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脊髓损伤运动治疗

脊髓损伤

脊髓损伤（颈段）基础介绍疾病描述：

颈椎脊髓损伤指创伤或疾病导致颈脊髓损伤，出现四肢及躯干运动,感觉以及大小便障碍。

病因：

多为严重暴力直接，间接作用于脊柱导致颈椎骨折，颈椎间盘损伤继发脊髓损伤所致，但颈椎管狭窄患者过伸性损伤可直接造成严重脊髓损伤而无椎体骨折。

脊柱肿瘤患者，脊柱结核患者，脊髓側索硬化等患者中因其各自的病历损害也可致脊髓损伤。

检查，诊断功能测评：

病史：

创伤后颈部疼痛，四肢及躯干运动感觉及大小功能障碍。

病征及体征：

颈痛，活动时加重；骨折椎棘突叩击痛，椎旁软组织压痛，肌肉紧张；颈椎活动度受限；四肢及躯干运动感觉及大小功能障碍。

影像学检查：

X线片:

椎体骨折，脱位等脊柱损伤表现。

MRI:

椎体骨折，硬膜囊受压，脊髓损伤及水肿表现。

康复目标：

根据脊髓损伤的程度确立不同的康复目标。

颈7以下脊髓损伤及不完全性脊髓损伤患者应达到部分生活自理，重返社会。

康复治疗方案

药物治疗，饮食治疗：

药物治疗：

1.早期冲击疗法：

伤后8小时使用甲基强的松冲击治疗减轻脊髓损伤，超过8小时则无效。

2.急性期治疗：

急性期开始应用神经节苷酯，每天100mg静脉点滴，，2周后改为每天肌肉注射40mg,持续4周。

3.抗痉挛治疗：

对四肢痉挛，用巴氯芬等抗痉挛药物从5mgtid起，逐渐增加剂量。

4.膀胱逼尿肌括约肌协同失调：

根据情况使用舍尼停，每天2次，每次半片到两片。

5.体位性低血压：

口服管通治疗。

6.骨质疏松：

使用降钙素喷鼻治疗

饮食调整：

每天吃2~4根香蕉预防便秘。

避免高热量，高脂肪食物，避免辛辣，刺激性食物,

间歇导尿，患者每日均匀饮水，总入量（包括食物）控制在2000ml以内。

运动治疗：

Bid每次40分钟图1-1

图1-1

运动治疗：

接受单纯保守治疗患者建议卧床治疗8~12周。

卧床期间行上肢，下肢肌肉（不完全脊髓损伤患者）主动训练，ROM维持训练，轴向翻身2~4小时一次，以预防压疮。

急性期每天进行胸廓理疗3~5次。

急性期主要采取措施：

（1）正确体位摆放和经常翻身以防压疮；

（2）呼吸训练以保持肺部通气良好；

（3）对丧失运动功能的部位和肢体进行被动运动一促进血液循环,防止肌肉萎缩和关节挛缩；

（4）在不影响脊柱稳定的条件下做主动活动以保持和增强残存的肌力。

直立床训练：

Bid每次30分钟预防各种并发症。

图1-2

图1-2

3个月后进行起立床站立训练，坐位平衡训练，上肢或四肢肌力增强训练。

接受手术患者根据手术医生意见尽可能早期离床进行轮椅活动。

行上肢，下肢（不全瘫痪患者）肌肉肌力增强训练，胸廓理疗，ROM维持训练，坐位平衡训练，行走训练（不全瘫痪患者），轴向翻身2~4小时一次，以预防压疮。

间歇清洁导尿技术：

图1-3

图1-3

停止输液后开始间歇导尿，每天4~5次。

膀胱控制训练：

图1-4

图1-4

适应证：

上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。

患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。

但是患者必须能够主动配合。

禁忌证：

神志不清，或无法配合治疗。

膀胱或尿路严重感染。

严重前列腺肥大或肿瘤。

常用盆底肌练习法：

主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3—5次。

排尿反射训练：

²发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。

²常见“触发点”：

叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。

²听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。

叩击时宜轻而快，避免重叩。

击频率50—100次/min，扣击次数100—500次。

²高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。

代偿性排尿训练：

Valsalva法：

患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10—12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。

