监理用表.docx

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监理用表

海门镇新兴桥工程

监理表格

汕头市公路工程监理有限公司

监理表格目录

1、监表01合同段工程开工报告

2、监表02　　开工令

3、监表03施工组织设计报审表

4、监表04施工放样报验单

5、监表05工程试验报验单

6、监表06分部（项）工程开工申请批复单

7、监表07工序检验申请批复单

8、监表08中间交工证书

9、监表09工程交工申请表

10、监表10工程交工证书

11、监表11工程缺陷责任期终止证书

12、监表12监理指令单

13、监表13监理工程师通知

14、监表14　　承包人申报表

15、监表15工程暂时停工指令

16、监表16复工申请单

17、监表17　　复工指令

18、监表18工程变更令

19、监表19索赔申请表

20、监表20索赔时间/金额审批表

21、监表21延期申请表

22、监表22延期审批表

23、监表23质量缺陷处理报告单

24、监表24工程质量事故报告单

25、监表25　　工程质量事故处理报告

26、监表26水泥砼（砂浆、稳定料）配合比设计申请批复单

27、监表27击实试验成果申请批复单

28、监表28进场材料申报表

29、监表29进场机械、设备申报表

30、监表30管理、技术人员申请表

31、监表31施工人员申请表

32、监表32试验测量仪器设备清单表

33、监表34工地会议签到表

34、监表35监理巡视记录

35、监表36监理旁站记录

36、监测表

（1）监测表1-1导线点复测成果报表

（2）监测表1-2导线点复测计算报表

（3）监测表1-3导线点测量原始记录表

（4）监测表2-1水准点复测成果报表

（5）监测表2-2水准点复测计算报表

（6）监测表2-3四等水准测量记录表

（7）监测表3-1加密水准点测量成果报表

（8）监测表3-2加密导线点测量成果报表

（9）监测表4横断面测量记录表

（10）监测表5施工放样测量记录表

（11）监测表6-1全站仪高程测量记录表

（12）监测表6-2全站仪高程测量记录表

海门镇新兴桥工程

监表01合同段工程开工申请报告

承包单位：

汕头市潮阳建筑工程总公司合同号：

监理单位：

汕头市公路工程监理有限公司编号：

致（监理工程师）：

黄利鹏

根据合同规定要求，我们业已完成汕头市潮阳区海门镇新兴桥工程的开工前准备工作，

现要求正式开工，请予审批。

计划开工日期：

年月日，计划竣工日期：

年月日。

附件：

1、施工放样报验单

2、工程试验报验单

3、施工组织设计报审表

承包人（盖章）：

日期：

专业监理工程师意见：

签名：

日期：

注：

本表一式三份，业主、监理工程师及承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表02开工令

承包单位：

合同号：

一

监理单位：

编号：

01

致（承包人）：

经核查贵部提交的合同工程开工申请，依据招标文件及工程合同，该合同工程基本具备开工条件，同意签发合同工程开工令，工期起计时间为年月日。

总监理工程师：

日期：

承包人签收：

承包人：

日期：

备注：

本表一式三份，业主、监理工程师及承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表03施工组织设计报审表

承包单位：

汕头市潮阳建筑工程总公司

合同号：

监理单位：

汕头市公路工程监理有限公司

编号：

致（监理工程师）黄利鹏：

现报上汕头市潮阳区海门镇新兴桥工程的实施性总体施工组织设计及附件，

请予审查和批准。

附件：

施工组织设计主要内容

1、总体施工组织部署；

2、施工进度计划（网络图、横道图等）；

3、材料、设备、人员进场的安排；

4、原材料生产、供应、使用计划；

5、施工方案、工艺及说明；

6、质量保证体系及质量控制措施；

7、安全生产和文明施工保证体系及措施。

承包人：

　日期：

监理工程师审查意见：

签　名：

　　　　　　　　　日期：

总监办审查意见：

审查人：

　　　　　　　　　日期：

备注：

本表一式三份，业主、监理及承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表04施工放样报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，业已完成

施工放样工作，清单如下,请予查验。

承包人：

日期：

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件：

测量及放样资料

测量工程师意见：

　[]施工放样符合设计与规范要求，同意按该放样成果施工。

　[]施工放样不符合设计与规范要求，须改正后再报。

改正意见：

签名：

日期：

注：

本表一式二份，监理工程师、承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表05工程试验报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同及规范要求，业已完成工程开工前的各项试验工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

序号

检验对象

产地、品牌

规格

预计用量

试验结果

备注

附件：

1、材料出厂合格证；2、试验报告单

试验监理工程师意见：

[]该工程开工前试验检测工作符合要求。

[]该工程开工前试验检测工作不符合要求，须改正后再报。

改正意见：

签名：

日期：

注：

本表一式二份，监理工程师、承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表06单项工程开工申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程项目：

