天津医科大学招收攻读硕士学位研究生入学考试试题护理综合.docx

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天津医科大学招收攻读硕士学位研究生入学考试试题护理综合

天津医科大学

2013年招收攻读硕士学位研究生入学考试试题

（护理综合）

一、名词解释（1・10题，每题2分；1420题，每题3分，英文名词解释先翻

译成中文后解释，共50分）

1.被迫卧位2.基础生命支持技术3.缺铁性贫血4.库欣综合征

5.反常呼吸运动6.Grey-Turner征7.上消化道出血8.尿路刺激征

9.病原携带状态10.夕卜科感染11.parenteralnutrition12.cardiopulmonaryresuscitation

13.strangulatedhernia14.dumpingsyndrome15.vitalsigns16.respiratoryfailure

17.acutepancreatitis18.intracranialpressure19.tensionpneumothorax20.Dugassign

二、单项选择题（每题1分，共40分）

1.人际间最传神的非语言表现是（）。

A.面部表情B.躯体动作C.目光D.触摸E.文字

2.进行护理评估时，资料的最佳来源是（）。

A.服务对象B.家属及重要影响人C.其他医务人员D.病历和记录E.医疗护理文献

3.护理专业的发展趋势以下错误的是（）。

A.护理教育B.专科护理C.护理实践D.护理管理E.护理科研

4.与肿瘤发生有关的行为模式是（）。

A.A型行为模式B.C型行为模式C.M型行为模式D.F型行为模式E.W型行为模式

5.需要的特征，以下错误的是（）

A.无限动力性B.共性与个性C.整体关联性D.社会历史制约性E.有限性

6.提出心理社会发展理论的是（）。

A.马斯洛B.罗伊C.弗洛伊徳D.艾瑞克森E.皮亚杰

7.临床护理中，多长时间为患者变换卧位一次（）。

A.0.5hB.lhC.2hD.3hE.4h

8.热力消毒灭菌法中效果最好的一种方法是（）。

A.燃烧法B.干烤法C.压力蒸汽灭菌法D.煮沸消毒法E.低温蒸汽消毒

9.紫外线用于物品表面消毒，有效距离为（）。

A.25~40cmB.25~50cmC.25~60cmD.25~70cmE.25~80cm

10.以下无菌操作中，错误的是（）。

A.无菌持物钳用干燥法保存时，每4h更换一次。

B.打开过的无菌包，卩R24h内使用；铺好的无菌盘4h内有效。

C.消毒液的液面要浸没持物钳轴节以上2~3cm或银子长度的1/2。

D.戴手套后如发现有破损或可疑污染应在手套外面加戴新的无菌手套。

E.戴手套后双手应始终保持在腰部或操作台面以上视线范围内的水平。

11.在为患者进行吸氧时，调节氧流量为2L/min,那么吸氧浓度为（）。

A.26%B.29%C.32%D.35%E.38%

12.对需密切观察血压者应做到"四定"，以下哪项说法不正确（）。

A.定时间B.定部位C.定体位D.定血压计E.定测量者

13.冰帽或冰槽降温时，必须维持肛温在33°C左右，不可低于30°C,以防止发生（）。

A.恶心呕吐B.寒颤C.心室纤颤D.肢体抽搐E.头痛

14.肛管排气时，保留肛管不应超过多长时间，以免导致肛门括约肌永久性松弛（）。

A.lOminB.15minC.20minD.25minE.30min

15•血气分析采血量一般为（）。

A.0.1~1mlB.0.5~1mlC.l~2mlD.l~3mlE.2~3ml

16.湿性咳嗽及排痰困难病人禁用（）。

A.安息香酊B.乙酰半胱氨酸C.盐酸澳己新D.竣中司坦E.可待因

17.引起引起上呼吸道感染的常见病原体是（）。

A.细菌B.病毒C.衣原体D.支原体E.芽砲

18•哮喘发病的本质是（）。

