科室医院感染管理考核标准.docx
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科室医院感染管理考核标准
科室医院感染管理考核标准
项目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
无菌
溶液
无菌
技术
20分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
1分/项
胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
3
3分/项
物品
消毒
灭菌
10分
有消毒灭菌监测制度，并落实
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
止血带一人一根，消毒方法正确
2
0.5分/项
护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
标
准
防
护
10分
工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废
物
处
理
10分
一次性物品处理符合要求
2
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
1
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1
1分/项
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
2
1分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
感
染
病
例
管
理
10分
散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告
标准分：
10分
查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞5%每漏报1例扣0.5分，暴发病例瞒报扣2分；病原学监测送检率＜80%每低1%扣0.5分
医院感染发病率≤ %（依专业特点而定）
医院感染漏报率≤5%
医院感染病原学检测送检率＞80%
床
单
元
20分
一床一巾湿性扫床
4
0.5分/项
一桌一巾湿性擦桌子
4
0.5分/项
污被、污物入袋放置、不落地
4
1分/项
出院病人床单终末处理符合要求
5
1分/项
床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理
3
3分/项
治
疗
室
15分
无菌物和非无菌物分别放置,符合要求
4
1分/项
治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位
3
1分/项
治疗车清洁、规范
3
1分/项
治疗室消毒符合要求
3
1分/项
治疗室拖把专用，有标识
2
2分/项
考核者：
考核日期：
得分：
门诊消毒隔离质量考核标准
项目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
溶液
技术
20分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
2
1分/项
物品
消毒
灭菌
10分
有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
2
0.5分/项
熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
传染病人用过的器械物品按规定消毒处理
标
准
防
护
10分
工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废
物
处
理
10分
一次性物品处理符合要求
2
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
1
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1
1分/项
考核者：
考核日期：
得分：
内窥镜中心（室）医院感染管理考核标准
项目
质量标准
标准分
扣分细则
无菌
物品
无菌
溶液
无菌
技术
20分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
1分/项
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
1分/项
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
1分/项
储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
1分/项
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
1分/项
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
1分/项
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
1分/项
胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月
2
1分/项
严格执行无菌技术操作原则，无违规
3
3分/项
物品
消毒
灭菌
10分
有消毒灭菌监测制度，并落实
2
1分/项
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
1分/项
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
1分/项
止血带一人一根，消毒方法正确
2
0.5分/项
护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）
2
1分/项
标
准
防
护
10分
工作人员了解标准防护的主要内容
2
1分/项
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
2
1分/项
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
1分/项
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
1分/项
废
物
处
理
10分
一次性物品处理符合要求
2
1分/项
医疗废物分类放置，有标识
1
1分/项
医用废弃物不与生活垃圾混放
2
2分/项
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
1分/项
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1
1分/项
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
2
1分/项
科
室
管
理
10分
布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求
5
1分/项
各室保持整洁
3
1分/项
非工作人员不得随意进入工作区域
2
2分/项
工作人员私人物品不得带入工作区域
3
3分/项
有专科工作管理制度、工作流程
5
2分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服
4
1分/项
消
毒
隔
离
35分
操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换
3
1分/项
治疗车及用物放置规范，齐全
3
1分/项
内窥镜清洗、消毒流程要严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》
5
2分/项
内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应
3
2分/项
活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用
5
2分/项
弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒
5
2分/项
有防渗透围裙、手套、防护面罩
3
1分/项
严格执行消毒隔离制度并落实
5
1分/项
定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格
4
1分/项
考核者：
考核日期：
得分：
手术室医院感染管理考核标准
项目
质量标准
扣分细则
手
术
包
40分
器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分
2分/项
器械包大小：
预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm
2分/项
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项
快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法
2分/项
过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次
2分/项
外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求
3分/项
消
毒
隔
离
55分
手术安排合理,先无菌手术,后污染手术
5分/项
特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确
10分
定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录
2分/项
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
5分
无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品
3分/项
