或用宽胶布固定胸廓，以减轻疼痛。
（3）潜在并发症感染性休克。
密切观察病情；取中凹卧位；高流量吸氧，维持动脉血氧分压在60mmHg以上；补充血容量；应用血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速；控制感染；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
实习二临床见习或病例讨论：
肺炎病人的护理
病例二：
男性，78岁，因咳嗽咳痰4天，嗜睡1天入院。
一月前患脑血栓，至今进食时有发呛。
查体：
T36.5度，P110次/分，R28次/分，血压13.3/10.7KPa（100/80mmHg），轻度嗜睡，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，有湿啰音，心（--），两肢体肌力、肌张力无明显异常，血白细胞4.0×109/L，中性粒细胞0.9。
问题：
（1）说出最可能的医疗诊断及病原菌是什么？
（2）为明确诊断需进行那些必要的检查？
（3）找出入院时的两个护理诊断及一个并发症，并列出其诊断依据。
（4）呼吸衰竭：
呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有CO2潴留，从而引起一系列生理改变和代谢紊乱的临床综合征。
一般动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。
【病因】支气管—肺疾病；神经肌肉疾病；胸廓病变及其他原因。
【临床表现】呼吸困难；紫绀；精神神经症状；心血管系统症状；消化道出血。
【常用护理诊断及护理措施】
消化食物；保持呼吸道通畅；根据病情，选择合理的氧疗或机械通气的方式。
（2）清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。
避免诱因，注意保暖；保持口腔清洁；详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本；防止细菌传播；促进有效排痰。
（3）活动无耐力与缺氧、心功能减退、疲乏有关。
评估病人耐力水平；保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度；逐渐增加活动量。
（4）体液过多与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。
皮肤护理：
观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无压疮；营养疗法：
限制钠盐摄入，予富含纤维、易消化的清淡饮食，少量多餐。
密切观察药物疗效和副作用。
（5）睡眠形态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。
评估病人的睡眠型态，是否需用辅助措施帮助睡眠；进行心理护理；改善睡眠；必要时遵医嘱用药，以助休息。
（6）潜在并发症肺性脑病。
密切观察病情变化；绝对卧床休息；合理用氧；遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。
【健康指导】指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性；去除病因和诱因；避免和减少急性发作；增加抵抗力。
3.肺脓肿（LungAbscess）：
是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。
【病因】急性肺脓肿的主要病原体是细菌。
致病菌在机体抵抗力减弱或呼吸道防御功能受到损害时，引起吸入感染而发病，如熟睡时误吸、麻醉及手术等。
【临床表现】发病急骤，畏寒、高热、咳嗽，典型病人的痰液呈黄绿色、脓性；病变大而浅表者，可有实变体征，慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、贫血、消瘦。
【诊断要点】起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳痰、咳大量脓痰、咳血；白细胞总数及中性粒细胞增多；X线有大量浓密阴影，中有脓腔形成并有气液平面等临床表现。
【治疗要点】抗生素治疗；痰液引流；手术切除。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）体温过高与肺组织炎症性坏死有关。
卧床休息，室温为18-20℃，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。
（2）清理呼吸道无效与脓痰聚积有关。
保持室内空气流通，注意保暖；指导病人进行有效咳痰；鼓励病人增加液体摄入量；准确记录24h痰液排出量；做好口腔护理；遵医嘱给予抗生素。
（3）营养失调低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。
评估病人全身营养状况；病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白；每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。
第二章循环系统疾病病人的护理
1.心功能不全：
通过查体、问诊掌握以下内容：
【基本病因】心肌收缩力降低、后负荷或前负荷加重、心室舒张期顺应性减低。
【诱因】各种感染（特别是肺部感染）、劳累、钠盐摄入过多、严重心律失常、妊娠与分娩、严重贫血与出血、过量与过速的输液及肺梗死。
【临床表现】呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；颈静脉怒张、交替脉、紫绀、肝大、水肿；心脏检查心率快、第一心音减弱、两肺底湿啰音。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。
病人安静休息，限制活动量；给氧；使用血管扩张剂，严格掌握滴速，监测血压；减少机体耗氧、减轻心脏负担；注意监测呼吸状况。
（2）体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
进行水肿的评估；限制水钠摄入；补充营养，给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食；使用利尿剂的护理，注意副作用的观察；控制输液量和速度；预防压疮的发生。
