建设项目安全生产管理用表.docx

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建设项目安全生产管理用表

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建设项目

安全生产管理用表

（2018年4月修订）

一、安全管理体系用表表眉填写说明

1、编号填写说明

二、安全管理体系用表说明

1、危险因素清单（A-1）

2、重大危险因素清单（A-2）

3、危险因素风险评价和风险控制策划表（A-3）

5、安全管理体系、计划、目标、指标及管理方案报审表（A-5）

9、安全检查表（A-9）

10、安全整改通知书（A-10）

11、安全奖励通知书（A-11）

12、安全处罚通知书（A-12）

13、安全活动记录表（A-13）

14、安全工作台帐（A-14）

16、突发安全事故应急处置演习记录（A-16）

17、安全事故处理记录表（A-17）

18、工程项目安全生产动态信息月报（A-18）

20、主要施工设备进场报审表（A-20）

21、分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表（A-21）

23、安全专项方案报审表（A-23）

25、施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表（A-25）

26、施工单位特种作业人员资格报审表（A-26）

27、其他危险性较大工程验收核查表（A-27）

28、工程分包单位资格报审表（A-28）

29、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表（A-29）

30、安全防护、文明施工措施费用支付报审表（A-30）

31、预防热带气旋、强冷空气快报表（A-31）

附：

（上述）安全管理体系用表样式

一、安全管理用表表眉填写说明

1、每张表的表眉中：

承包单位、监理单位、合同号按实际填写。

编号统一用合同段的编号，加表格的编号和填表日期。

如：

Ⅰ-A-1-20140310号中“Ⅰ”代表第Ⅰ合同段；“A-1”中“Α”代表“安”的汉语拼音第一个字母；“1”代表序号第一份表格；“20140310”代表2014年3月10填报的。

二、安全管理用表填写说明

1、Α-1危险因素清单

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，并报厦门路桥集团有限公司备案。

（Α-1、Α-2、Α-3属于分部分项工程开工安全生产条件检查申请检查表的“2、……”相应内容）

2、Α-2重大危险因素清单

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，并报厦门路桥集团有限公司备案。

3、Α-3表危险因素风险评估和风险控制策划表

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，报厦门路桥集团有限公司备案。

5、Α-5安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，报厦门路桥集团有限公司备案。

9、Α-9安全检查表

本表适用于承包人对施工现场进行自查、厦门路桥集团有限公司和监理单位抽查施工现场时用。

各自保存该记录备查。

检查办法可参照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99）或者厦门路桥集团有限公司公布的安全检查表格。

