宜昌市城镇居民基本医疗保险实施工作细则.docx

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宜昌市城镇居民基本医疗保险实施工作细则

宜昌市城镇居民基础医疗保险实施细则

  第一章 总则

　　第一条 依据《宜昌市城镇居民基础医疗保险实施措施》，制订本细则。

　　第二条 宜昌市城区（包含西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区及宜昌开发区）区域内不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围中小学阶段学生（包含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民，在市城区区域内中小学、职业高中、中专、技校就读农村户籍学生，市城区城市计划区内被征地农民及长久进城务工农民工随住非从业家眷，均适用本细则。

　　第三条 市劳动和社会保障局负责组织和指导全市城镇居民基础医疗保险（以下简称居民医疗保险）管理工作。

其所属社会保险经办机构负责承接居民医疗保险具体事务。

各区劳动和社会保障部门负责本区居民医疗保险组织、检验、督办等工作。

街道办事处（乡镇人民政府）、小区（居委会）劳动保障服务机构（以下简称小区）及学校按各自职责负责居民医疗保险参保服务工作。

（一）市社会保险基金征收稽查处（以下简称市征稽处）关键职责：

　　1、负责居民医疗保险参保对象资格审查、参保登记、信息变更、缴费核定和到账处理；

　　2、负责居民医疗保险基金预决算编制相关工作；　　       

   　　3、负责居民医疗保险综合统计工作；

　　4、负责居民医疗保险政策宣传及参保业务培训，受理参保人员政策咨询和缴费查询；                              

      5、每十二个月依据居民参保缴费情况，确定下年度财政专题补助资金计划；

　　6、提出改善和完善居民医疗保险工作提议和意见；

　　7、帮助做好居民医疗保险其它相关工作。

（二）市医疗保险管理处（以下简称市医保处）关键职责：

　　1、负责居民医疗保险基金支付、结算及相关统计工作；

　　2、负责监督检验定点医疗机构实施医疗保险管理方法情况，并和定点医疗机构签署医疗保险服务协议；

　　3、负责定时报送或公布医疗保险基金运行情况，接收相关部门及参保人员监督；

　　4、提出改善和完善居民医疗保险工作提议和意见；

　　5、帮助做好居民医疗保险其它相关工作。

　　（三）市劳动保障信息中心关键职责：

　　1、负责居民医疗保险信息系统建设和运行管理；

　　2、负责参保人员信息数据库维护；

　　3、负责参保人员社会保障卡制作、发行、管理；

　　4、帮助做好居民医疗保险其它相关工作。

　　（四）小区、学校职责：

　　1、帮助社会保险经办机构做好居民医疗保险经办工作；

　　2、做好居民医疗保险宣传及参保缴费公告工作；

　　3、处理居民参与医疗保险日常事务工作，具体办理辖区内    居民参保资格认证、参保登记和缴费手续；

　　4、负责居民医疗保险小区信息平台管理工作；

　　5、定时向上级主管部门和社会保险经办机构汇报医疗保险工作情况；

　　6、完成上级部门部署其它工作。

　　第二章 参保登记缴费

　　第四条 居民办理医疗保险参保登记、申报缴费以小区和学校为单位进行。

非在校学生以小区为单位、在校学生以学校为单位办理参保登记、缴费手续。

　　第五条 小区、学校依据《社会保险登记管理暂行措施》要求，持相关证件或资料到市征稽处办理居民医疗保险单位参保登记手续，领取《社会保险登记证》。

办理时需携带以下证件或资料：

（一）《城镇居民基础医疗保险小区（学校）登记立案表》；

（二）所在街道办事处（乡镇人民政府）出具小区名称证实；

　　（三）学校同意成立证件或其它核准执业证件复印件；

　　（四）《组织机构代码证》复印件；

　　（五）单位法人代表或责任人身份证复印件。

　　第六条 居民参与医疗保险，应一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳医疗保险费。

通常居民保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至第二年9月30日止。

　　每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。

　　通常居民从6月开始办理参保登记、缴费手续，6、7两个月缴纳6月至12月医疗保险费，11、12两个月缴纳1月至12月医疗保险费；在校学生从8月开始办理参保登记、缴费手续，8、9两个月缴纳10月至9月医疗保险费。

新生儿在完成户籍登记后即可办理参保登记、缴费手续，并按要求缴纳一个保险年度医疗保险费（参保缴纳6月至12月医疗保险费）。

　　参保人员缴费标准和保险待遇以核定时参保身份为准。

　　第七条 符合参保条件居民（在校学生除外），持本人户口簿原件及复印件、居民身份证原件及复印件、近期1寸彩色免冠照片4张，到所在小区填写《宜昌市城镇居民＿＿年度参与基础医疗保险记录表》，办理参保登记手续。

