Deeper Total Intravenous Anesthesia Reduced the Incidence.docx

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适宜麻醉可降低面痉挛患者微血管减压术后早期认知功能障碍的发生率

目的：

探索全凭静脉麻醉的深度是否会对术后认知功能障碍产生影响

方法：

将96个患面痉挛准备行微血管减压术的病人随机分为2组：

麻醉较深组（n=50）和麻醉较浅组（n=46）.排除一下情况：

神经或精神病史，血清肌酐大于177umol/l,肝病活动期，心功能障碍，肺功能障碍，内分泌疾病，代谢性疾病，手术史，受教育时间少于6年，无能力完成神经心理学测试，视力障碍及听觉障碍。

麻醉诱导采用丙泊酚和舒芬太尼，术中维持选用丙泊酚和雷米芬太尼。

术前及术后五天对患者行9项神经心理学测试。

在任意测试中，术后与术前得分的差值大于标准误则认为存在术后功能降低。

两项及两项以上功能不足则认为存在早期术后认知功能障碍。

结果：

80病人完成了术前及术后的神经心理学测试，其中麻醉较浅组40人，麻醉较深组40人。

麻醉较深组中4人出现了术后早期认知功能障碍（10%）。

麻醉较深组中11人出现了认知功能障碍（27.5%）。

与麻醉较浅组相比，麻醉较深组中术后早期认知功能障碍的发生率显著降低（p<0.05，x²）.

结论：

较深的全凭静脉麻醉可降低术后早期认知功能障碍的发生率。

关键词：

脑电双频指数（BIS），麻醉深度，术后认知功能障碍（POCD），全凭静脉麻醉。

早期术后认知功能障碍（POCD）是一种常见的围术期并发症。

尽管早期引起术后认知功能障碍的主要原因还未明确，可能的影响因素包括：

年龄，麻醉持续时长，受教育水平，二次手术，术后感染，呼吸道并发症，手术类型，术前用药对中枢神经系统的影响，术中脑缺血。

据报道，麻醉深度也会对早期术后认知功能障碍产生影响。

该篇论文的作者们说到：

“我们的观察强调了仍需要更进一步的研究，以更好掌握围术期管理对术后认知功能障碍的影响因素。

为了进一步研究麻醉深度是否会影响术后认知功能障碍的发生率，我们用丙泊酚和阿片类药物行全凭静脉麻醉，术中用脑电双频指数监测麻醉深度。

材料和方法

病人：

经IRB批准及病人知情同意后，96个ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级，年龄28岁到67岁准备行微血管减压术的面痉挛患者随机分为两组：

麻醉较深组（较深，n=50）和麻醉较浅组（较浅，n=46）。

排除一下情况：

神经病或精神病史，血肌酐高于177umol/l，肝病活动期，心功能障碍，肺功能障碍，内分泌疾病，代谢性疾病，手术史，受教育时间少于6年，无能力完成神经心理学测试，视力障碍及听觉障碍。

神经心理学测试

手术前一天及术后五天，由一位经验丰富的精神测定员对病人分别行精神心理学测试，该测定员不知道研究的治疗分组情况。

这套测验包括9个项目的七个分测试，可鉴别出相似参与者间的差异。

测试的9个项目包括：

⑴精神控制能力；⑵⑶韦克斯勒记忆量表的分测试数字广度（顺背数字和倒背数字）——测试注意力和集中力，分越高功能越好；⑷视觉记忆；⑸韦克斯勒记忆量表的分测试成对词联想学习——测试形象记忆和言语学习或记忆的能力，分越高功能越好；⑹韦克斯勒成人智力测试修订量表中数字符号的分测试——测试精神运动的速度，越高越好；⑺霍尔斯泰德—瑞坦神经心理成套测验套测验——测试手眼协调能力，注意力和集中力，得分越低功能越好；⑻⑼栓子安插测试（优势手和非优势手）——测试手灵巧度，分越低功能越好。

在序贯实验中随机进行并行测试，尽量减少实践效果的影响。

我们运用纽曼为术后认知功能障碍所下的定义。

从术前得分中计算出每个测试的标准误，术后功能恶化有2项及2项以上测试大于等于一个标准误者则认为存在早期术后认知功能障碍。

麻醉计划

给予0.3mg莨菪碱静脉注射做为术前用药。

麻醉诱导：

丙泊酚1.5-2.5mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，瑞芬太尼0.2mg/kg。

术中维持使用雷米芬太尼0.1-0.2ug/kg/h和丙泊酚，调整丙泊酚的输注速率来维持目标脑电双频指数值。

动脉血压值控制在术前一天所测收缩压值的30%之内。

如果血压超出目标值范围，用苯肾上腺素升压，用硝酸甘油降压。

用异丙肾上腺素或艾司洛尔将心率控制在50——80次/分。

呼气末二氧化碳控制在30——35mmHg。

分别监测两组的肌肉松弛度。

当成串刺激r=0时行气管插管，当成串刺激r≥25%时，给予0.05mg/kg顺式阿曲库铵。

不给予觉醒兴奋剂及肌肉松弛拮抗药待病人自然苏醒。

舒芬太尼用于病人术后自控镇痛，昂丹司琼用于预防呕吐。

术后疼痛通常由专门人才用视觉模拟量表记录，他们不知道实验分组情况。

研究分组

将病人随机分为2组：

麻醉较深组（n=50）和麻醉较浅组（n=46）。

麻醉较浅组术中脑电双频指数维持在55——65。

较深组术中目标脑电双频指数值维持在30——40.

