护理本科毕业实习作业.docx
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护理本科毕业实习作业
吉首大学医学院学生毕业实习作业
专
年
班
学
业：
级：
级：
号：
（盖章）
（签字）
名：
实习科室：
指导老师：
完成时间：
吉首大学医学院制
年月
毕业作业书写要求
一、基本要求
1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。
2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。
3、书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、所用日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
二、具体要求
1、一般资料：
不缺项
2、病人健康状况和问题：
叙述完整，条理清楚；用词恰当，叙述全面；内容完整,真实可行，能反映病人真实状况。
3、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：
项目齐全，书写规范
4、主要阳性体征：
内容详实，陈述规范
5、LI前主要治疗及护理：
恰当运用医疗术语
6、护理计划单：
命名准确，排序合理；措施得当，叙述规范。
7、护理记录：
反映病情的进展与转归
8、出院指导：
内容具体，条理清楚
医院
护理评估
姓名
科室
床号
住院病历号
一、一般资料
性别：
□男□女年龄:
职业：
民族•
籍贯•宗教：
文化程度：
□文盲
□小学
□初中
□高中
□中专
□大专及以上
婚姻状态：
□未婚
□已婚
□离婚
□丧偶
医疗费用：
□公费
□医保
□自费
其他
家庭住址：
资料来源：
可靠程度：
联系电话:
入院时间：
通知医生时间：
评估记录时间：
入院方式：
□步行
□扶助
□轮椅
□平车
□背送
□抱送□其他
入院陪送：
□家人
□朋友
□其他
入院诊断:
二、病人健康状况与健康问题
（-）入院原因和经过
1.主诉：
2.现病史：
（二）现在身体状况
1、饮
2、睡
食：
□正常□异常：
嗜好
眠：
□正常□入睡困难□药物
3、大
4、小
便：
□正常□便秘□腹泻□造口□其他
便：
□正常□尿失禁□尿潴留□留置导尿管□其他
5、自理能力：
□自理□部分依赖□完全依赖
6、肢体活动：
□自如□障碍
7、瘫痪：
□偏瘫□单瘫□截瘫□交义瘫
8、带管情况：
□无□有：
9、生命体征:
体温°C脉搏次/min呼次/min血压mmHg
10、意识状态：
□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
11、皮肤完整性：
□完整□破压疮：
16、家属状态：
□关心□过于关心□欠关心□无人照顾
17、人格类型：
（请在相应的选项上划“厂）
独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向备注：
（三）既往身体状况
1.既往病史：
2.家族史：
3.过敏史:
4.月经生育史：
5.嗜好：
6.主要药物治疗（原则与药物名称）:
三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检査
四.体格检査（主要阳性体征）
五.目前主要治疗及护理
六、护理计划单
日期
护理诊断
依据
预期目标
护理措施
评价
签名
七、护理记录
姓需
科室
床号
住院病历号
时间
护理记录
签名
八、出院指导
病因诱因
临床表现
主要治疗
用药指导
饮食指导
功能锻炼
休闲指导
疾病预防
自我调节
吉首大学医学院毕业作业成绩评分表
学号
姓名
专业
年级、班级
指导老师
职称
教师评语及成绩:
签名：
年月日
护理专业毕业作业书写评分标准
评分项目
要求
满分
实际得分
一、一般资料
每缺一项扣0.5分
5分
二、病人健康状况和问题
叙述完整，条理淸楚
5分
（一）入院原因和经过
用词恰当，叙述全面
5分
（二）现在身体状况、心理社会
内容完整，真实可行
5分
状况
能反映病人真实状况
5分
（三）既往身体状况
护
理
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全，书写规范
15分
病
四、体格检查（主要阳性体征）
内容详实，陈述规范
10分
历
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语，
10分
命名准确，排序合理
六、护理计划单
措施得当，叙述规范
20分
七、护理记录
反映病情的进展与转归
10分
八、出院指导
内容具体，条理淸楚
5分
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