A.变态反应B.应激反应C.气道高反应性D.气道痉挛E.气道炎症

19.预防运动或变应原诱发的哮喘最为有效的药物是（）。

A.扑尔敬B.酮替芬C.色甘酸钠D.顺尔FE.屮氧那明

20.胸腔穿刺排气穿刺点选择（）。

A.患侧锁骨中线外侧第1肋间

B.患侧锁骨中线外侧第2肋间

C.患侧锁骨中线外侧笫4肋间

D.腋前•线第4~5肋间

E.肩胛线

21.心力衰竭最常见、最重要的诱因是（）。

A.寒冷B.剧烈运动C.饱餐D.呼吸道感染E.妊娠

22.患者体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可出现症状，休息较长时间后方可缓解。

那么患者的心功能为（）。

A.丨级B.I【级C.ID级D.IV级E.V级

23.快速性心律失常最常见的发病机制是（）。

A.自律性增强B.触发活动C.折返D.心脏器质性病变E.应激

24.高血压急症的首选药物是（）。

A.硝普钠B.绷沙坦C.硝苯地平D.卡托普利E.依那普利

25.病毒性心肌炎多山哪种病毒感染导致（）。

A.柯萨奇病毒AB.柯萨奇病毒BC.流感病毒D.冠状病毒E.棒状病毒

26.摄入乙醇80g/d达多少年以上可诱发肝硬化（）。

A.4年B.6年C.8年D.10年E.12年

27.结核性腹膜炎典型的临床特征是（）。

A.腹壁柔韧感B.腹肌强直C.压痛和反跳痛D.腹胀E.移动性浊音阳性

28.肝硕化肝功能失代偿期最为显著的临床表现是（）。

A.食欲不振B.肝掌C.腹水D.腹痛E.蜘蛛痣

29.原发性肝癌发生最早、最常见的转移途径是（）。

A.淋巴转移B.肝内血行转移C.肝外血行转移D.种植转移E.局部扩散转移

30.上消化道出血的特征性表现是（）。

A.休克B.腹痛C.肠鸣音亢进D.呕血与黑便E.晕厥

31•肾病综合征最常见的并发症是（）。

A.水肿B.食欲不振C.感染D.贫血E.高血压

32.出血倾向最为明显的口血病类型是（）。

A.MlB.M2C.M3D.M4E.M5

33.系统性红斑狼疮（SLE）最具特征性的皮肤改变是（）。

A.斑疹B.丘疹C.鳞屑D.蝶形红斑E.苔蘇样变

34.低钾血症最早的临床表现是（）。

A.肌无力B.心律失常C.肾小管受损D.糖耐量减退E.麻痹性肠梗阻

35.急性心梗病人发病后多长时间内不宜行择期手术（）。

A.2个月B.3个月C.4个月D.5个月E.6个月

36.患者伤口近侧表皮下有一条或多条“红线”，提示发生了（）。

A.疗B.痈C.血管瘤D.淋巴管炎E.气性坏疽

37.霍乱弧菌的主要致病物质是（）。

A.霍乱肠毒素B.霍乱内毒素C.腺昔酸环化酶D.透明质酸酶E.蛋口水解酶

3&冬眠低温治疗的时间一般为（）。

A.24hB.1~2日C.2~3日D.3~4日E.4~5日

39.急性乳腺炎的最常见发病人群是（）。

A.初产妇B.青春期女性C.妊娠期女性D.老年女性E.性早熟者

40.乳腺癌最常见的远处转移器官是（）。

A.脑B.骨C.肝D.肺E.肾

三、问答题（前5题每题8分，共40分；后5题每题10分，共50分。

总计90分）

1.简述需要理论对护理实践的意义？

2.简述护患沟通的技巧？

3.病室湿度过高或过低会给患者带来什么影响？

4.鼻饲前后灌入温开水的LI的分别是什么？

5.简述尿潴留患者的护理措施？

6.简述呼吸衰竭的病因？

7.简述呼衰时低氧血症和高碳酸血症的发生机制？

8.简述如何判断上消化道出血病人有活动性出血或再出血？

9.简述为何面部危险三角区的茹不可挤压？

10.简述急性乳腺炎的健康教育？

四、病例分析（每题30分，共120分）1.男性，65岁，主因“慢性咳嗽、咳痰30余年，加重5天”入院，患者30年前无明显诱因出现间断性的咳嗽、咳痰，多于秋冬季发作，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咳脓痰。

