第六章 颈部.docx

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第六章颈部

第六章颈部教学目标

∙了解颈部分区

∙熟悉喉部与甲状腺的影像解剖特点

∙掌握颈部间隙构成和咽部的CT解剖

一、颈部分区

颈部是连接头与躯干、躯干与上肢的桥梁。

颈部结构复杂，且颈部运动时，各结构间位置可发生变化，颈部肌肉数目多，筋膜及蜂窝组织发达，基于以上特点，对于颈部结构的定位以及与周围组织、结构的关系都显得十分重要。

传统分区根据外科及大体解剖将颈部分为舌骨上颈部（口腔、鼻咽、口咽）与舌骨下颈部（颈前三角、颈后三角）。

传统分区原因是发生在颈部不同部位的鳞癌扩散途径、淋巴转移形式和颈后是不同的。

但是鳞癌之外的其它疾病往往是沿筋膜所分间隙而扩散的，筋膜对这些间隙感染的扩散和肿瘤的侵犯有一定阻隔作用，借助筋膜表面脂肪对比，CT及MRI可清楚区划颈部筋膜间隙，为病变定位提供重要基础。

因此熟悉颈深筋膜（3层）及其所分间隙解剖的现代分区具有临床应用意义。

左图舌骨上颈部：

鼻咽N、口咽OP、口腔OC

中右图颈前后三角：

1颏下三角、2颌下三角、3颈动脉三角、4肌三角、5枕三角、6肩锁三角

现代分区：

颈筋膜有深浅之分，颈浅筋膜在颈部皮下，颈深筋膜分为浅、中、深三层。

颈部由颈深筋膜分为多个间隙，在舌骨上颈部有咽黏膜、咽旁、咽后、嚼肌、腮腺、颈动脉、椎前等间隙。

在舌骨下颈部有脏层、颈动脉、椎前、咽后、颈后间隙。

除内脏间隙仅见于舌骨下颈部外，其他均上延至舌骨上颈部。

颈后间隙的上部狭而细，且不含主要结构，故在舌骨上颈部未提及。

鼻咽、口咽和舌底断面示意图：

咽黏膜PMS、咽旁PPS、咽后RPS、嚼肌MS、腮腺PS、颈动脉CS、椎前间隙PVS

①咽黏膜间隙由颈深筋膜中层沿鼻咽和口咽气道的侧方和后方所围成的一间隙。

主要结构包括咽黏膜、腺体、淋巴组织和肌肉（咽缩肌、咽鼓管肌、腭提肌）等。

鼻咽和咽黏膜病变早期可侵及，如鼻咽癌、非何杰金氏淋巴瘤、扁桃体脓肿等。

②咽旁间隙又称咽上颌间隙，为咽肌与咀嚼肌之间三角形纤维脂肪间隙，呈两侧对称的倒置锥型。

由于间隙内主要为脂肪，故CT表现低密度影，MRI上呈高信号表现。

咽旁间隙处于周围间隙包围中，其内侧为咽黏膜间隙，前外为嚼肌间隙，后外是腮腺间隙，后方为颈动脉间隙，后内为咽后间隙。

此间隙的移位和受压常提示异常，有助于颈部病变的定位。

如咽旁间隙外移，提示肿瘤来自咽黏膜间隙或其表层，如鼻咽癌；内移则表示肿瘤来自腮腺深叶或来源与嚼肌间隙；前移提示肿瘤起自颈动脉鞘，如颈动脉副神经节瘤或迷走神经的神经鞘瘤。