10、Α-10安全整改通知书

本表用于施工单位自查、厦门路桥集团有限公司和监理单位巡查施工现场发现安全隐患后签发的整改通知。

整改通知要注明整改限期，施工单位必须在期限内完成整改。

并以书面形式回复签发单位，由签发单位进行复查、闭合、存档。

11、Α-11安全奖励通知书

本表用于承包人内部进行安全奖励，也可用于厦门路桥集团有限公司提出的安全奖励。

各自保存相应的奖励记录。

12、Α-12安全处罚通知书

本表用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和厦门路桥集团有限公司提出的安全处罚。

各自保存相应的处罚记录。

13、Α-13安全活动记录表

本表适用于厦门路桥集团有限公司、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。

14、Α-14安全工作台帐

本表用于每月末施工单位向监理上报主要安全工作的记录。

经总监办核实、签字后，报厦门路桥集团有限公司备案。

（次月5日前上报）

16、Α-16安全突发事故应急处理及演习记录

承包人根据情况，每年至少举行1-2次安全突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。

必要时，承包人可邀请厦门路桥集团有限公司及监理单位有关人员到现场观看、指导。

17、Α-17安全事故处理记录表

本表适用于承包人、厦门路桥集团有限公司和监理单位对安全事故的调查处理情况记录。

18、Α-18工程项目安全生产动态信息月报

本表用于承包人每月22日前向监理单位报告安全管理、现场施工的实际情况使用。

经项目负责人签字后报监理单位。

20、Α-20主要施工设备进场报审表

本表用于承包人向监理单位就主要进场施工设备报审时用。

21、Α-21分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表

本表用于承包人向监理单位上报分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表报审时用。

22、Α-22监理安全方案报审表

本表用于监理单位向业主上报安全监理方案报审时用。

23、Α-23安全专项方案报审表

本表用于承包人向监理单位上报安全专项方案报审时用。

Α-24工程施工船舶概况表

本表用于承包人向监理单位就施工所使用的船舶情况报审用。

24、Α-25施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表

本表用于承包人向监理单位报审安全生产管理人员用。

25、Α-26施工单位特种作业人员资格报审表

本表用于承包人向监理单位报审特种作业人员用。

26、Α-27其他危险性较大工程验收核查表

本表用于承包人向监理单位就施工中危险性较大工程验收核查情况用。

27、Α-28工程劳务分包单位资格报审表

本表用于承包人向监理单位就工程劳务分包单位资格情况用。

28、Α-29安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

本表用于承包人向监理单位就安全防护、文明施工措施费用使用计划报审用。

29、Α-30安全防护、文明施工措施费用支付报审表

本表用于承包人向监理单位就安全防护、文明施工措施费用支付报审用。

30、Α-31预防台风、热带气旋、强冷空气快报表

本表用于承包人向监理单位就预防台风、热带气旋、强冷空气快报用。

31、Α-32职工伤残事故快报表

本表用于承包人向监理单位、厦门路桥集团有限公司就职工伤残事故快报用。

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

危险因素清单

Α-1

序号

工段

危险因素名称

地点/场所

伤害方式

现有控制措施

1

起重吊装

钢丝绳磨损、断丝

施工现场

起重伤害

经常检查钢丝绳是否满足安全需求，超标则应及时更换

2

电焊机

未作接零保护、无漏电保护器

施工现场

触电

做好保护接零，设置漏电保护器

3

氧气乙炔

乙炔瓶未安装回火防止器

施工现场

容器爆炸

乙炔瓶应按要求安装回火防止器

4

施工用电

配电箱开关、熔断器失效

施工现场

触电、火灾

应经常检查配电箱开关、熔断器是否有效，若失效应及时更换

5

塔吊

无力矩、超高、变幅、行走限位器

施工现场

起重伤害

按要求设置四种限位装置，并定期检查和维护保养

6

基坑支护

基坑施工无支护方案的

基坑

坍塌

基坑施工应预先做好施工方案，然后才可以进行施工作业

7

桩基施工

将钻机与钢护筒相连接

钻机

坍塌

严禁将钻机与刚护筒相连接，以防止塌孔

8

安全监理工程师意见：

签字：

总监意见：

签字：

业主意见：

，，签字：

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

危险因素风险评估和风险控制策划表

Α-3

工段

承台施工

危险因素

承台开挖出现塌方

地下水抽取出现漏电

基坑未设护栏

地点/场所

基坑

基坑

基坑

现有的控制措施

承台开挖前做好施工方案，施工中做好支护

潜水泵应安装漏电保护器和接零保护装置

应在基坑周围设置防护栏杆和安全警示标志

事故发生可能性

可能

可能

可能

暴露于风险环境的频繁程度

经常

经常

经常

发生事故可能造成的后果

坍塌

触电

淹溺

评估结果

危险等级1级

危险等级2级

危险等级3级

改进办法

按支护方案做好坑支护

经常检查潜水泵是否漏电

经常检查基坑的围栏是够有效

安全监理工程师意见：

签字：

总监意见：

签字：

业主意见：

签字：

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全管理体系、计划、目标、指标及管理方案报审表

Α-5

致（监理机构）环岛路（鳌山路-高殿二号路段）总监办：

现报上中铁十六局集团第二工程有限公司环岛路（鳌山路-高殿二号路段）工程I标《扬尘防治专项方案》，详细内容见附件，请予审查和批准。

附件：

1、《扬尘防治专项方案》。

承包人：

日期：

安全监理工程师意见：

签字：

日期：

总监审查意见：

签字：

日期：

业主意见：

签字：

日期：

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全检查表

Α-9

组织部门

总监办

检查时间

2014年4月15日

检查对象

钻孔灌注桩施工作业前的质量安全检查

检查

内容

及

存在

问题

1、钻孔灌注桩工程开工安全生产条件申请检查表未报批；

特种设备及人员如电工等未向总监办报审；

2、危险告知牌、领导带班公示牌等未设置到位；

3、临时用电安全：

电工未持证上岗；配电箱、桩机等电气设备未接地保护；开关箱无门，未及时上锁；电缆线老化或破皮裸露；临时照明采用碘钨灯；一闸多机等；

4、消防安全：

现场未配置消防安全器材；氧气、乙炔瓶间距不足5米，乙炔气瓶未直立固定，无防震圈等；现场保卫的休息室有油漆等易燃物品；

5、现场维护：

泥浆池维护栏杆最底下缺一道横杆；

6、临时驻地：

临时仓库有住人的床铺；

7、现场有较多杂物未及时清理；

签字：

签收

意见

签字：

落实

情况

签字：

年月日

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全整改通知书

Α-10

主送

整改对象

整改提出部门

完成期限

年月日

存在的主要问题：

整改要求：

签发意见：

签发人：

年月日

签收意见：

签收人：

年月日

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全奖励通知书

Α-11

奖励对象

奖励提出部门

奖励方式

奖励依据：

安全主管部门审核意见

审核人：

年月日

业主领导审批意见：

审批人：

年月日

承包单位：

中铁XXXXXX厦门分公司合同号Ⅰ合同段

监理单位：

XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A