下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。

体格检查；T38°C,R25次/分，半卧位，嗜睡状态，其间有轻度躁动，紫纟甘明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率106次/分，胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺散在湿啰音，以左肺较多，偶有干啰音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm,有触痛。

下肢明显水肿，血气分析：

PaO：

7kPa,PaCO：

7.3kPao请给出具体的护理计划。

答案：

（1）清理呼吸道无效：

与呼吸道感染、分泌物过多或黏稠有关。

1保持呼吸道通畅，促进痰液引流：

1）指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。

2）每1-2小时翻身1次，并给予拍背，促使痰液排出。

3）口服或雾化吸入祛痰药可湿化和稀释痰液，使痰液易于排出。

2痰的观察与记录：

注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。

按医嘱及实验室检查要求正确留取痰液检查标本。

3应用抗生素的护理：

按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染，密切观察药物的疗效与不良反应。

（2）气体交换受损：

与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。

1病情观察：

动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度变化。

②环境：

保持病室的环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。

③氧疗的护理：

1）患者为【I型呼吸衰竭，应予低浓度（〈35%）持续给氧，使PaO：

控制在60mmHg或SdO：

在90%或略高，密切观察氧疗的效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绡减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。

2）应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果，防止氧中毒和C0：

麻醉。

3）如病人低氧血症不能有效改善，应做好气管插管和机械通气的准备。

4用药护理：

遵医嘱使用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。

5心理护理：

给予病人心理支持以增强其安全感，使其保持情绪稳定。

（3）体液过多：

与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。

1皮肤护理：

1）注意观察全身水肿1W况、有无压疮发生。

2）指导病人穿宽松、柔软的衣服。

3）定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。

2饮食护理：

1）给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。

2）避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。

3）因病人下肢明显水肿，应限制钠水摄入，每天钠盐〈3g、水分〈1500ml、蛋口质

5呂/kg,因碳水化合物可增加CO：

生成量，增加呼吸负担，故一般碳水化合物W60%。

4）少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。

5）必要时经静脉补充营养。

3用药护理：

1）患者存在二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多，应慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射减弱的悄况。

2）应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。

使用排钾利尿剂时，督促病人遵医嘱补钾。

利尿剂尽可能在口天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡岷。

3）使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。

4）应用血管扩张剂时，注意观察病人心率及血压情况。

血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，往往造成血压下降，反射性心率增快，氧分压下降，二氧化碳分压上升等不良反应。

5）使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。

（4）活动无耐力：

与心、肺功能减退有关。

1休息与活动:

1）让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，因为患者处于心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息。

2）协助采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。

3）患者卧床期间，协助其定时翻身，更换姿势。

2病情观察：

1）观察病人的生命体征及意识状态。

2）注意有无发纟甘和呼吸困难及其严重程度。

3）定期监测动脉血气分析，密切观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。

（5）潜在并发症：

肺性脑病。

1安全护理：

因患者出现神志恍惚、嗜睡，应给予床挡进行安全保护，必要时专人护理。

2吸氧护理：

持续低流量、低浓度给氧，氧流量l-2L/min,浓度在25%-29%o防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。

3用药护理：

遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。

出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。

4病情观察：

定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化。

2.男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与含服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。

吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。

查体：

T36.8°C,P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg=急性痛苦面容，平卧位，无皮疹和发绡，浅表淋巴结未触及，巩膜无黃染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5〜6次/分，心尖部可闻及第四心音，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。

心电图：

ST段II、Ill、aVF升高呈弓背向上型,QRS段II、III、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

请给出具体的护理计划。

答案：

（1）疼痛：

胸痛，与心肌缺血坏死有关。

1休息：

发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。

2饮食：

起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。

随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3给氧：

鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

4心理护理：

给予病人心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。

医护工作人员应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。

监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。

5止痛治疗的护理：

遵医嘱给予吗啡或哌替唳止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在lOOmmHg以上。

6溶栓治疗的护理：

1）询问病人是否有溶栓禁忌证。

2）协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检査。

3）迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意:

观察有无不良反应，如过敬反应、低血压、出血。

4）溶栓疗效观察：

可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：

I.胸痛2h内基本消失。

II.心电图ST段于2h内回降〉50%。

III.2h内出现再灌注性心律失常。

IV.cTnl或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。

V.根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。

（2）活动无耐力：

与心肌氧的供需失调有关。

1评估进行康复训练的适应证：

评估病人的年龄、病悄进展、MI的面积及有无并发症等。

2解释合理运动的重要性：

向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因为担心病情而不敢活动。

3制定个体化运动处方：

综合考虑病人的实际情况，结合病人的年龄、MI进展、心肺功能、运动习惯及心理、社会、经济等因素制定安全可行的运动处方。

4活动时的监测：

开始进行康复训练时，必须在护士的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10-20次/分为正常反应。

运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。

若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,岀现心律失常或心电图ST段缺血型下降DO.lmV或上升NO.2mV,则应退回到前一个运动水平。

（3）有便秘的危险：

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

1评估排便情况：

如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。

2指导病人采取通便措施：

1）合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜。

2）无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮。

3）适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。

4）一般病人无腹泻惜况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病惜加重。

5）一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠。

（4）潜在并发症：

心力衰竭。

1严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。

2避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。

3一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。

3.患者，女，20岁。

水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天入院。

患者5天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同时出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。

休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。

1天前出现头部持续性疼痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊。

自觉尿量较前减少，约500ml/日。

发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛腹泻。

食欲、睡眠欠佳。

既往史：

本次发病前2周因发热、咽痛，外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。

无高血压、肝炎、结核病史。

父母体健，无肾脏病及高血压家族史。

查体：

T36.7°C,P90次/分，R20次/分，BP170/100mniHgo皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面及双眼睑水肿，结膜无苍口，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓苔。

甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率90次/分，率齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

肾区无叩痛。

双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：

血常规Hbll2g/L,

RBC3.51*1012/L,WBC6.9*109/L,N0.75,Plt285*107Lo尿常规：

PRO（+++）,RBC满视野/HP,WBC3-8/HP,颗粒管型4-6/HP<>尿蛋白定量1.8g/d□血Cr88umol/L,BUN9.8mmol/L,Alb34g/Lo请给出具体的护理计划。

答案：

（1）体液过多：

与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

1饮食护理：

1）急性期应严格限制钠的摄入，以减轻水肿和心脏负担。

一般每天盐的摄入量应低于3g。

病情好转，水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。

2）注意控制水和钾的摄入，尤其当尿量明显减少时。

3）应根据肾功能调整蛋口质的摄入量，氮质血症时应适当减少蛋口质的摄入，同时注意给予足够的热量和维生素。

2休息：

急性期病人应绝对卧床休息2-3周，部分病人需卧床休息4-6周，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量。

病情稳定后，可从事一些轻体力活动，但1~2年内应避免重体力活动和劳累。

3病情观察：

1）记录24小时出入液量，监测尿量变化。

2）定期测量病人体重。

3）观察水肿的消长悄况。

4）监测病人的生命体征，尤其是血压。

5）密切监测实验室检查结果，包括尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酊、血浆蛋白、血清电解质等。