数据记录

术中将持续脑电双频指数值记录在手提电脑上。

每五分钟记录一次血压和心率。

手术前一天及术后五天行神经心理学测试。

依据布赖斯提出的方法，我们在术后第一天及第五天随访病人以发现是否存在术中知晓。

数据分析

我们用t检验或者曼-惠特尼检验来分析连续数据的组间差异，用卡方检验来分析明确的数据。

用逻辑回归来分别评估性别、年龄、高血压病史、受教育程度、肥胖、视觉模拟量表这些因素对麻醉深度和术后认知功能障碍相互关系的影响。

p<0.05则认为存在统计学差异。

用spss软件分析所有数据。

结果

96受试对象中共80人完成了术前及术后的神经心理学测试。

较深麻醉组中十人退出该组，较浅组中6人退出。

在较深麻醉组中，3个病人给予了觉醒剂以加快苏醒，提高手术室的流通速度，这违反了麻醉计划;6个病人拒绝接受神经心理学测试，因为他们认为疾病已经治愈，没有必要进行神经心理学测试，更重要的原因在于他们全都感觉良好。

还有1个病人因为术后面痉挛未减轻而拒绝接受神经心理学测试。

在麻醉较浅组中，2个病人由于头晕而未行神经心理学测试；3个病人因为术后并发症（包括蛛网膜下腔出血、脑脊液鼻漏、小脑血栓栓塞）未行神经心理学测试；还有1个病人拒绝该测试的原因在于她认为疾病已经治愈，没必要做神经心理学测试，更重要的原因在于她感觉很好。

两组的退出率没有明显的统计学差异（p>0.05）。

所有的测试均在医院内进行。

两组在年龄、性别、身体质量指数、高血压发生率及术前脑电双频指数上存在可比性。

（表1）

术前两组的神经心理学测试得分无实质性的差异。

结合术前各组得分，我们算出了每组测试的标准误。

表三列出了术中的脑电双频指数值及其波动范围。

麻醉较浅组脑电双频指数值的中位数为58.0，麻醉较深组脑电双频指数值的中位数为38.5。

从完成插管到外科手术缝合完成，两组的脑电双频指数值存在显著性差异（表三）。

更重要的是，两组所用丙泊酚和雷米芬太尼的计量在统计学上也存在显著性差异（p<0.01，表三），这就说明了两组的麻醉深度不同。

从插管完成到丙泊酚输注停止为麻醉维持时间。

从切皮到缝合完成为手术持续时间。

两组的麻醉维持时间和手术时长在临床和统计学上存在显著性差异（表三）。

分别统计受试病人心血管药物（如苯肾上腺素、艾司洛尔、异丙肾上腺素）的给药情况，得出两组在统计学上无明显差异（p>0.05）.

