血库程序文件.docx

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血库程序文件

输血管理委员会管理程序

输血管理委员会

大量输血

计划用血

临床科室

输血科

医务科

报

上

上

报

合理用血

指导检查

制定下一年工作计划

组织输血知识学习

总结讨论存在问题

每年召开工作会

开展新技术

指导检查

乌海市人民医院

检验科

血库标本采集要求

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

1.申请用血必须抽取受血者3ml，连同申请单共同送往检验科。

如果用血量超过800ml以上，标本须酌量增加。

2.申请用量按照病情需要申请。

3.申请单要写明血时间，非急救病人用血请提前一天备血。

4.备用血以两天为限，逾期无效，单需延期使用者必须预先通知。

5.血库贮血规格：

全血为200ml每袋，红细胞悬液为1u。

6.新鲜血、成份血必须与血库预约。

7.领取用血时，无比认真查对，一经出库不能退还。

8.负责输血者详细填写输血反应记录卡后交回血库。

乌海市人民医院

检验科

临床用血的申请

和审批程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

合理、科学地输用各种成分血和全血。

1.严格控制600毫升以下的输血申请。

输血科（血库）工作人员有责任提醒临床经治医生：

失血量在600毫升以下的应原则上不输血。

确因病情需要者须经科主任批准。

2.申请输血大于600毫升，应由主治医生签字；大于2000毫升，须经输血科（血库）医生会诊，由科主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。

3.严格按《临床输血技术规范》有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。

4.做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平。

乌海市人民医院

检验科

急诊用血的规定和程序

生效日期：

2010/06/20

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

在紧急情况下，为挽救病人的生命，临床医生在等待血交叉试验完成后时间延误的危险性和输入未试验的血液的危险性的前提下，提出申请和填写申请书阐述临床的紧急情况，报院长批准并签字，并必须要征得病人同意并签字若病人不清醒的由相关的法规规定的人员同意及签字），血库方可发出血液或血制品。

发放未进行交叉试验或完全部分交叉试验的血液后，必须立即完成血交叉试验和其它试验，若不相合的，立即通知临床停止输注，并作相应的处理措施。

紧急发血必须遵循下列原则：

1.给予未知血型病人O型红细胞，如未知病人RH血型，则首选D阴性红细胞，特别是对有过妊娠经历的女性。

2.如有时间完成病人的ABO和RH血型检测，可给ABO和RH血型相合的血制品。

以前的血型记录不作为发放何种血制品的依据。

3.用显著的方式在血袋标签上表明血交叉试验在发血时未完成。

4.尽快完成血交叉试验，如在试验的任何一步发现不相合，应迅速通知主管医生或血库医生。

5.如病人由于医疗问题死亡，不管是否涉及输血，都必须完成血交叉试验和其它试验，并做好记录。

乌海市人民医院

检验科

再核对检查程序

生效日期：

2010/06/20

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

疑为溶血或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，回收输剩余的血袋，及时通知血库值班人员及科主任，医务科，并做以下核对检查：

1.核对用血申请单,血袋标签,交叉配血试验记录.

2.核对受血者及供血者ABO血型,Rh（D）血型.用保存于冰箱中的受血者与供血者样、新采集的受血者血样，血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，鉴定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查；