另外，其他占位病变如增殖细胞大也可引起咽旁间隙移位。

咽旁间隙犹如一电梯通道，可将临近间隙的感染或恶性肿瘤从舌骨平面向上带到颅底。

③咽后间隙为咽后壁一潜在间隙，主要成分为脂肪和咽后淋巴结。

正常时此间隙在CT、MRI上均不显示，只有当病理性增宽时才可见及。

④椎前间隙内主要为椎前肌（头直肌、头长/颈长肌）。

⑤颈动脉间隙又称颈动脉鞘，由颈深筋膜三层参与构成。

位于腮腺间隙内侧，咽旁间隙后方，咽后间隙外侧，左右各一。

间隙内含颈内动脉、颈总动脉、颈内动脉、第Ⅸ～Ⅻ对颅神经、颈交感丛和淋巴结等结构。

转移性肿瘤是颈动脉间隙最常见的恶性肿瘤。

⑥嚼肌间隙包括（翼内肌、翼外肌、咬肌、颞肌）嚼肌、下颌支、血管和三叉神经第三支。

此间隙病变多来自齿源性和下颌骨病变，亦可来自两侧咽旁间隙。

⑦腮腺间隙内含腮腺及其中走行的颈外动脉、面静脉和面神经等。

⑧脏层间隙由颈深筋膜中层形成的一封闭间隙。

其前缘在中线部与颈深筋膜浅层汇合，后缘构成咽后间隙的前壁。

内含食管、气管、喉、甲状腺与甲状旁腺、喉返神经、血管及淋巴组织。

二、咽部X线解剖

1.侧位片：

为便于了解咽部整体情况，现将鼻咽、口咽和喉咽加以

统一介绍。

咽腔因充满气体，显示为一狭长的透亮空腔，又因有气体衬托，可见周围组织轮廓。

前壁自上而下可见翼突后缘和后鼻孔，下方为软腭及悬雍垂，后者呈指头状下垂，将鼻腔与口腔分开，也是鼻咽和口咽的界限。

软腭下方系口咽与口腔的通道，舌根与会厌舌面之间，可见一U字形凹陷，为会厌谷，其底部一般在舌骨大角水平。

喉咽前壁，主要为会厌，呈叶片状，喉室及喉软骨架均在喉咽前方。

后壁上起自枕骨斜坡下的软组织，向后下弯曲呈弧形，连续向下与颈椎前的软组织相接，呈一光滑的软组织边缘。

在顶壁与后壁交界处可见一椭圆形软组织密度的圆枕投影，有时在其前下方，可见一小三角形相对透光区，为咽鼓管的咽口。

鼻咽顶部和咽后壁的软组织厚度，因年龄而异，随年龄增长，顶壁及后壁均逐渐变薄。

成人顶壁仅有2-4mm；后壁一般在3mm左右，5岁以下不超过8mm。

环椎前缘及第2-4颈椎前下缘至椎前软组织前缘的距离，即椎前软组织厚度，应大体相等。

环状后区是喉咽最狭窄的部分。

在杓会咽壁与甲状软骨板之间，两侧各有一个尖端向下的三角形梨状窝，吞钡时可以显影，喉咽与食管相接。

2.颅底平片：

鼻咽与口咽，因上下投影相重，不易明确分辨。

鼻咽腔一般较小，位于中央，最为透明。

其前界有鼻中隔后缘及两侧的后鼻孔，下鼻甲后端也清晰可见；两侧翼突呈倒"V"字型骨板。

咽腔两侧壁显示为一对称的软组织边缘，在破裂孔内前方，可见对称的轻微隆起，为咽骨管软骨构成的圆枕，其前方略凹入处即咽骨管咽口。

口咽腔投影较大，且轮廓欠清晰。

三、咽部CT解剖

鼻咽部横断面：

正常的鼻咽部，两侧解剖构造大致对称，在成对的两侧组织之间（如肌肉、骨骼等），大小可稍有差别。

鼻咽腔位于中央，略呈方形，为一含气空腔，CT不能区分黏膜与黏膜下组织。

其正前方为鼻中隔及两侧鼻腔；后方为椎前软组织（即咽后间隙和椎前间隙）与环椎前弓及枢椎齿状突相对。

鼻中隔后端与齿状突，中间隔鼻咽腔恰在中线之上。

鼻咽腔两侧壁，前为翼突内、外板；中部突出的结节状软组织影为圆枕。

圆枕前方的凹窝，为咽鼓管咽口；后方的裂隙，为咽隐窝。

鼻咽旁肌肉组织，显示为从内向外斜行的软组织结构，因有脂肪间隙相隔，其轮廓大都可以辨认。

鼻咽部冠状面：

鼻咽腔方形，位于中线颅底下。

两侧壁上为咽隐窝，中为圆枕和咽鼓管口，下为腭帆肌。

两旁为翼内、外肌。

口咽部横断面：

不同层面的口咽形状，各有不同。

通过舌根层面扫

描，含气的口咽腔呈横置的椭圆形，位于中央。

前方可见舌根及口底肌群，舌中隔显示在正中线上，这些结构均在弓形下颌骨包围之中。