术后一天及术后五天，我们运用布赖斯方法评估了术中知晓情况，无人存在术中知晓。

术后病人自控镇痛时长为2天，术后第一天麻醉较深组和较浅组的视觉模拟量表值分别为0.73（标准误=1.08）和0.90（标准误=1.93）。

术后第二天分别为0.40（标准误=1.00）和0.68（标准误=1.57），两组无明显统计学差异（p>0.05）。

麻醉较深组共四人（10%，95%CI3%-24%）出现了术后认知功能障碍，麻醉较浅组中共11人出现了术后认知功能障碍（27.5%，95%CI15%-44%）。

多变量逻辑回归分析结果显示：

年龄、受教育程度、性别、术后1天及2天的视觉模拟量表值（术后疼痛）、高血压病史、肥胖与术后认知功能障碍不存在明显的统计相关性。

术中麻醉深度是与术后5天认知功能障碍发生率存在明显相关性的唯一已证明影响因素（p<0.05）。

讨论

脑电双频指数是美国食品和药品管理局唯一通过的监测麻醉深度的技术。

全身麻醉一般其推荐脑电双频指数值为40-65.但是，麻醉深度对术后认知功能的影响仍存在争议。

Farag等人指出用异氟烷维持较深麻醉深度的病人术后认知功能障碍的发生率较低。

另外动物对照实验也支持Farag等人的说法，在这个试验中，与低浓度（1%）异氟烷吸入麻醉和非麻醉组小鼠相比，较高的异氟烷吸入麻醉不会引起认知功能损害。

相反的，脑电双频指数指导的较浅麻醉可以加快术后恢复，较少用药量，提高术后反应能力，这些发现支持较浅麻醉深度。

由于较浅和较深麻醉间争执不下，是的麻醉深度的选择成为一个难题。

我们的研究结果表明：

麻醉深度可能影响术后早期认知功能障碍的发生率。

研究显示：

手术过程中维持较低脑电双频指数值水平的病人其术后早期认知功能障碍的发生率明显低于麻醉较浅组。

较深麻醉保护认知功能的机制还不明确。

虽然Burrow等人曾报道脑电双频指数指导下的较浅麻醉可加速术后恢复，虽短病人在恢复室的停留时间，但是他们却没有评估术后认知功能障碍。

Farag等人猜想，较深麻醉通过降低脑代谢来减少术后认知功能障碍的发生率，以确保足够的脑血流和氧供。

较深麻醉的保护作用的另外一个原因在于它阻止了机体对有害刺激的应激反应。

手术的有害刺激会诱导机体产生应激反应，这种应激反应的程度与手术的强度相关（大手术或小手术）。

实验室研究发现：

以氯胺酮做麻醉，手术的损伤可能损害老年大鼠的认知功能。

同理，接受大手术的老年病人与接受小手术的老年病人相比，其早期术后认知功能障碍的发生率升高。

有害的应激反应总是与大手术或者浅麻醉相关，它可以导致皮质类固醇产生过多，这种皮质类固醇靶向作用于大脑皮层和皮层下核的受体，最终引起神经元的损伤。

麻醉的一个重要目标就是阻断有害的应激反应，维护病人安全。

较深麻醉有可能是通过对抗有害刺激来保护认知功能。

较深麻醉降低术后认知功能障碍的另外一个机制是通过抑制内隐记忆。

关于手术和术中疼痛的外显记忆将阻止病人的术后恢复，也许可能引起严重的心理创伤。

我们研究的病人中不存在术中知晓，所以可排除外显记忆的影响。

但是，我们不能排除內显记忆的抑制作用对术后认知功能的影响。

Wang等人指出用丙泊酚镇静时脑电双频指数值与內显记忆存在很好的相关性，当95%的病人其平均脑电双频指数值为47时，內显记忆被消除。

较深麻醉组中脑电双频指数值维持在一个较低水平，其第75百分位数值为43。

这超出了Wang等人指出的內显记忆保留的阈值，因此我们猜想內显记忆的消除可能会降低术后早期认知功能障碍的发病率。

Cottrell提出了较深麻醉可降低术后认知功能障碍发生率的另外一种假说：

凋亡是一种缺省程序，要干扰凋亡程序就需要突触的刺激；全身麻醉并不是统一麻醉整个大脑。

他猜想，如果突触反馈是阻断凋亡级联反应的关键，那么跟处在稳定期的神经元相比，不需要从相连接的神经元（已麻醉）处接受足够输入信号汇总后触发去极化就能产生动作电位的神经元（未麻醉）更危险。

较浅麻醉的病人其非麻醉的神经元与已麻醉的神经元的比值应该更高。

这是对插管全麻深度是否影响术后认知功能障碍的首次研究。

我们的研究设计有一下几个优点：

第一，我们的受试病人均为面痉挛的单病种患者，且都准备做微血管减压术。

因此，能够是麻醉标准化，仅存在麻醉深度的不同。

我们也运用了一系列敏感的神经心理学测试，这些测试对评估术后认知功能障碍都通过了可靠性检验。

避免每个病人术中知晓的发生可以排除它对术后认知功能障碍的潜在影响。

逻辑回归可排除麻醉深度和术后认知功能障碍相互关系的明显潜在干扰因素。

同时，研究设计和研究结果也存在一些局限性：

第一，虽然长期的认知功能障碍可能对中年病人带来严重的后果，例如不得不放弃工作和社会活动；早期的术后认知功能障碍的重要性还不明确，但是我们的研究未涉及长期的认知功能障碍的测试。

研究的第二个局限性在于我们仅运用了客观神经心理学测试，并没有用主观神经心理学测试。

由于主观神经心理学测试取决于参与者的期望和自尊，它是否该用于术后认知功能障碍的测试人存在争议，但是主观神经心理学测试可以评估日常生活相关的认知领域，反应出患者的沮丧或焦虑情绪。

第三，我们还未能够探明早期术后认知功能障碍的机制。

同质群组唯一可识别的差异为术中麻醉深度，术中的其它参数或术后的疼痛不存在明显差异。

但是，我们研究中为涉及的因素（如脑氧合）可能会影响观察结果。

总之，脑电双频指数值中位数为58的较浅全麻组相比，中值为38的较深全麻组其早期术后认知功能发生率降低。

但是，其机制和对长期术后认知功能障碍的影响仍有待阐明。

我们的观察强调了仍需要更进一步的研究，以更好地了解围术期管理因素对术后认知功能障碍的影响。