Crede手法：

双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。

加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。

注意：

过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

²定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。

²膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以400~450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。

每日总尿量1000ml左右。

²饮水和排尿的间隔一般在1~2h，与体位和气温有关。

卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。

²开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。

²避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。

²膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。

²合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。

作业治疗，心理，行为治疗：

qd每次40分钟图1-5

图1-5

作业治疗：

轮椅移乘训练，进食，穿脱衣，个人卫生等日常生活活动能力训练。

心理治疗：

早期以帮助患者接受现实，开始积极主动的康复训练为主。

晚期以帮助患者重新简历信心，重返社会为主。

健康教育：

告知患者预防压疮，体位性低血压，下肢深静脉血栓，异位骨化，抑郁症，便秘，泌尿系感染，肺部感染等并发症的有关知识。

职业康复：

训练患者新的职业技能。

社会康复：

提供法律，政策法规咨询，通过与患者单位，家庭，社区的沟通，使患者可以重返社会。

物理因子疗法图1-6

图1-6

中频电：

刺激肌肉收缩、改善膀胱功能控制。

压力训练：

消除下肢水肿，促进血液循环。

预防深静脉血栓。

经皮神经刺激：

治疗脊髓损伤后引起的疼痛。

超短波：

治疗因卧床引起的肺部感染，以及泌尿系统感染。

康复工程及其他（随诊，转诊等）图1-7

图1-7

康复工程：

颈5以上水平脊髓损伤损伤患者使用电动轮椅，颈5以下损伤患者使用高靠背轮椅。

使用围腰，下肢弹力袜等减轻体位性低血压。

四肢配配置功能位肢具防止关节挛缩。

具备一定行走能力患者使用腋拐或者肘拐。

配置上肢辅助具增加患者升后自理能力。

尿失禁患者使用集尿器。

进行生活环境改造，创建家居无障碍环境。

随诊：

每年进行肾脏，膀胱B超检查除外肾脏积水，膀胱结石。

尿液浑浊时进行尿常规检查除外泌尿系感染。

脊髓损伤的传统康复

一.中医按症状表现，把脊髓损伤归属为“痿证”、“癃闭”范围。

西医临床分为外伤、疾病和先天性因素。

两者结合，故脊髓损伤中医辨证分为两大类：

1.经脉瘀阻：

损伤肢体肌肉松弛，痿废不用，麻木不仁，二便不通，舌苔黄腻，脉弦细涩。

（此多为创伤所致。

）

2.肝肾亏虚：

损伤肢体肌肉萎缩，拘挛僵硬，麻木不仁，头晕耳鸣，腰膝酸软，二便失禁，舌红少苔，脉象弦细。

（多为脊髓病变所致）。

3.肾虚髓空患肢麻木不仨，不知痛温，表面皮肤干燥，触之有感，肌肉萎缩，运动无力，脊柱弯曲或侧弯，形寒肢冷，反应迟钝（多为脊髓病变所致）

二.治疗原则：

本病以疏通督脉,培补气血，通利二便为基本治疗原则。

三.治疗方案：

{一）总治疗方案（所有脊髓损伤主要治疗方案）

1.以督脉电针为主要治疗手段，以疏通督脉，调和气血。

以针刺入硬膜附近，接通电针治疗仪。

穴位选用局部—损伤脊柱上、下1～2个棘突的督脉穴。

脊髓病变所致多个脊髓节段损伤时，选取受损节段的华佗夹脊穴电针治疗。

2.督脉灸法，以通调督脉，温补肾阳。

3.中药内服：

经脉瘀阻，可用身痛逐淤汤合右归丸，随证加减

肝肾亏虚，可用左归丸加减。

肾虚髓空，可用地黄饮子加减

4.中药熏蒸配合中医推拿，改善气血循环，防止四肢废痿。

颈髓损伤部位较高，伴四肢均活动及感觉障碍，配合四肢以阳明经为主的针刺及灸法.