4用药护理：

注意观察利尿剂的疗效和不良反应。

长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。

（2）有皮肤完整性受损的危险：

与皮肤水肿有关。

①皮肤护理：

1）指导病人注意衣着柔软、宽松。

2）因病人皮肤水肿，易发生破损而感染，故需协助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。

2皮肤观察：

观察皮肤有无红肿、破损和化脓等悄况发生。

（3）血压过高：

与肾小球肾炎导致的水钠潴留有关。

1降压护理：

1）利尿剂：

仍是最有价值的抗高血压药物之一。

排钾利尿剂包括以咲塞米为代表的高效祥利尿剂和以氢氯唾嗪为代表的中效囉嗪类利尿剂，适用于水钠潴留引起的高血压，但应密切监测是否出现低血钾症、高尿酸血症、高血糖。

2）钙拮抗剂（CCB）：

主要通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用。

曲于钙拮抗剂可降低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾保护作用。

3）ACEI：

ACEI能够阻断血管紧张素II的生成，减少醛固酮合成，从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压；另外，ACEI还可以作用于肾脏组织局部的RAS,扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，改善肾小球内高跨膜压、高滤过、高灌注现象，延缓肾脏损害的进程。

LI前认为ACEI在降压药物中保护肾脏的效果最肯定。

4）受体阻断剂：

0受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用。

2生活指导：

1）提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。

2）饮食注意低钠、低脂。

低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂（CCB）的降压效果。

3保护肾功能：

肾性高血压的危害极大，应该积极进行护理和治疗。

在降压的同时，应该注意保护肾功能，宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，以免一些药物对肾功能造成更大的伤害。

4.患者男性，38岁，因从高处跌伤胸腹部致意识障碍40分钟急诊平车入院。

患者家属代诉，患者于入院前40分钟在工地做工时不慎从楼上跌下，约3米高，致全身撞及水泥物，同时伴一重物落下砸致胸腹部，患者伤后疼痛难忍，无明显开放性伤口出血，站立困难，伴烦躁不安、呼吸急促、恶心呕吐，呕吐胃内容物一次。

患者伤后无抽搐、血尿、大小便失禁症状，患者伤后山其朋友急诊平车送入院，门诊拟“腹部闭合伤、失血性休克”收住院。

患者伤后意识模糊，精神差，大小便未解。

入院查体:

T36.7°C,PU4次/分钟，R24次/分钟，BP60/40mmHg,意识模糊，烦躁不安，查体不配合，急性失血性休克面容，粘膜苍白，浅表淋巴结不大，双侧瞳孔直径约3mm,对光反射迟钝，颈软，四肢湿冷，病理反射存在，脑膜刺激征（-）。

专科情况：

右侧胸部腹壁可见皮肤挫伤痕迹，右季肋区可见骨擦感及骨擦音，呼吸急促，右侧呼吸音减弱，未及明显干湿啰音，心率114次/分钟，律不齐，腹部隆起，上腹部可见挫伤痕迹，腹肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音（+）,肠鸣音减弱，四肢可见多处皮肤擦伤痕迹。

予诊断性腹穿，可抽出暗红色不凝血液。

请给出具体的护理计划。

答案：

（1）体液不足：

与脾破裂致腹腔内出血有关。

1迅速补充血容量，维持体液平衡：

1）建立静脉通路：

迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液。

2）观察病悄变化：

定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。

病人意识变化可反映脑组织灌流惜况，皮肤色泽、温度可反映体表灌注情况。

若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红润、肢体转暖，提示休克好转。

3）准确记录出入量：

输液时，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

4）动态监测尿量与尿比重：

留置尿管并测定每小时尿量和尿比重，若病人尿量〉30ml/h,提示休克好转。

2改善组织灌注，促进气体正常交换：

1）取休克体位：

休克体位有利于膈肌下移，促进肺扩张；增加肢体回心血量，改善重