单项工程名称：

里程桩号：

工程主要内容：

申请开工日期：

计划完工日期：

施工准备情况说明：

承包人（签名）：

日期：

附件：

1、施工图（表）

4、机械设备申报表

7、施工放样与施工测量结果表

2、现场技术人员申报表

5、材料申报表

8、施工方案、工艺及说明

3、现场施工人员申报表

6、各种材料及标准试验成果申报表9、质量、安全、文明施工保证措施

　10、其它

专业工程师审查意见：

签名：

日期：

总监办审查意见：

　职务：

签名：

日期：

注：

1、本表适用于单位、分部及分项工程的开工申请，填表时应在单项工程一栏注明所申报工程的分级级别（单位、分部或分项工程）；

2、本表一式二份，监理工程师、承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表07工序检验申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

质量证明附件：

监理员评论：

[]工序检验结果符合设计及规范要求。

[]工序检验结果不符合设计及规范要求。

存在问题：

签名：

日期：

专业监理工程师审查意见：

[]同意进行下道工序施工。

[]不同意进行下道工序施工。

处理意见：

签名：

日期：

承包人收到日期、时间签字：

注：

本表一式二份，监理工程师、承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表08中间交工证书

编号：

施工单位

合同号

监理单位

监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

监理单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

注:

本表一式三份，监理工程师、承包人各持一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表09工程交工申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致监理工程师：

现　　　

（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成，（下述未完工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：

附件：

竣工报告、竣工图、自检资料。

承包人：

日期：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

竣工报告、竣工图、自检资料。

承包人：

日期：

交工申请单审查意见：

[]符合要求，同意进行验收检查。

[]交工申请材料不符合要求，审查意见：

专业监理工程师：

日期：

注:

本表一式三份，监理工程师、承包人各持一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表10工程交工证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程（遗留的问题）：

检查人（单位）：

附件：

交工检查报告

合同交接日期：

实际交接日期：

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。

承包人：

日期：

专业监理工程师：

日期：

总监（或其代表）：

日期：

设计单位代表：

日期：

业主代表：

日期：

注:

本表一式五份，承包人二份，监理工程师、设计单位各持一份，报业主一份　

海门镇新兴桥工程

监表11工程缺陷责任期终止证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

检查人：

合同缺陷责任：

证书签发日期：

实际缺陷责任：

证书签发日期：

现场监理：

日期：

总监：

日期：

业主代表：

日期：

承包人（签收）：

日期；

注:

本表一式四份，承包人二份，监理工程师一份，报业主一份

海门镇新兴桥工程

监表12监理指令单

编号：

施工单位

合同号

监理单位

监理机构

签发人

日期

致

（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于年月日前回复

抄报（送）：

签收人

日期

海门镇新兴桥工程

监表13监理工程师通知

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

（致）承包人：

事由：

通知内容：

监理工程师：

日期：

注：

本表一式三份，监理工程师、承包人各执一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表14承包人申报表（通用）

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

承包人：

日期：

附件：

监理收到日期：

签名：

注：

本表一式三份，监理工程师、承包人各执一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表15工程暂时停工指令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（承包人）：

由于

的原因，现通知你部于年

月日时，对（工程项目名称）工程暂停施工。

停工后应做如下处理：

监理工程师：

职务：

签名：

日期：

承包人：

签名：

日期:

注:

本表一式三份，监理工程师、承包人各持一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表16工程复工申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

鉴于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已解决，特报请批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明。

承包人：

日期：

监理工程师收到日期：

签名：

注：

本表一式三份，监理工程师、承包人各执一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表17工程复工指令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

致（承包人）

鉴于号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除,请你于年月日时对

工程恢复施工。

根据造成工程暂停原因和合同规定的责任：

监理工程师：

日期：

注：

本表一式三份，监理工程师、承包人各一份，报业主一份

海门镇新兴桥工程

监表18工程变更令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

原图名

原图号

变更图名

变更图号

变更类型

变更等级

工程变更申请表代码：

变更理由及说明：

附件：

序号

清单编号

项目名称

单位

单价

变更数

量增减

变更金

额增减

备注

合计

填表：

复核：

总监理工程师（签名）：

日期：

注：

1、无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。

2、本表一式三份，监理工程师、承包人各持一份、报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表19工程索赔申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

索赔项目：

申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期:

承包人递交日期：

　　　　承包人（签名）：

监理收件日期：

　　　　收件人（签名）：

总监意见：

　　　　　　签名：

日期：

业主代表意见：

签名：

日期：

注：

1、“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。

2、本表一式四份，承包人两份，监理工程师持一份、报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表20工程索赔时间/金额审批表

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

索赔项目:

索赔申请单代码：

上报日期:

收受日期：

申报延期天数:

申请索赔金额：

批准延期天数:

批准索赔金额：

索赔金额和延期累计:

截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计

+

金额天数

金额天数

=

金额天数

驻地办合同工程师：

日期：

总监办合同工程师：

签名：

日期：

总监（或其代表）：

签名：

日期：

业主代表：

签名：

日期：

附件：

注：

本表一式四份，承包人两份，监理工程师持一份、报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表21　延期申请书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

延期项目：

申请依据：

有关合同条款：

文件：

申请延期天数：

附件编号：

申请人：

日期：

专业监理工程师意见：

日期：

总监意见：

日期：

业主意见：

日期：

注：

本表一式四份，承包人二份，监理工程师持一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表22延期审批书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

延期项目：

上报日期：

接受日期：

延期接受与否：

接受：

不接受：

理由：

同意延期天数：

延期累计（天）：

截止目前延期累计+此项延期=所有延期累计

+=

合同工程师意见：

日期：

总监意见：

日期：

业主意见：

日期：

注：

本表一式四份，承包人二份，监理工程师持一份，报业主一份。

　海门镇新兴桥工程

监表23质量缺陷处理报告单

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

单项工程名称

桩号或部位

缺陷发生时间

报告时间

缺陷产生经过、原因及缺陷情况

处理意见或措施、效果

承包人意见：

签名：

日期：

专业监理工程师意见：

签名：

日期：

总监办意见：

签名：

职务：

日期：

注：

本表一式三份：

总监办、业主及承包人各执一份。

海门镇新兴桥工程

监表24工程质量事故报告单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称

桩号

部位

事故发生日期

报告日期

事故责任人

事故经过简述

原因及责任分析

事故损失：

直接=

间接=

合计：

处理措施：

承包人签名:

日期：

附件：

监理工程师审查意见：

日期：

注：

本表一式三份，监理工程师、承包人各持一份、报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表25　工程质量事故处理报告

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称

桩号

部位

事故发生日期

事故检查报告编号

原设计图名称

图号

补强设计图名称

图号

补强设计原因

补强设计内容

有无外观缺陷：

承包人意见：

签名：

日期：

专业监理工程师意见：

签名：

日期：

总监意见:

签名：

日期：

业主意见：

签名：

日期：

注:

本表一式四份，承包人二份，监理工程师持一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表26水泥砼（砂浆、稳定料）配合比设计

申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

单位工程名称

拟用部位

设计强度（MPa）

配制强度（MPa）

配合比组成

材料名称

水

水泥

粗集料1

粗集料2

粗集料3

细集料

外加剂

品种及规格

单位用量（kg）

比例

试配结果

7d强度（MPa）

28d强度（MPa）

附件：

自检意见：

签名：

日期：

总监办意见：

签名：

日期：

注：

本表一式二份，监理工程师、承包人各持一份。

海门镇新兴桥工程

监表27　击实试验成果申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

项目名称

取样部位

代表数量

使用范围

自检成果

最大干密度ρdmax（g/cm3）

最佳含水量ω0（%）

附件：

自检意见：

签名：

日期：

总监办意见：

签名：

日期：

注：

本表一式二份，监理工程师、承包人各持一份。

海门镇新兴桥工程

监表28进场材料申报表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

材料名称

拟用部位

进场数量

进场日期

堆放地点及方法

质

量

指

标

指标名称

规范值

试验值

结论

试验报告编号

附件：

1、材料出厂合格证；

2、材料试验报告单。

承包人：

签名：

日期：

监理员意见：

[]申报内容已核，属实。

[]申报内容已核，与实际情况不相符。

存在问题：

签名：

日期：

监理工程师意见：

[]材料质量符合要求，同意用于工程施工。

[]材料质量不符合要求，应做如下处理：

签名：

日期：

注：

1、本表供施工过程材料进场检验后、使用前申报；

2、本表一式二份，监理工程师、承包人各持一份。

海门镇新兴桥工程

监表29进场机械、设备申报表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

单位工程名称

截止日期：

年月日

第页共页

序号

设备名称

型号

尺寸及

功能

状况

标书

数量

累计

数量

本月

数量

进场

日期

承包人

日期

监理工程师意见：

[]审查内容已核，机械设备数量及性能符合合同要求。

[]审查内容已核，机械设备数量及性能不符合合同要求。

存在问题：

签名：

日期：

注:

本表一式三份，承包人一份，监理工程师持一份，报业主一份。

海门镇新兴桥工程

监表30管理、技术人员申报表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

时

间

年月日

（截止年月日）

第页共页

序

号

姓名

性别

专业

职称

在本项目任职

备注

附表：

主要负责人员及新增人员、更换人员履历表。

承包人

日期

监理工程师意见：

[]申报内容已核，人员数量及资质符合合同要求。

[]申报内容已核，人员数量及资质不符合合同要求。

存在问题：

签名：

日期：

　　　注:

本表一式三份，承包人一份，监理工程师持一份，报业