（三）并发症的治疗

1.大小便失控:

关元，气海，中极，命门灸法配合八髎，带脉，肾经选穴针刺。

2.呼吸肌麻痹：

呼吸肌相应脊髓节段的华佗夹脊穴电针治疗。

3.压疮：

内服托里透脓散和当归补血汤加减，外用中药敷贴

4.下肢深静脉血栓：

丹参注射液或血塞通注射液点滴，配合个人验方内服外洗。

脊髓损伤（胸腰段）

基础介绍

疾患描述：

指因创伤或疾病导致胸腰脊髓及圆椎马尾损伤后患者下肢，躯干运动，感觉及大小便功能障碍。

病因：

多为严重暴力直接，间接作用于脊柱导致胸腰脊柱骨折，脱位激发脊髓损伤所致。

脊柱肿瘤患者，脊柱结核患者，脊髓側索硬化等患者中因其各自的病历损害也可致胸腰段脊髓损伤

检查，诊断，功能测评：

病史：

创伤后腰背部疼痛，下肢及躯干（高位截瘫患者）运动，感觉及大小便功能障碍。

症状及体征：

背部痛，活动时加重：

骨折椎棘突叩击痛，椎旁软组织压痛，肌肉紧张：

下肢及躯干（高位截瘫患者）运动，感觉及大小便功能障碍。

影像学检查

1.X线片：

椎体骨折，脱位等脊柱损伤表现

2.MRI:

椎体骨折，硬膜囊受压，脊髓损伤积水中表现

康复目标：

根据脊髓损伤的程度确立不同的目标。

腰3以下脊髓损伤患者应达到社区内行走，生活自理，重返社会。

康复治疗方案

药物治疗，饮食治疗：

药物治疗：

1.早期冲击疗法：

伤后8小时使用甲基强的松冲击治疗减轻脊髓损伤，超过8小时则无效。

2.急性期治疗：

急性期开始应用神经节苷酯，每天100mg静脉点滴，，2周后改为每天肌肉注射40mg,持续4周。

3.抗痉挛治疗：

对四肢痉挛，用巴氯芬等抗痉挛药物从5mgtid起，逐渐增加剂量。

4.膀胱逼尿肌括约肌协同失调：

根据情况使用舍尼停，每天2次，每次半片到两片。

5.体位性低血压：

口服管通治疗。

6.骨质疏松：

使用降钙素喷鼻治疗

饮食调整：

每天吃2~4根香蕉预防便秘。

避免高热量，高脂肪食物，避免辛辣，刺激性食物,

间歇导尿，患者每日均匀饮水，总入量（包括食物）控制在2000ml以内。

运动治疗：

Bid每次40分钟图2-1

图2-1

1.接受单纯保守治疗患者建议卧床治疗8~12周。

伤后3周内行上肢，小腿肌肉主动训练，ROM维持训练，轴向翻身2~4小时一次，以预防压疮。

3周后可加入大腿肌肉功能训练。

老年患者每天进行胸廓理疗3~5次。

停止输液后开始间歇导尿，每天4~5次。

3个月后进行起立床站立训练，坐位平衡训练，四肢肌力增强训练。

2.接受手术患者根据手术医生意见尽可能早期离床进行轮椅活动。

也包括每天使用起立床或站柜进行站立训练2小时以上，行下肢（不完全瘫痪患者）肌肉肌力增强训练，ROM维持训练，坐位平衡训练，平行杠内行走训练，轴向翻身2~4小时一次以预防压疮。