医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
3分/项
高档植入物管理符合要求
6分/项
消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1分/项
考核者：
考核日期：
得分：
血液净化中心（室）医院感染管理考核标准
项目
质量标准
扣分细则
扣分原因
感
染
管
理
55分
工作人员进入透析室更换鞋、衣、裤，戴口罩，衣帽整齐
1分/项
按标准预防的原则进行个人防护
1分/项
严格执行各项无菌技术操作规程
1分/项
患者穿刺部位的皮肤严格消毒，注意保护
1分/项
上下机时应洗手，戴一次性无菌手套
1分/项
限制探陪，治疗和护理操作时禁止家属入内
1分/项
治疗室、透析室整洁通风，地面、桌面、床栏、透析机每班消毒
1分/项
透析室每班间清场，循环风消毒，床单、被套一人一换
1分/项
治疗室、水处理、配液室、复用间每日消毒两次并记录
1分/项
空气、物体表面和医务人员手培养定期监测
1分/项
透析用水、透析液细菌培养、溶质检测每月一次有记录
1分/项
内毒素检测每三月一次，水质检测每年一次，有记录
1分/项
监测不合格有处理记录
1分/项
透析液专人配制，配制桶定期消毒并记录，水处理定期消毒并记录
1分/项
血压计、听诊器、体温计等诊疗器具定时消毒
1分/项
无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品均在有效期内
1分/项
消毒液、紫外线灯管定期进行监测并记录
1分/项
一次性物品处理符合要求
1分/项
医疗废物和生活垃圾不得混放，医疗废物按要求进行处置并记录
1分/项
复
用
管
理
40分
按《血液透析器复用操作规范》执行
3分/项
血液透析器复用只用于同一病人，复用标识清楚、项目齐全、记录完整
1分/项
严格执行一次性医疗用品使用管理规定，透析管路一次性使用
2分/项
乙肝、丙肝病人禁忌复用。
定期检查乙肝、丙肝、HIV、梅毒等标志物
3分/项
清洗复用透析器时戴围裙、袖套、手套、面罩
1分/项
复用透析器应注满消毒液，血液透析器的血液出入口和透析器出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖
1分/项
清洗后的复用透析器应储存在清洁、干燥的储存间、标识清楚
1分/项
复用透析器常用消毒剂三证齐全，符合要求
3分/项
复用透析器应测试消毒液有效浓度，上机前测试消毒液残余量并记录
1分/项
复用前应告知患者,并签署知情同意书
2分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1分/项
消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准
项目
质量标准
标准分
扣分细则
质
量
监
测
50分
器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查
5
1分/项
清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录
5
1分/项
定期监测消毒剂浓度并有记录
5
1分/项
灭菌质量监测：
每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录
5
1分/项
压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D测试，并有记录
5
1分/项
生物监测（高压灭菌）应每周监测一次，并有记录
4
2分/项
环氧乙烷应每灭菌批次生物监测一次并有记录，低温等离子灭菌每天生物监测≥1次并有记录
3
1分/项
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
3
2分/项
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
5分/项
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
5分/项
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
2分/项
环
境
卫
生
监
测
45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
2分/项
定期进行工作人员手培养
5
2分/项
定期进行物体表面培养
10
2分/项
定期进行无菌物品细菌监测
10
2分/项
定期进行化学灭菌剂生物监测
10
2分/项
医疗废物按照《医疗废物管理条例》规定进行处理
5
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
1分/项
考核者：
考核日期：
得分
口腔科医院感染考核标准（100分）
遵照执行卫生部制定的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》的有关规定。
一、基本要求
（一）掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。
（10分）
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
科室内预防、控制医院感染知识的培训，每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识
遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度
（二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：
（30分）
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒。
4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
（三）、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。
每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
（10分）
医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。
（四）、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
（5分）
医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）。
严格执行《医疗废物管理条例》，合法处置医疗废物。
（五）、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
（5分）
二、消毒工作程序及要点：
（30分）
（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。
（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是：
1、口腔诊疗器械使用后，及时用流动水彻底清洗，采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。
2、可使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，采用超声清洗。
3、清洗后的器械应擦干或者采用机械设备烘干。
（三）口腔诊疗器械清洗后，应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。
（四）根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。
采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。
（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。
对不耐热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。
在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。
（六）每次治疗开始前和结束后及时踩脚踏闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。
（七）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。
每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
三、消毒与灭菌效果监测（10分）
（一）口腔科应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格。
灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。
（二）新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。
灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。
（三）采用包装方式进行压力蒸汽灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物监测。
（四）使用中的化学消毒剂应定期进行浓度和微生物污染监测。
对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度；对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度；使用2%戊二醛灭菌时，应每次进行浓度监测，消毒时间须达到10小时。
微生物污染监测：
使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。
扣分标准:
四、有一处不符合上述规定，扣分数1分。
考核人：
考核日期：
得分：
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