6.近早检测血常规，尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

临床输血主要步骤及关键控制点

标本采样

确认受血者身份并采到正确标本

及时逐项填写输血不良反应回报表

输血

冷链核对监护输血记录

冷链验收交接

血站供血

计划合理

患者：

病情需要输血

计划约血

交接登记，医护人员取血

血库：

计划约血、贮存血液、定血型、交叉配血

护士：

采血标本、送标本、送单、取血

发血取血

血标本交接

血标本验收交接登记

申请输血

规范填写输血申请单

临时医嘱

告知谈话

签同意书

医生：

决定是否需要输血及输何种血液

患者：

病情需要输血

输血不良反应与输血感染后再核对检查程序

输血科

做好记录

检测血常规、尿常规

发现特殊抗体，进一步鉴定

疑细菌污染，

作细菌学检测

抽血，检测血清胆红素

抽受血者血加

肝素抗凝分离、

观察血浆

核对受、供

血者ABO血

型、Rh血型

核对输血申请

单、血袋标签、

交叉配血单

通知值班医生和输血科值班人员

维护静脉通路，

立即停止输血

发生输血不良反应与输血感染后

出现输血不良反应和输血感染处理措施

出现输血不良反应和输血感染

立即停止输血保留静脉通路

取患者及血袋中剩余血送输血科

细菌性输血反应

红细胞相关的输血反应

血小板相关的输血反应

血浆蛋白相关的输血反应

检查输注的血液外观

判断是否存在非免

疫性消耗的原因

分离血浆观察颜色、

测定游离血红蛋白

做涂片和革兰氏

染色

细菌培养

过敏性休克查IgA抗体、AM同种异性抗体、微量血凝抑制试验

治疗

抗组织胺药物、

对检出IgA抗体输入

IgA阴性的全血和血浆

血小板抗体筛选

抗体特异性鉴定

治疗

血浆交换术、大量静脉输注免疫球蛋白、

类固醇治疗

治疗

选用广谱抗生素

取尿做尿血红蛋白

与尿常规

重新核对血型、溶血反应5-7h测血清胆红素含量

取血清做不规则

抗体筛选及鉴定

取输血后患者红细胞做直接抗人球蛋白试验

重新交叉配血

治疗

抗休克、防止DIC、

防止肾衰竭、

换血疗法

乌海市人民医院

检验科

HIV职业暴露后的处理

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共2页

目的：

HIV职业暴露后能以最快的方法有效处理，并做好保密工作。

1.紧急局部处理

1.1用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜。

1.2如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行清洗，禁止进行直接针对伤口的局部挤压。

1.3受伤部位的伤口冲洗后用消毒液，如75%的酒精或0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。

1.4要求在实验室或HIV实验室里必备冲眼器以备待用。

1.5尽量口服一次预防药

2.安全事故的报告、检测和保密，按HIV职业暴露的预防处理

2.1事故发生单位在紧急处理后立即填好《HIV职业暴露人员个案登记表》，并将事故情况和处理措施以最快的速度报市疾控中心和本单位艾滋病职业暴露事故处理小组，由疾控中心有关人员的登记情况在24小时内对暴露情况进行风险评估，确定用药的必要性、预防用药和用药程序。

2.2被暴露者要抽血（不少于3ml并分离血清，送市疾控中心检

HIV抗体。

如暴露者以前有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

以后分别在暴露后4周、8周、12周、6个月定期检测抗体。

没有进行暴露后预防用药者，也要定期进行HIV检测，检测时间同前。

一

乌海市人民医院

检验科

HIV职业暴露后的处理

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第2页共2页

般不对疑为HIV暴露者做病毒分离以及抗原测定。

2.3对事故涉及的职业暴露者，在整个处理过程中，应做好保密工作。

每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。

乌海市人民医院

检验科

实验室操作过程中的锐器刺伤的处理

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

严格执行操作规程和消毒隔离制度，防止因锐器刺伤传播疾病，在工作中不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施。

1.工作人员必须严格执行操作规程和消毒隔离制度，防止因锐器刺伤传播疾病。

医疗垃圾应按规定进行消毒处理。

2.在工作中不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施——清创，对创面进行严格消毒处理，及时向感染科报告并进行经血液传播疾病的检查和随访。

3.被乙肝表面抗原阳性血等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，乙肝表面抗原阴性者皮下注射乙肝疫苗。