重新简历患者对躯干，骨盆的控制能力，重点强化臀大肌，小腿三头肌，股四头肌的力量。

作业治疗qd每次40分钟：

图2-2

图2-2

作业治疗：

轮椅移乘训练，进食，穿脱衣，个人卫生等日常生活活动能力训练。

心理治疗：

早期以帮助患者接受现实，开始积极主动的康复训练为主。

晚期以帮助患者重新简历信心，重返社会为主。

健康教育：

告知患者预防压疮，体位性低血压，下肢深静脉血栓，异位骨化，抑郁症，便秘，泌尿系感染，肺部感染等并发症的有关知识。

职业康复：

训练患者新的职业技能。

社会康复：

提供法律，政策法规咨询，通过与患者单位，家庭，社区的沟通，使患者可以重返社会。

直立床训练：

Bid每次40分钟预防、各种并发症。

图2-3

图2-3

物理因子疗法

中频电：

刺激肌肉收缩、改善膀胱功能控制。

经皮神经刺激：

治疗脊髓损伤后引起的疼痛。

超短波：

治疗因卧床引起的肺部感染，以及泌尿系统感染。

康复工程及其他（随诊,转诊等）2-4

图2-4

康复工程:

胸10以上水平脊髓损伤患者使用ARGO支具进行功能性行走训练,腰2以上脊髓完全损伤患者使用长下肢支具进行行走训练。

腰3以下损伤患者使用足托，肘拐进行实用性行走训练。

使用围腰，下肢弹力袜等减轻体位性低血压。

尿失禁患者使用集尿器。

进行生活环境改造，创建家居无障碍环境。

随诊：

每年进行肾脏，膀胱B超检查除外肾脏积水，膀胱结石。

尿液浑浊时进行尿常规检查除外泌尿系感染。

减重步行训练系统图2-5

图2-5

通过吊带控制，根据需要减轻患者步行中身体的重量，以保证患者能进行正确的站立,行走和下蹲训练，保证行走安全，用于骨关节、神经系统，疾患引起的下肢无力，痉挛的患者，帮助他们及早进行步行功能训练。

治疗方案：

{一）总治疗方案（所有脊髓损伤主要治疗方案）

1.以督脉电针为主要治疗手段，以疏通督脉，调和气血。

以针刺入硬膜附近，接通电针治疗仪。

穴位选用局部—损伤脊柱上、下1～2个棘突的督脉穴。

脊髓病变所致多个脊髓节段损伤时，选取受损节段的华佗夹脊穴电针治疗。

2.督脉灸法，以通调督脉，温补肾阳。

3.中药内服：

经脉瘀阻，可用身痛逐淤汤合右归丸，随证加减

肝肾亏虚，可用左归丸加减。

肾虚髓空，可用地黄饮子加减

4.中药熏蒸配合中医推拿，改善气血循环，防止四肢废痿。

胸，腰髓取下肢胃经及胆经，膀胱经穴位针刺加灸法，配合下肢药物熏或洗。

（二）并发症的治疗

1.大小便失控:

关元，气海，中极，命门灸法配合八髎，带脉，肾经选穴针刺。

2.呼吸肌麻痹：

呼吸肌相应脊髓节段的华佗夹脊穴电针治疗。

3.压疮：

内服托里透脓散和当归补血汤加减，外用中药敷贴

4.下肢深静脉血栓：

丹参注射液或血塞通注射液点滴，配合个人验方内服外洗

脊髓损伤并发症的预防及处理

一痉挛

除去诱因是防止痉挛的方法之一

诱因（膀胱的充盈压疮痉挛结石情绪过紧的鞋袜）

1坚持正确的体位摆放

2被动牵伸技术和主动训练

3通过理疗、水疗、按摩、针灸、矫形器的使用

4考虑解痉挛药物的使用以Baclfen为代表的口服抗痉挛药物。

二尿路感染

预防处理：

尿路感染后采取的措施是多喝水，膀胱的冲洗，加强清洁导尿。

用生理盐水冲洗膀胱10-20次，每次50毫克。

泌尿系统的另一并发症是泌尿系统结石，其处理的措施是：

多喝水而碱化尿液，适当增强体力活动，必要时采用膀胱取石，超声波碎石和中药排石。

理应加强清洁导尿和膀胱训练。

三体位性低血压

出现体位性低血压应立即让患者平卧，数分钟即可，必要时用升压药物。

（表现是血管的调节障碍，头晕，呕吐，面色苍白，出汗等。

预防：

应早期适应直立试验，训练从卧位转向半卧位，角度每天逐步增加。

损伤平面高则适应的时间就长，损伤的平面低就适应的时间短。

辅助是用弹性腹带，细带等防止血液在下肢淤积。

四疼痛

分类：

中枢性疼痛、躯体性疼痛、内脏性疼痛、

（1）中枢性疼痛是在中枢系统内，整个痛觉传导同路上任何部位的损伤所产生的。

主诉疼痛的部位局部没有感觉，不完全损伤伴有疼痛过敏，患者拒绝触摸和盖被子。

措施：

要加强犀利的疏导，因为慢性的疼痛有一定的精神因素。

可辅助理疗，按摩及药物的治疗。

（2）躯体性疼痛是由外伤刺激引起的有明显的疼痛，压痛，使用理疗，药物针灸和积极的防止诱因。

诱因（感染，压疮，痉挛，情绪波动，吸引，膀胱和肠道的问题。

五深静脉血栓脉

完全性四肢瘫患者发生的可能性大，与卧床导致血容量减少，血液粘滞性增高、血液流速缓慢。

措施：

抬高患肢关节活动主被动训练、站床训练、理疗。

（血栓部位以下全部肿胀，肢体局部升高，深静脉血栓可脱落导致肺栓塞从而造成猝死）

六水肿

措施：

伤后尽可能的早期主被动训练（不完全瘫痪者）其他的预防治疗措施：

采取适当的体位，下肢抬高（包括卧位和坐位）C以下水平损伤者可将脚抬高15—20°也可从远端到近端的向心性按摩，另外可使用弹力袜，并在休息和睡觉时抬高下肢，使用空气压力波促进静脉回流。

七挛缩和关节活动的障碍

长期的卧床，坐轮椅的患者不正确的体位可发生挛缩和关节活动障碍

主要措施：

是关节主被动训练，每天进行2次借助矫形器的使用，以及关节牵引等。

八骨质疏松

预防：

避免长期的卧床和制动主要的措施是：

站立和运动。

九异位骨化

异位骨化常见于髋关节，其次是膝，肘，肩关节及脊柱，一般发生与1-4个月异位骨化的过程分为4期

预防及治疗措施：

被动关节活动的动作要轻柔，防止关节的损伤，骨化后运动不可引起疼痛，否则会加重。

早期采用冷疗为主，在无痛的情况下，保持适当的关节活动训练。

十自主神经反射异常

是在T6以下的损伤由于不良的刺激而导致突发性交感神经亢进，高血压的发生，心动过缓，大汗，是较严重的心血管问题。

预防及治疗的措施：

出现此症立即端正坐起，其次排除诱因。

常见的诱因（1膀胱的充盈2直肠刺激3痉挛4便秘5感染6结石7衣着鞋袜和矫形器的压迫；常见的是膀胱的充盈，措施是导尿，排尿）。

十一性功能障碍及生育

神经损伤的平面与性功能有密切的关系。

T10-L2以上生殖器的感觉全部丧失。

T10-12患者交感神经活动丧失、

十二迟发性神经功能恶化

预防定期对患者全身的感觉和运动评估并和上次的评估结果相比较是早期发现神经功能恶化的重要措施。

T脊髓损伤可以出现变温症，即体温随温度的变化而变化，要采取适当的衣着。

十三压疮

一般的预防措施是定期的排除皮肤破损，特别是窿凸处（如发红，肿胀，水疱，皮肤保持干燥等。

）

病因的预防处理：

（1）减少作用于皮肤，皮下组织的压力

（2）体位的变化，使用均匀的压力

治疗措施：

（1）避免出现压疮的部位

（2）消毒

（3）超短波

十四肺感染

通常因为制动造成的肺部循环障碍，不能进行有效充分的呼吸。

导致滞留的分泌物不能有效的排除。

预防及处理：

高位脊髓损伤患者要注意及时排痰，多做呼吸运动，特别是腹式呼吸练习。

以增加潮气量，帮助肺扩大。

鼓励咳嗽，结合翻身体位引流。

胸以下水平损伤的患者要多采用坐位。