（3）活动无耐力与心排血量下降有关。
评估心功能状态；制定活动目标与计划；活动过程中监测。
（4）潜在并发症洋地黄中毒
实习四临床见习或病例讨论：
心力衰竭病人的护理
【病例讨论】
患者女性，58岁，患风湿性心瓣膜病25年，一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视，4天前开始出现乏力，心慌。
呼吸困难，渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，双踝水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰而入院。
查体：
T37度，P82次/分，R20次/分，血压115/75mmHg。
半卧位，肺部叩诊清音，听诊双肺底可闻及湿啰音。
心脏叩诊向两侧增大，心率115次/分，节律绝对不齐。
第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢可凹性水肿。
心肺X线检查示心脏向两侧增大，肺纹理增加，心电图示心房纤颤。
问题：
（1）此患者的医疗诊断是什么？
请以正确格式写出。
（2）此患者应采取的主要治疗诊断有哪些？
（3）针对该患者治疗诊断措施中涉及的药物，列出药物护理内容。
1.心律失常
通过查体、看心电图熟悉以下内容：
房性、室性期前收缩；室性、室上性心动过速；心房颤动；心室颤动；房室传导阻滞的心电图特点；阿-斯综合征定义。
2.心脏瓣膜病通过查体、问诊掌握以下内容：
【二尖瓣狭窄】最常见的病因是风湿热；病理生理分三个阶段（左房代偿期、左房失代偿期、右心受累期）；症状有呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶；体征有“二尖瓣面容”、心尖区舒张期震颤和舒张中晚期低调隆隆样杂音、心尖区第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣第二心音亢进分裂。
X线“梨形心”；心电图“二尖瓣型P波”、M型超声“城墙样改变”。
【二尖瓣关闭不全】心尖区第一心音减弱；可闻及全收缩期吹风样杂音、向左腋下传导；X线左房、左室扩大；心电图左室肥厚。
【主动脉瓣狭窄】典型三联征：
呼吸困难、心绞痛、晕厥。
主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音；细迟脉。
【主动脉瓣关闭不全】主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调叹气样杂音；周围血管体征：
点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音。
X线“靴型心”。
【常用护理诊断、护理措施】
（1）体温过高与风湿活动或合并感染有关。
观察有无风湿活动的表现；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；卧床休息，限制活动量；做好口腔护理；观察药物疗效和副作用。
（2）潜在并发症心力衰竭。
监测生命体征；预防和控制感染；纠正心律失常；避免劳累和情绪激动。
3.冠心病通过问诊、结合实验室检查及心电图掌握以下内容：
【临床分型】隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病。
（1）心绞痛
【典型发作特点】①胸骨体上段或中段之后，常放射至左肩、左上肢、背部②典型压榨性，亦可发闷、紧缩感、烧灼感③诱因：
劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟可诱发④持续时间3-5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油可缓解。
【常用护理诊断及护理措施】
①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。
发作时立即停止活动，卧床休息，解开衣领；安慰病人，解除紧张情绪，以减少心肌氧耗量；必要时氧气吸入；评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间；严密观测生命体征；遵医嘱用药；避免诱因。
②活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
评估心绞痛的发作过程；制定活动原则；观察病人在活动中的反应。
（2）心肌梗死
【临床症状】①先兆②梗塞症状：
疼痛（最早出现、难以忍受、濒死感）、全身症状（发热，体温常在38.5度左右）、胃肠道症状（恶心）、心律失常、休克、心衰。
【心电图特征性改变】宽而深的Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。
血清酶CK、AST、LDH均升高。
【治疗】一般治疗；解除疼痛；再灌注心肌；消除心律失常；控制休克；治疗心衰；其它治疗。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）疼痛与心肌缺血坏死有关。
绝对卧床休息；间断或持续吸氧；心理护理；遵医嘱给予吗啡或哌替定止痛；心肌梗死不足6h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。
（2）活动无耐力与氧的供需失调有关。
评估进行康复治疗的适应症；解释合理活动的意义；指导病人进行康复训练；训练监测。
（3）有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
评估病人排便情况；心理疏导；指导病人采取通便措施：
进食含纤维素丰富食物；适当腹部按摩；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。
（4）潜在并发症心律失常。
急性期持续心电监护；监测电解质和酸碱平衡状况；准备好急救药物和抢救设备。
4.原发性高血压通过查体、问诊掌握以下内容：
【诊断标准】收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
【一般表现】头晕、头痛；常并发心、脑、肾等器官的病理性损害。
临床分恶性高血压、高血压危重症（高血压危象、高血压脑病）。
【治疗】非药物治疗、降压药物（利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、α受体阻滞剂）治疗。
