高血压的药物治疗.docx
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高血压的药物治疗
高血压药物
一、中国高血压防治指南（2004年10月）血压水平的定义和分类
分类
收缩压
舒张压
理想
<120
<80
正常高值
120-139
80-89
高血压
≥140
≥90
1级高血压（轻度）
140-159
90-99
2级高血压（中度）
160-179
100-109
3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯性收缩期高血压
≥140
<90
于不同日多次测量收缩压140-179或舒张压90-109mmHg
（1级和2级高血压）
评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况
开始改善生活方式
绝对危险分层（表5）
很高危高危中危低危
立即开始立即开始监测血压及其他监测血压及其他
药物治疗药物治疗危险因素3-6个月危险因素3-12个月
多次测压多次测压
收缩压≥140或收缩压<140收缩压≥140或收缩压<140和
舒张压≥90舒张压<90舒张压≥90舒张压<90
开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测
高血压的治疗目标
•主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下，老年患者的收缩压降至１５０ｍｍＨｇ以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是１３０／８０ｍｍＨｇ以下。
利尿剂
常用利尿药的比较
效应
药物
主要作用部位
机制
适应症
强效
呋塞米（速尿,呋喃苯胺酸）
髓袢升支粗段髓质部和皮质部
抑制钠-钾-氯共同转运系统
严重水肿及急性肺水肿、脑水肿
依他尼酸（利尿酸）
布美他尼
中效
噻嗪类
髓袢升支粗段髓质部（远曲小管开始部位）
抑制钠-钾-氯共同转运系统
各型水肿、高血压
氯酞酮
弱效
螺内酯
醛固酮受体拮抗剂
竞争醛固酮受体
肝硬化腹水及各种水肿辅助治疗
氨苯喋啶
远曲小管和集合管
阻滞钠通道,抑制NACL再吸收
阿米洛利
乙酰唑胺
近曲小管
抑制碳酸酐酶
利尿剂一般不作为起始用药，不做首选。
钙离子拮抗剂
•定义：
是指能选择性地阻滞Ca2+经细胞膜上电压依赖性钙通道进入胞内、减少胞内Ca2+浓度，从而影响细胞功能的药物，又称为钙通道阻滞药。
•其中在心血管系统以L及T通道为主。
临床常用的钙拮抗剂主要是作用于VDC的L型。
钙离子拮抗剂的分类及分代
类别（组织选择性）
第一代
第二代
第三代
新剂型（Ⅱa）
新品种（Ⅱb）
二氢吡啶类〔动脉＞心肌〕
硝苯地平（心痛定）
非洛地平控释片（波依定）
尼莫地平
氨氯地平（络活喜、兰迪）
贝尼地平
尼莫地平缓释片（尼膜通、尼立苏）
尼群地平
左旋氨氯地平片（施慧达）
硝苯地平控释片（拜新同）
非洛地平
拉西地平（司乐平）
硝苯地平缓释片（圣通平）
尼伐地平
尼卡地平缓释片
尼索地平
伊拉地平
苯噻氮唑类（动脉=心肌）
地尔硫卓
地尔硫卓缓释片（恬尔心）
苯烷胺类〔动脉≤心肌〕
维拉帕米
维拉帕米缓释片
戈洛帕米
苯烷胺类苯咪唑类〔动脉>心肌〕
美贝拉地尔（撤市）
临床常用CCB降压强度（均按照一片计算）：
硝苯地平＞非洛地平＞氨氯地平
钙通道阻滞剂的安全使用
•短效钙通道阻滞剂，特别是硝苯地平，不应长期治疗高血压。
•对于以前未经治疗的高血压病人，可优先选用利尿药、β受体阻滞剂或ACEI
•服用短效钙通道阻滞剂治疗高血压的病人须改用长效制剂。
•已经用长效钙通道阻滞剂控制的高血压病人可以继续使用。
钙通道阻滞剂的不良反应
•常见不良反应为头痛、水肿、心悸等
•短效制剂可能加重心肌缺血，长期大量应用可提高心性猝死率。
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）
作用机制
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）:
ACEI抑制ACE使AngⅠ（ATⅠ）不能转化为AngⅡ（ATⅡ）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）:
ＡＲＢ抑制AngⅡ（ATⅡ）与AT1受体相结合
临床常用的ACEI
名称
商品名
剂量
排泄途径
mg/次
次/d
含巯（SH）或（SR）基类
卡托普利（captopril）
开搏通
12.5～50
2～3
肾
阿拉普利（alacepril）
25～75
1
肾
佐芬普利（zofenopril）
30～60
1～2
肝、肾
含羧基（COO）类:
依那普利（enalapril）
悦宁定
2.5～10
2
肾
赖诺普利（lisinopril）
利压定、捷赐瑞
10～40
1
肾
培哚普利（perindopril）
雅施达
4～8
1
肾
雷米普利（ramipril
瑞泰
2.5～10
1
肾
喹那普利（quinapril）
益恒
10～40
1
胆、肾
地拉普利（delapril）
压得克
7.5～60
1～2
肾
苯那普利（benazepril）
洛丁新
5～20
1
肾
司派普利（spirapril）
螺普利
12.5～50
1
胆、肾
米达普利（imidapril）
达爽
5～10
1
肾
含次磷酸基（POO）类:
福辛普利（fosinopril）
蒙诺
10～40
1
胆、肾
ACEI主要药物不良反应
1、血压（2%）,常见于首剂2、咳嗽（5%-20%）3、高血钾
4、对胎儿的影响5、血管神经性水肿禁用6、肾动脉狭窄者禁用
ARB与ACEI不良反应相似,但咳嗽发生率低。
常见的ARB
药物类别
药品名称
半衰期
代谢方式
副作用
二苯四咪唑
洛沙坦（氯沙坦,科素亚）
1.5-2.5
P450同功酶
有活性
偶见引起痛风
依贝沙坦（厄贝沙坦,安博维）
11-15小时
P450同功酶
无活性
少
坎地沙坦酯
9小时
不经P450代谢
很少
非二苯四咪唑
依普沙坦
10-12小时
同上
对肝脏有损害
替米沙坦
24小时
同上
同上
非杂环类
缬沙坦（代文）
6-9小时
尚未明确
头晕、头痛
临床常用ARB降压强度（均按照一片计算）：
替米沙坦＞厄贝沙坦＞缬沙坦
主要降压药物选用的临床参考
类别
适应症
禁忌症
强制性
可能
利尿剂（噻嗪类）
充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿剂（袢利尿剂）
肾功能不全，充血性心力衰竭
利尿剂（抗醛固酮药）
充血性心力衰竭，心肌梗死后
肾功能衰竭，高血钾
β受体阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠
Ⅱ－Ⅲ度房室阻滞、哮喘，慢性阻塞性肺病
周围血管病糖耐量减低、运动员或经常运动者
钙拮抗剂（二氢吡啶类）
老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛
快速心律失常
钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）
心绞痛，颈动脉粥样硬化、室上性心动过速
ＩＩ－ＩＩＩ度房室阻滞、 充血性心力衰竭
充血性心力衰竭
ACEI
充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，１型糖尿病肾病，蛋白尿
妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄
ＡＲＢ
２型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ＡＣＥＩ所致咳嗽
妊娠，高血钾、双侧肾动脉狭窄
α受体阻滞剂
前列腺增生，高血脂
体位性低血压
充血性心力衰竭
抗高血压药物的联合治疗：
加框者为经临床试验证实为有益的药物。
实线相连为合理的组合。
高血压药物的合理应用
自从1997年美国JNCVI、1999年WHO-ISH和我国高血压治疗指南公布以来,又陆续完成了几个临床试验和药物比较研究,如何针对高血压患者的不同情况选择抗高血压药物，综合干预高血压危险因素、严格控制血压、有效保护靶器官，对于这些问题的认识已达到新的高度，因此有必要加以总结，以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物。
一、危险因素综合评估与干预
新的指南突出了血压水平和共存危险因素的同等重要性。
血压水平与心血管疾病呈连续性相关，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。
高血压病不仅仅是血流动力学异常疾病,也是代谢紊乱疾病，Framingham心脏研究发现超过80%的高血压病人合并有一种或多种危险因素,其心血管疾病发病率和死亡率不但与血压水平直接相关，而且还取决于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。
影响预后的危险因素包括年龄、男性、吸烟、早发心血管病家族史、血脂紊乱、超重肥胖、糖耐量异常、糖尿病微量白蛋白尿、血纤维蛋白原升高和静息的生活方式，合并糖尿病或其他心脑血管疾病。
近年研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等可能是心血管病的独立危险因素。
许多研究提示心率与血压密切相关，高心率者有较高的血压水平。
Framingham研究表明心率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等同，男性发生心脏猝死的危险性随着静息心率的增快而增加，心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因素。
心率每分钟增加10次，将增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。
高尿酸血症有促炎症与血栓作用，研究表明高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，而Framingham研究未能发现这种相关性的存在。
高尿酸血症是否增加高血压病人发生心脑血管事件的危险性有待进一步研究验证。
无论是在高血压人群还是高血压个体中，上述危险因素常聚集存在，相互影响、作用相互叠加，加速心血管并发症的发生与发展。
高血压本身也是这些危险因素中最主要的。
1999年WHO/ISH和我国的高血压防治指南均按是否并存上述危险因素、靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压病人发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高危、很高危组四档。
危险因素越多，心血管病的绝对危险就越高，治疗这些危险因素的力度应越大。
什么是理想靶血压水平？
HOT研究没有发现J型曲线同冠心病事件的相关性，8个老年收缩期高血压的临床试验荟萃分析没有证明存在J型曲线。
心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。
HOT研究中舒张压￡80mmHg比舒张压￡90mmHg的糖尿病患者发生心血管并发症和心血管死亡率均降低，而且舒张压￡80mmHg比舒张压￡90mmHg的所有随机患者发生心肌梗死的事件降低，舒张压<80mmHg也没有出现不良事件。
对于蛋白尿>1g/天的患者应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压能够有效减少尿蛋白的排泄和防止肾功能的恶化。
临床医生对于就诊的每一个高血压患者都要通过病史询问、体格检查和辅助检查，认真进行血压和上述危险因素的监测和综合评估。
治疗既要根据患者合并的危险因素情况将血压控制于理想范围，还需注重对可以逆转的危险因素加以综合干预，使其危险性降低到最低，减少心脑血管事件的发生。
二、综合干预处理和个体化治疗
（一）降压药物联合治疗
大量随机临床试验结果表明，降压治疗显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。
临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。
高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。
单药治疗往往不能够达到目标血压。
目前提倡小剂量降压药物联合应用，由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。
HOT研究的结果更充分说明联合用药的必要性，超过70％的患者经联合药物治疗才能达到靶目标血压水平。
结合原发性高血压的病理生理机制，最合理的药物联合方案如下：
1）利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂（AR
；2）利尿剂和b受体阻滞剂；3）b受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；4）b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；5）钙拮抗剂和ACEI或ARB。
联合治疗另一个优势可提高费用效益比，在一项随机双盲研究中，舒张压每降低1mmHg或使每个患者舒张压恢复正常，钙拮抗剂和b受体阻滞剂联合治疗比ACEI单独治疗费用效益比高6%。
此外联合治疗减少就医的次数，经4周治疗可达到靶血压水平。
近年来固定小剂量的两药联合复方药物发展迅速，这类药物将成为高血压治疗的主流。
实际上固定小剂量复方药物可以作为高血压一线药物治疗选择，因为它可以充分提高药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的药物副作用，同时方便患者服用，提高顺从性。
美国和欧洲已同意这类药物作为高血压的初始治疗，最具代表性的是培哚普利和吲达帕胺，比索洛尔和双氢克尿噻。
