护理本科毕业实习作业.docx

1、护理本科毕业实习作业吉首大学医学院学生毕业实习作业专年班学业： 级： 级： 号： （盖章）（签字）名： 实习科室： 指导老师： 完成时间： 吉首大学医学院制年 月毕业作业书写要求一、 基本要求1、 毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。2、 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。3、 书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。5、 所用日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量 单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。二、 具体要求1、 一般资料

2、：不缺项2、 病人健康状况和问题：叙述完整，条理清楚；用词恰当，叙述全面；内容完整, 真实可行，能反映病人真实状况。3、 与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：项目齐全，书写规范4、 主要阳性体征：内容详实，陈述规范5、 LI前主要治疗及护理：恰当运用医疗术语6、 护理计划单：命名准确，排序合理；措施得当，叙述规范。7、 护理记录：反映病情的进展与转归8、出院指导：内容具体，条理清楚 医院护理评估姓名科室床号住院病历号一、一般资料性 别：男女年龄:职业：民族籍贯 宗教：文化程度：文盲小学初中高中中专大专及以上婚姻状态：未婚已婚离婚丧偶医疗费用：公费医保自费其他家庭住址：资料来源：可靠程度：联

3、系电话:入院时间：通知医生时间：评估记录时间：入院方式：步行扶助轮椅平车背送抱送 其他入院陪送：家人朋友其他入院诊断: 二、病人健康状况与健康问题(-)入院原因和经过1.主诉：2.现病史：(二)现在身体状况1、 饮2、 睡食：正常异常： 嗜好眠：正常入睡困难药物3、 大4、 小便：正常便秘 腹泻 造口 其他便：正常尿失禁 尿潴留 留置导尿管其他5、 自理能力：自理部分依赖 完全依赖6、 肢体活动：自如障碍7、 瘫痪：偏瘫单瘫截瘫交义瘫8、 带管情况：无有：9、 生命体征:体温 C 脉搏 次/min呼 次/min血压 mmHg10、 意识状态：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷11、 皮

4、肤完整性：完整破 压疮： 16、家属状态：关心 过于关心 欠关心 无人照顾17、人格类型：（请在相应的选项上划“厂）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动内向/外向 备注：（三）既往身体状况1.既往病史：2.家族史：3.过敏史:4.月经生育史：5.嗜好：6.主要药物治疗（原则与药物名称）:三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检査四.体格检査（主要阳性体征）五.目前主要治疗及护理六、护理计划单日期护理诊断依据预期目标护理措施评价签名七、护理记录姓需科室床号住院病历号时间护理记录签名八、出院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导饮食指导功能锻炼休闲指导疾病预防自我调节吉首大学医学院毕业作业成绩评分表学

5、号姓名专业年级、班级指导老师职称教师评语及成绩:签名：年 月 日护理专业毕业作业书写评分标准评分项目要求满分实际得分一、一般资料每缺一项扣0. 5分5分二、病人健康状况和问题叙述完整，条理淸楚5分（一）入院原因和经过用词恰当，叙述全面5分（二）现在身体状况、心理社会内容完整，真实可行5分状况能反映病人真实状况5分（三）既往身体状况护理三、与目前疾病密切相关的异常 化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分病四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分历五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分命名准确，排序合理六、护理计划单措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理淸楚5分