注意降压药物的选择。
【保健指导】休息；饮食；改变不良生活习惯；选择有氧运动；用药指导；控制情绪；病情监测。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）疼痛头痛与血压升高有关。
评估病人头痛情况；保持病室安静，光线柔和，保证充足的睡眠；遵医嘱予降压药，测量用药后的血压以判断疗效。
（2）有受伤的危险与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。
警惕急性低血压反应；避免受伤；避免潜在的危险因素。
（3）潜在并发症高血压危重症。
实习五临床见习或病例讨论：
原发性高血压病人的护理
【病例讨论】
男，68岁，高血压病史25年，平日血压在160-180mmHg/100-110mmHg，一直坚持服降压药，近2年偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起即缓解，3小时来突然发生严重气短，心悸，坐起仍憋气，出汗，咳嗽咳粉红色泡沫痰，急诊送医院。
查体：
神清，口唇青紫，BP180/110mmHg，R28次/分，心脏向左扩大，心率130次/分，律齐，两肺满布湿啰音，以肺底为著，余（--），心电图示窦性心动过速，左室肥厚，余正常。
问题：
（1）写出可能的医疗诊断。
（2）找出三个主要的护理诊断及写出相关的护理措施。
1.病毒性心肌炎通过查体、问诊、实验室检查掌握以下内容：
【临床表现】
病毒感染前驱症状、心脏受累症状、主要体征（与发热程度不平行的心动过速、心律失常等）。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）活动无耐力与心肌受损、心律失常有关。
创造良好的休养环境；急性期卧床休息，逐渐增加活动量；活动时严密监测生命体征。
（2）潜在并发症心力衰竭；心律失常。
2.心肌病通过查体、问诊掌握以下内容：
【临床表现】扩张型心肌病的主要特征是一侧或双侧心腔扩大、收缩期泵功能障碍产生心衰；肥厚型心肌病以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征。
【常用护理诊断】
（1）气体交换受损与心力衰竭有关。
（2）活动无耐力与心力衰竭、心律失常有关。
（3）体液过多与心力衰竭引起水钠潴留有关。
（4）疼痛胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。
3.感染性心内膜炎通过查体、实验室检查熟悉以下内容：
【临床特点】发热、心脏杂音、脾肿大、周围血管栓塞、血培养阳性。
【护理措施】高热病人应卧床休息；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或软食；做好口腔护理掌握正确采集血标本方法，严格无菌操作，防止污染。
4.心包炎通过查体、问诊、辅助检查熟悉以下内容：
【急性心包炎的病因分类】
（1）感染性，如病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。
（2）非感染性，如急性非特异性心包炎、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎，心脏损伤后综合症等。
【临床表现】
（1）纤维蛋白性：
心前区尖锐痛、心包摩擦音。
（2）渗出性：
呼吸困难、心脏压塞征（颈静脉怒张、脉压小、奇脉）、肺体征。
缩窄性心包炎：
常继发于急性心包炎，以结核性最常见。
【心包穿刺术配合与护理】
（1）术前护理：
解除思想顾虑；镇静剂应用；建立静脉通道。
（2）术中护理：
嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸；观察病人生命体征，备好抢救药品及用物；记录抽液量、性质，留标本送检。
（3）术后护理：
穿刺部位覆盖无菌纱布，胶布固定；密切观察病人生命体征。
第三章消化系统疾病病人的护理
1.胃炎
（1）急性胃炎
【病因及发病机制】药物；急性应激；急性感染；胆汁和胰液的反流；其他：
胃内异物、物理性损伤等。
【临床表现】胃出血特点：
一般为少量、间歇性、可自行停止，亦可发生大出血而导致呕血和（或）黑便。
【诊断要点】有应激史、服用非甾体类抗炎药物、饮酒、细菌、病毒感染等；大便隐血试验阳性或出现呕血、黑便应考虑本病，但确诊则有赖于胃镜检查。
【治疗要点】针对病因和原发疾病采取防治措施。
（2）慢性胃炎
【病因及发病机制】HP感染、自身免疫、物理、化学及其他因素。
【临床分类】以病变的解剖部位分为B型和A型胃炎；诊断要点：
临床上有反复腹胀痛及消化不良表现，病程迁延，确诊则有赖于胃镜及胃粘膜活组织检查。
【治疗要点】根除HP、根据病因给予相应处理、对症处理。
【常用护理诊断、措施】
（1）疼痛腹痛与胃粘膜炎性病变有关。
急性发作时应卧床休息；针灸内关等穴位缓解疼痛；热水袋热敷胃部以解除痉挛；遵医嘱用药，观察疗效及副作用。
（2）营养失调低于机体需要量与畏食、消化吸收不良等有关。
少量多餐，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免摄入刺激性食物；保持口腔清洁；评估病人的营养状况。
2.消化性溃疡
【病因及发病机制】HP感染、胃酸和胃蛋白酶、药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、精神、遗传因素、吸烟等。
【临床表现】慢性过程，周期性发作，节律性疼痛。
【并发症】大出血；穿孔；幽门梗阻；癌变。
【诊断要点】根据本病具有慢性过程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步诊断。
但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。
【治疗要点】根除HP治疗、降低胃酸的药物治疗、保护胃粘膜治疗、外科手术治疗。
【常用护理诊断、护理措施】
（1）疼痛腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。
帮助病人认识和去除病因；观察疼痛的规律和特点，指导缓解疼痛的方法；建立合理的饮食习惯和结构；遵医嘱用药，观察药效及副作用。
（2）潜在并发症上消化道大量出血。
实习六临床见习或病例讨论：
消化性溃疡病人的护理
【病例讨论】
患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。
诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。
每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。
近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。
体检及有关检查：
贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血++，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。
问题：
（1）患者可能的诊断是什么？
（2）为明确诊断还需要做些什么检查？
（3）说出治疗要点。
（4）试列出该患者可能存在的三个护理问题。
（5）如何做好该病人的健康教育？
1.溃疡性结肠炎
【病因与发病机制】感染因素；免疫因素；遗传因素；精神因素。
【临床表现】消化系统表现：
腹泻；腹痛；其他表现可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。
肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。
【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。
【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、手术治疗。
2.肝硬化
【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。
【临床表现】
（1）肝功能减退的临床表现：
包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。
（2）门静脉高压的临床表现：
脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。
【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。
【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史；肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。
【辅助检查】肝功能试验异常；肝穿活检发现有假小叶形成。
【治疗要点】腹水治疗；并发症的治疗；手术治疗。
【常用护理诊断及护理措施】
（1）营养失调低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，根据病情变化及时调整；必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养；经常评估病人的饮食和营养状况。
（2）体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
多卧床休息，尽量取平卧位；避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等；限制水钠摄入；严密监测病情；腹腔穿刺放腹水时，加强护理。
（3）活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关。
视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。
（4）有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。
常规的皮肤护理；预防压疮措施外；沐浴时避免水温过高；避免使用有刺激性的皂类和沐浴液；嘱病人勿用手抓搔皮肤。
3.肝性脑病
【病因】各型肝硬化；重症病毒性肝炎；肝癌；药物所致中毒性肝病等。
【诱因】上消化道出血；高蛋白饮食；大量排钾利尿和放腹水；催眠镇静药和麻醉药；便秘；感染；尿毒症；低血糖；外科手术等。
【临床表现】分为前驱期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期四期。
【诊断要点】严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
【治疗要点】消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病；减少肠内毒素的生成和吸收；促进有毒物质的代谢和清除；对症治疗；肝移植。
【常见护理诊断及护理措施】
（1）意识模糊与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
严密观察病情变化：
注意肝性脑病的早期征象，监测生命体征；加强临床护理，提供情感支持；去除和避免诱发因素：
避免应用催眠药、麻醉药等，避免快速利尿、大量放腹水，防止感染，禁止大量输液，保持大便通畅，预防和控制上消化道出血，禁食或限食者避免发生低血糖；合理饮食：
限制蛋白质的摄入，尽理少用脂肪，不宜用维生素B6；遵医嘱用药，观察药物的疗效和副作用；昏迷病人：
取仰卧位，头略偏向一侧，保持呼吸道通畅，做好口腔、眼部的护理，给病人做肢体的被动运动。
（2）照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。
评估照顾者存在的困难和应对能力；给照顾者提供各种社会支持；协助照顾者制定照顾计划。
实习八临床见习或病例讨论：
肝性脑病病人的护理
【病例讨论】
王先生，60岁，农民。
近4个月感食欲不振、乏力、腹胀，常感牙龈出血，曾先后在当地医院以“消化不良”诊治，效果不佳。
3日前中午饮酒后，突然出现恶心，上腹部不适，呕吐咖啡色胃内容物约500ml。
解黑色大便，粪质稀，伴有头晕，心悸，立即到医院就诊，经“止血”治疗，呕血、便血停止。
但昨日起病人神志恍惚，举止反常，大部分时间呈昏睡状态。
既往无“肝炎”病史，曾有“血吸虫病”病史、体检：
体温37摄氏度，脉搏92次/分钟，呼吸22次/分钟，血压132/82mmHg。
发育正常，营养中等，慢性肝病面容，昏睡。
巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无颈静脉怒张。
心肺检查无异常。
腹部膨隆，腹壁静
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