（二）、高血压的个体化治疗
在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。
1、老年高血压患者
Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。
首选长效钙拮抗剂尼群地平。
Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。
STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。
NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。
高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。
目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。
2、左室肥厚（LVH）
LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。
目前减轻LVMI的最重要的方法是降低高血压病人的血压。
首选ACEI或AgII受体拮抗剂。
LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点（定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡）。
3、心力衰竭
治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。
利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。
4、冠心病
降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。
此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。
心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。
心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。
5、脑血管病
高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。
一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如>180/105mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。
脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。
出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。
6、肾脏病变
已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。
著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利（Benazapril）与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。
血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目标血压为125/75mmHg。
7、糖尿病
对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平（舒张压<80mmHg）,可明显减少心血管事件的危险性。
UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。
美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：
血压控制的目标值在130/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。
INSIGHT研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。
荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。
ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。
UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。
HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。
降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。
ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。
近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的治疗益处。
一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。
脑出血：
脑梗死：
个人诊治体会：
1、高血压不单纯是简单的降压，要分四步：
（1）是否高血压，高血压标准；
（2）高血压分级、分层、合并疾病，决定后续用药单药还是联合，以及不同合并疾病优先选择药物的不同；（3）重视高血压靶器官损害，心脑肾眼外周血管，2级以上高血压应该常规评估；
2、不管用什么药，把血压降到目标值以下才是王道，病人获益最大；
3、年轻人更多地是RAAS激活的机制引起高血压，优先选用ACEI/ARB；非冠心病、肾病、糖尿病老年人优先选用CCB；合并其他疾病的优先选药见上；
4、降压讲究平稳，2-4周达标即可，切忌忽高忽低、心急气躁，所以优先选择缓释、控释以求平稳；高血压是慢性病，需要长期坚持服药，切忌没症状不吃药、血压正常了随便停药
5、160/100mmHg以上的血压，一种药物控制不好是大概率事件，趁早联合两种及以上药物；
6、个体化：
比如夜间血压升高明显，可以把降压药放大下午吃，或者一种早上吃另一种一种下午吃；又比如收缩压升高明显的，优先选择CCB治疗；比如病人明显焦虑，交感兴奋，心率偏快，β受体阻滞剂效果好。
动态血压监测，评估24小时血压变化情况，有助于确定个体化治疗方案；
7、如果三种药物及以上血压仍旧不能控制达标，可认为难治性高血压，除了要筛查继发性高血压因素外，不要忘了睡眠呼吸暂停综合征，据报道50%难治性高血压和睡眠呼吸暂停有关
8、治疗原则：
早期、长期、平稳、个体；一句话要多学习才能调好血压。
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