特殊人员还需提供以下证实材料：

（一）重度残疾人员提供由残联认定为重度残疾人《中国残疾人证》原件及复印件；

（二）低保对象提供民政部门核发《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件；

　　（三）低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）提供民政部门出具相关证实材料；

　　（四）三无人员提供民政部门出具相关证实材料；

　　（五）婴幼儿提供出生证和法定监护人1寸彩色免冠照片4张；

　　（六）非本市户籍人员提供《暂住证》。

　　小区应在要求时间内（当月10日前）将自愿参与居民医疗保险人员资料和表格进行搜集汇总后，报市征稽处进行审核（通常在5个工作日内完成）。

　　小区依据市征稽处审核后反馈信息，通知参保居民按要求标准缴纳个人应缴纳医疗保险费，向已缴费居民开具《宜昌市城镇居民基础医疗保险缴费核定单》。

　　小区在要求缴费期内（当月25日前）到市征稽处办理单位申报核定，凭市征稽处开具《宜昌市城镇居民基础医疗保险缴费审核单》在3个工作日内到地税局缴费，取得《税收通用缴款书》，持《税收通用缴款书》到市征稽处进行到账处理，向市征稽处领取《社会保险证》，并发放给参保居民。

　　小区要立即将参保缴费人员基础信息录入居民医疗保险信息系统，将相关证件、表、册报街道办事处（乡镇人民政府）复核，经复核后报市征稽处审核立案。

　　第八条 符合参保条件在校学生，不受户籍限制，持本人户口簿原件及复印件、居民身份证原件及复印件（未办理身份证者除外）、近期1寸彩色免冠照片4张，到所在学校填写《宜昌市城镇居民＿＿年度参与基础医疗保险记录表》，办理参保登记手续。

特殊人员还需提供以下证实材料：

（一）重度残疾人员提供由残联认定为重度残疾人《中国残疾人证》原件及复印件；

（二）低保对象提供民政部门核发《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件；

　　（三）三无人员提供民政部门出具相关证实材料。

　　学校应立即将自愿参与居民医疗保险学生资料和表格进行搜集汇总后，报市征稽处进行审核。

　　学校依据市征稽处审核后反馈信息，按要求缴费标准代收个人应缴纳医疗保险费，开具《宜昌市城镇居民基础医疗保险缴费核定单》。

　　学校在要求缴费期内（当月25日前）到市征稽处办理单位申报核定，凭市征稽处开具《宜昌市城镇居民基础医疗保险缴费审核单》在3个工作日内到地税局缴费，取得《税收通用缴款书》，持《税收通用缴款书》到市征稽处进行到账处理，向市征稽处领取《社会保险证》，并发放给参保学生。

　　学校要立即将参保缴费人员基础信息录入居民医疗保险信息系统，将相关证件、表、册报市征稽处审核立案。

　　第九条 小区、学校要认真审核参保人员户口簿、身份证和低保对象提供《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》、重残人员提供《中国残疾人证》、困难老人和三无人员提供  民政部门出具相关证实材料等相关证件和证实材料，严格按要求条件和标准进行分类。

对符合条件纳入参保范围，属于低保对象、重残人员、困难老人、三无人员经公告无异议，并经市征稽处审核后，按要求确定其缴费标准。

对不符合参保条件和不符合低保对象、重残人员、困难老人、三无人员标准给予纠正。

　　第十条 居民医疗保险实施后，符合参保条件但因特殊原因未立即参保缴费，参保时应按一个保险年度缴费标准缴纳个人应缴纳医疗保险费。

　　参保居民因参保身份由不在校少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其它居民时，因为缴费期不一样自愿补缴，能够补缴，但必需依据变更后身份按一个保险年度缴费标准缴纳个人应缴纳医疗保险费。

　　第十一条 参保居民不得反复参与政府举行多个医疗保险。

　　已参与居民医疗保险人员就业后，应按要求参与城镇职员基础医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），具体按《宜昌市城镇职员基础医疗保险实施措施》和《宜昌市灵活就业人员基础医疗保险实施办法》实施。

　　参与居民医疗保险缴费年限不计入城镇职员基础医疗保险缴费年限。

　　第十二条 符合参保条件居民已参保并缴费，不办理退保、退费手续。

　　第十三条 参保居民个人信息发生改变、社会保险证或社会保障卡遗失，应立即到小区、学校申请办理信息变更或补发手续。

（一）参保居民从本统筹地域迁移到其它统筹地域，从第二年起按迁入地要求办理参保手续，并终止原统筹地域医疗保险<>关系。

（二）参保居民出国定居、从军、户籍迁出或死亡，由其家眷或委托人持社会保险证或社会保障卡、相关证实到小区、学校提出申请，小区、学校到市征稽处办理注销。

　　（三）参保居民被判刑正在收监实施，医疗保险关系自行中止，刑满释放后能够继续参保。

　　第三章 医疗保险待遇

　　第十四条 参保居民从办理参保手续并缴费次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中止参保后续保，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。