被HCV抗体阳性血污染的锐器刺伤，应在24小时内注射干扰素等处理。

4.被锐器刺伤者需登记、检查、追踪并进行相应的处理。

乌海市人民医院

检验科

保护梅毒、艾滋病阳性患者隐私的程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

作好保密工作。

1.艾滋病、梅毒抗体监测，应由专人负责妥善保管各种记录、感染者档案，不得擅自修改和销毁。

2.遵守保密制度，未经批准，不得向无关人员提供检测结果，不得公布和传播被检者姓名、地址等个人资料。

3.乙肝、梅毒阳性标本应送市疾控中心重新确认。

4.初筛实验室不能向待复查者告之检测结果。

5.初筛实验室应按规定将艾滋病检测结果阳性者报医务科。

由医务科酌情通知临床医生。

6.做好登记及资料保管工作。

乌海市人民医院

检验科

艾滋病抗体、梅毒疫情检测及上报程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

严格标本收集与检测登记制度。

1.艾滋病初筛实验室应尽快将血样连同原始试验资料及送检化验单送达艾滋病确认实验室，无权向受检者宣布初检反应阳性结果。

2.严格标本收集与检测登记制度。

每月向艾滋病确认中心报告检测结果。

3.梅毒检测阳性的报告及咨询告之

3.1输血科不得将初筛阳性结果告之当事人。

3.2建议梅毒检测阳性者及时就诊检查。

3.3登记报告。

乌海市人民医院

检验科

输血科临床供血工作流程

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

保证临床用血。

1.根据临床用血情况，及时补充库存血。

2.如有Rh（D）阴性血，及时通知中心血站，保证临床用血。

3.如交叉配血不合，应进行原因分析，并做不完全抗体筛选。

4.临床取血应指定护士取，并按照临床用血技术规范进行核对和发放。

5.如发生输血反应，及时按处理程序进行操作，并进行详细记录。

6.值班人员应根据择期手术、急诊手术和常规临床治疗用血情况，及时调整库存量。

乌海市人民医院

检验科

门诊、急诊申请临床用血工作流程

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共页

1.目的：

遵循临床输血技术规范相关输血指征。

2.临床医生根据患者病程，并参照临床输血技术规范相关输血指征，开据临床输血申请单及相关处方。

3.输血前告之患者输血前的先关分析并签知情同意书。

4.做好输血前相关检查，急诊用血，如输血前检查为回报，应及时到输血科补充。

5.将临床输血申请单、血液标本送至输血科。

6.如需输血小板，输血科在接到通知后，及时通知中心血站。

乌海市人民医院

检验科

临床输血不良反应与

输血感染的处理规范

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

1.发现输血感染或输血反应病人后,应立即停止输血,并将剩余可疑污染血送检,特别是细菌培养及药敏实验.

2.立即采取积极治疗措施,重点是抗感染、抗休克,对症支持治疗.

3.血样应立即上报中心血站,请求共同配合查明原因,对症治疗患者.

4.临床医生应积极配合血库及预防保健科调查处理输血感染或输血反应病例,不得隐瞒病情或廷误调查处理时间.

5.误输感染性血者,应立即抽检肝炎血清学标志,按检测结果随后分别不同情况处理.

6.当发生输血感染或输血反应暴发流行时,应立即停止输血,上报中心血站以及卫生防疫部门,舅开医院感染委员会议,必要停诊,共同协助积极治疗抢救患者,迅速查明原因,控制事态的继续发展.

7.若以外被污染血针刺伤,根据污染血的痢疾病种立即做相应治疗及治疗医疗观察.

乌海市人民医院

检验科

临床输血不良反应与输血感染的登记、报告程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

1.发现因输血感染疾病或输血反应病例时,应立即报告预防保健科、血库,不得迟疑.

2.预防保健科,血库工作人员应立即下科室调查,并认真填写输血感染病例登记表,不得延误.

3.预防保健科应立即上报医务处及院领导,必要时召开医院感染委员会会议.

4.血库应立即将情况上报中心血站.