在下颌骨后部内侧，可见两侧颌下腺的投影。

在此层面的咽后间隙中，可分别显示颈长肌和头长肌。

颈动脉间隙，显示于颈长肌的前外方，平扫时血管呈低密度类圆形结构：

从前内向后外，分别为颈外动脉、颈内动脉及颈内静脉；在颈内、外动脉相接近处，即为颈总动脉分叉部，增强扫描易于识别。

位于此处的颈动脉体，正常时不能显示。

四、咽部MRI解剖

咽部组织和器官可分为五个等级信号差别，即高信号（脂肪）、中等信号（肌肉）、低信号（咽腔气体、血管和骨皮质）、稍高信号和稍低信号。

做为咽部支架的上下颌骨、颅底及斜坡、颈椎、翼突及茎突的某一部分，其皮质部分为低信号，含有脂肪的骨髓呈高或稍高信号。

茎突根部也含有骨髓，在轴位像上可表现位点状稍高信号结构，若完全化骨，则为低信号。

咽腔因充满气体，与蝶窦、上颌窦均为低信号。

圆枕是鼻咽部的重要标志，在轴位和冠状面像上，均显示为突入咽腔的小结节状影，在T1和T2加权像上，呈中等或稍高信号强度。

轴位像其前方为咽鼓管咽口；冠状面像，咽口在圆枕下方。

呈对称的三角形切迹，与咽腔气体相通。

咽隐窝因充有气体为低信号。

咽腔表面的黏膜和腺体，因含较多水分，具有稍长的T1值和明显延长的T2值；在T2加权时，呈稍高信号，容易与周围的肌肉形成对比。

图：

鼻咽NP，口咽PH

一、喉的应用解剖

喉是以喉软骨为支架，并由肌肉、韧带、纤维组织膜连接而成，表面覆有黏膜及皱襞，借助喉软骨关节及肌肉的活动，完成其生理功能。

喉软骨有会厌软骨、甲状软骨和环状软骨，以及成对的杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共9块。

喉腔内自上而下可分为三区。

声门上区（supraglotticportion）包括喉前庭，室带（假声带）和喉室；声门区（glotticportion）的声带；声门下区（infraglotticportion）

二、喉部X线解剖

1.喉侧位片（发"E"时投照）：

显示会厌与会厌襞（咽、舌、杓），舌骨略呈长方形，两侧方形甲状软骨板，侧位投影完全相重，喉室梭形透光影，上缘为假声带（即室带），下缘为声带高3-5mm，杓状软骨（上突、声带突）难，环状软骨呈印章戒指状，但常不易显示其全部轮廓，环甲后区喉咽最狭窄部分，两侧各有一个倒三角形的梨状窝，尖端向下。

2.正位体层摄影：

发声相（右图），喉前庭呈漏斗状气腔，室带声带内收，喉室为对称椭圆形气腔，声门裂是狭窄裂隙，两侧梨状窝舒展。

吸气相（左图），喉前庭明显扩大，室带声带外展，喉室消失，声门裂扩大，梨状窝狭小。

三、喉部CT线解剖

包括含气部分的喉前庭、梨状窦、喉室和咽下部；软骨部分的甲状、杓状、环状和会厌软骨；真假声带、杓会厌皱裂、喉周围间隙及会厌前间隙。

以声带层面为例认识其横断解剖：

声带呈长三角形软组织影，前端窄（2mm），止于前联合；后端宽（9mm），止于杓状软骨声带突；内缘游离；外缘紧贴甲状软骨板。

声门发声相呈一纵形裂隙；吸气相呈等腰三角形；呼气相声门消失。

甲状软骨角位于前方。

杓状软骨声带突若骨化，则呈三角形高密度影为声带层面的可靠标志。

四、喉部MRI线解剖

软骨在MRI上呈低信号，声门下喉粘膜呈等T1长T2信号，厚度均小于1mm。

真声带呈中等信号，假声带含脂肪而呈较高信号。

附甲状腺的影像解剖：

甲状腺分左右两叶位于环状软骨下方，气管

两旁，中间以峡部连续。

CT上其形态表现为冠状面呈"H"形，横断面为三角形；位置在下颈部气管旁脏器间隙内（甲状软骨中部至第6气管软骨环），呈边缘清楚的高密度影（CT值约为100HU）。

在MRI上，T1WI为稍高信号，T2WI为高信号。

图：

TYG为甲状腺，CRI为喉软骨