未按要求时间缴费期间所发生医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

　　参保居民因参保身份由不在校少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其它居民时，因为缴费期不一样断保续保，不实施3个月待遇享受等候期。

　　第十五条  参保居民因病住院和进行大病门诊医疗时，须持社会保险证或社会保障卡到定点医疗机构就诊。

定点医疗机构对出具社会保险证或社会保障卡人员，确诊所患疾病符合《宜昌市基础医疗保险疾病质量控制标准》，且需住院诊疗应收治住院。

患者住院期间应该预付部分医疗费用。

　　第十六条 低保对象实施惠民医院首诊制度，在惠民医院（含惠民窗口）诊治时还应提交经当年核定有效《湖北省城市居民最低生活保障金领取证》；因惠民医院条件所限或因专科疾病确需转往其它医疗机构诊疗，由主治医生立即提出转院意见，经定点医疗机构医保办公室同意，报市医保处立案，可转到惠民医院对口转诊医疗机构或其它定点医疗机构就诊。

　　第十七条 低保对象在惠民医院发生住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按《宜昌市城镇居民基础医疗保险实施措施》要求百分比支付。

减免优惠和报销之和和符合居民医疗保险要求住院医疗费用相比不足80%，其差额部分由医疗保险基金给予补差。

　　第十八条 定点医疗机构应尊重患者或亲属知情权，在使用自费药品、诊疗项目、服务项目、设施及安装植入性材料、人工器官时，应书面通知并取得患者或亲属签字同意。

各定点医疗机构应主动提供每日费用明细清单，方便患者或其亲属了解费用开支情况。

　　第十九条 居民医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准参考城镇职员基础医疗保险相关要求实施，应优先使用甲类药品、通常诊疗项目、通常服务项目、通常设施费用，使用乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用必需经主治医师签字，报定点医疗机构医保办公室审批后方可使用。

　　在国家、省无统一诊疗项目目录前，通常诊疗项目、通常服务项目、通常设施费用暂按《宜昌市基础医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》中甲类诊疗、服务项目及设施费用实施；特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用按《宜昌市基础医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》中乙类诊疗、服务项目及设施费用实施。

以后国家、省、市有新要求，从其要求。

　　第二十条 少年儿童住院按《宜昌市疾病质量控制标准》和增补病种进行管理（少年儿童增补病种目录附后）。

少年儿童增补病种目录可依据基金运行情况进行适时调整。

少年儿童必需使用诊疗性药品，根据《相关城镇居民基础医疗保险儿童用药相关问题通知》（劳社部发〔〕37号）实施，其要求增补药品，视同乙类药品报销。

实施中如国家、省、市有新要求时，从其要求。

　　第二十一条 采取大型医疗设备检验，必需符合检验指征。

不符合检验指征，定点医疗机构要求检验，或符合检验指征，但已明确诊疗而反复检验，检验费由定点医疗机构支付；不符合检验指征，参保居民要求检验，或符合检验指征，但已经有明确诊疗、参保居民要求反复检验，检验费全部由个人负担。

　　第二十二条 定点医疗机构要公开床位收费标准和居民医疗保险床位费支付标准。

在安排病房时，应将安排床位收费标准通知参保居民。

参保居民依据定点医疗机构提议，自主选择不一样档次病房。

　　第二十三条 参保居民住院诊疗，依据病情应该出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝，自定点医疗机构通知出院之日起，发生一切费用均由个人自付；应该出院而定点医疗机构未通知，所新增费用由定点医疗机构负担。

　　第二十四条 参保居民出院带药量标准为：

急性病不得超出7日，慢性病不得超出15日。

因疾病疗程确需增加带药量，须经就诊定点医疗机构取得市医保处同意。

　　第二十五条 参保居民出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用结算清单，本人按要求支付自付医疗费用后，其它部分由市医保处和定点医疗机构按要求结算。

　　第二十六条 参保居民跨保险年度住院，在一个保险年度结束时必需做年底转结，跨年度住院费用分开累计计算。

如上一个保险年度居民医疗保险基金累计支付未超出最高限额，起付标准按入院时间所在保险年度支付；如已超出最高限额，则应另支付新保险年度第一次起付标准。

　　第二十七条 参保居民当参保身份由不在校少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其它居民时，其保险年度随参保人员身份改变而转变，起付标准、统筹支付金额按改变后身份对应保险年度进行支付和累计；若在校学生为低保对象或重残人员，根据在校学生保险年度实施。