5.当发现输血感染或输血反应暴发或流行时,应立即停止输血,积极采取治疗、抢救措施,并上报卫生防疫部门.

乌海市人民医院

检验科

临床输血不良反应与输血感染的处理规范

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的：

遇到输血不良反应与输血感染时采取相应对策与措施。

1.发现输血感染或输血反应病人后,应立即停止输血,并将剩余可疑污染血送检,特别是细菌培养及药敏实验.

2.立即采取积极治疗措施,重点是抗感染、抗休克,对症支持治疗.

3.血样应立即上报中心血站,请求共同配合查明原因,对症治疗患者.

4.临床医生应积极配合血库及预防保健科调查处理输血感染或输血反应病例,不得隐瞒病情或廷误调查处理时间.

5.误输感染性血者,应立即抽检肝炎血清学标志,按检测结果随后分别不同情况处理.

6.当发生输血感染或输血反应暴发流行时,应立即停止输血,上报中心血站以及卫生防疫部门,开医院感染委员会议,必要停诊,共同协助积极治疗抢救患者,迅速查明原因,控制事态的继续发展.

7.若以外被污染血针刺伤,根据污染血的痢疾病种立即做相应治疗及治疗医疗观察.

乌海市人民医院

检验科

紧急封存医疗文书

输血科程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

1.输血引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存。

共同指定具有检验资格的机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

2.输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知采血机构人员到场。

3.供血者与受血者标本应进行封存。

乌海市人民医院

检验科

再核对检查程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

疑为溶血或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，回收输剩余的血袋，及时通知血库值班人员及科主任，医务科，并做以下核对检查：

1.核对用血申请单,血袋标签,交叉配血试验记录.

2.核对受血者及供血者ABO血型,Rh（D）血型.用保存于冰箱中的受血者与供血者样、新采集的受血者血样，血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，鉴定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查；

6.近早检测血常规，尿常规及尿血红蛋白；

7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

乌海市人民医院

检验科

投诉、抱怨处理程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的:

及时反馈处理结果并做好相应的记录。

1.科室工作人员负责对电话投诉或任何方式的投诉、抱怨做好记录。

2.对临床或者献血单位所提出的抱怨，应当认真对待、及时处理、改正问题、提高质量。

3.科主任对所提出的处理意见，如果涉及其他部门或涉及科室质量体系的问题，应当做好相应记录。

4.及时反馈处理结果并做好相应的记录。

乌海市人民医院

检验科

输血科清洁程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的:

规范输血科清洁程序.

1.每天进行试验操作前，打开紫外线等消毒相应的台面一小时。

2.试验结束后废弃物应投入含有效氯1000mg/L消毒液中。

3.台面及地面每天用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，再用清水擦拭两遍并做好记录。

4.一次性手套、口罩等废弃物投入废物桶，由清洁人员处理。

5.每周至少一次用紫外线灯照射实验室。

6.所用清洁用具必须专项专用。

乌海市人民医院

检验科

输血科的诚实性

标准操作程序

生效日期：

2011/06/01

文件编号:

WHSRMYY-sh-2-01-02

第1页共1页

目的:

保证检测结果真实有效.

1.检测标本由专人采集、收取、运送。

2.血库工作人员应对试验数据资料严格保密。

3.工作人员应诚实，保证检测结果真实有效。

4.非本室工作人员不得操作仪器设备。

5.所有数据应有原始记录，定期核对做好保管。

乌海市人民医院临床输血工作示意图

临床科室

输血反应或有血液质量问题

输血申请单和血标本

护士接收血液核对无误后签名方可取走

两人复核无误后签名

电脑录入，打印报告单，记录本上登记

交叉配血结果阴性的血液制品

进行交叉配血

选择所需要的血液制品

复验受血者、献血者血型

签收输血申请单和血标本

输血科

护士按医嘱抽取血标本

护士站

临床医生填写输血申请单

不合格

重

新

抽

血型不相符或标本不符合要求

血