　　第二十八条 参保居民在当地定点医疗机构发生符合《宜昌市基础医疗保险疾病质量控制标准》且生命体征不正常、不宜搬动病情时，所发生门诊抢救费用纳入居民医疗保险统筹基金支付范围。

　　第二十九条 参保居民患病住院诊疗因病需转诊，标准上限于当地定点医疗机构。

定点医疗机构应严格控制转诊，若确需转外住院，应由含有转诊资格定点医疗机构医生填写《城镇居民医疗保险转诊审批表》，经过定点医疗机构医保办公室签署意见后，再报市医保处办理转诊审批手续，方可转往市医保处指定外地定点医疗机构住院诊疗。

转诊标准：

转上不转下，先省内后省外，转诊医疗机构必需是转诊所在地医疗保险定点医疗机构。

危、急、重患者可先行转诊，但必需在7日内补办审批手续。

　　第四章  监督管理

　　第三十条 定点医疗机构要严格实施国家物价政策，对关键服务项目和药品价格应在醒目位置公告，主动接收社会和群众监督，果断杜绝乱收费。

坚持验证诊治制度，切实做到证和人、人和病、病和药、药和量、量和钱“五相符”，采取有效方法预防冒名住院、挂床住院、分解住院等欺诈行为发生。

切实维护参保居民正当权益，做到临床处理中，实施居民医疗保险不予支付项目和药品通知制度，减轻参保居民自付项目和自付药品负担。

　　第三十一条 市医保处和定点医疗机构要共同探索公平合理费用结算机制，既要考虑保障基础医疗需求，控制医疗费用不合理增加，又要考虑促进定点服务单位发展，逐步建立起科学规范居民医疗保险费用结算措施。

　　第三十二条 市医保处要和定点医疗机构签署包含服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容管理服务协议，明确双方责任、权利和义务，并根据协议和《宜昌市城区医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行措施》进行年度信用等级考评，依据考评结果对定点医疗机构实施分级管理。

　　第三十三条 市劳动保障部门要加强对居民医疗保险工作监督管理。

对在居民医疗保险管理和服务过程中出现违规行为进行监督和处罚；对违法违纪及组成犯罪行为，提交相关职能部门进行处理。

　　第三十四条 市社会保险经办机构、学校及小区经办工作人员应认真推行职责，接收监督。

凡工作人员有下列行为之一，参保人员可向市劳动保障部门投诉，并由相关部门批评教育；情节严重依据相关要求追究其对应责任；组成犯罪，依法追究刑事责任。

（一）违反居民医疗保险基金管理要求，造成基金损失；

（二）贪污、挪用医疗保险基金；

　　（三）玩忽职守、以权谋私；

　　（四）其它违反相关要求。

　　第三十五条 定点医疗机构及其工作人员在提供医疗服务过程中，存在下列行为之一，由相关部门依据相关要求进行处罚；情节严重依据相关要求追究其对应责任；组成犯罪，依法追究刑事责任。

（一）私自提升收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费要求，增加医疗保险基金支出或参保居民个人负担；

（二）将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金；

　　（三）为参保人员提供虚假证实材料，造成医疗保险基金损失；

　　（四）其它违反医疗保险要求和侵害参保人利益。

　　第三十六条 参保居民有下列行为之一者，视情节轻重，给通报批评，追回已发生金额，停止享受当年医疗保险待遇；组成犯罪，依法追究刑事责任。

（一）将本人社会保险证件转借她人就诊或冒名住院、挂床住院；

（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

　　（三）虚报冒领医疗费用；

　　（四）其它违反居民医疗保险管理要求造成基金损失。

　　第五章  附则

　　第三十七条 门诊费用统筹管理具体措施待国家、省有明确要求后，再另行制订。

　　第三十八条 本细则由宜昌市劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十九条 本细则自6月1日起施行。

　　附件：

　　少年儿童医疗保险增补病种目录

　　1、新生儿呼吸窘迫综合征

　　2、新生儿呼吸暂停

　　3、新生儿黄疸（合并脑病）

　　4、新生儿缺氧缺血性脑病

　　5、新生儿严寒损伤综合征（新生儿硬肿症）

　　6、新生儿脐炎（合并严重感染）

　　7、新生儿巨细胞病毒感染

　　8、新生儿衣原体感染

　　9、新生儿先天行弓形虫感染

　　10、新生儿低钙血症

　　11、手足口病

　　12、营养不良（中度或重度）

　　13、维生素D缺乏性抽搐症

　　14、皮肤粘膜淋巴结综合症（川崎病）

　　15、水痘（有合并症）

　　16、幼儿急疹（有合并症）

　　17、高热惊厥

　　18、瑞氏综合症