《类风湿性关节炎》ppt课件.pptx

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类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）,临床教研室张清,概述,RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。

其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。

流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族、有家族聚集现象在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:

1,病因,遗传倾向：

RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLADR4阳性。

感染因子：

微生物感染：

细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。

内分泌因素：

类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。

另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。

免疫学异常。

病因,病理,主要病理改变为：

滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。

滑膜炎症反应内皮细胞层增厚血管翳形成，逐渐延伸并覆盖于关节软骨表面破坏软骨和软骨下骨后期关节面逐渐纤维化，致关节强直,正常滑膜,滑膜增生血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变滑膜炎,临床特征,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征；病程和病情有个体差异；有时伴有多系统损害；关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等；最终导致关节畸形和功能丧失。

骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,继葫玩想化促设场故始呆屹整浩胖乃候震拣蓄卿茬鬃说患小鹰渡沁祖门轰类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件,RA的关节表现僵痛肿畸障,关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95RA有晨僵持续6周，每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一,意义,机制,水肿液积聚在关节内,概念,1.晨僵,端指间关节,自发痛与活动痛,特征多发性周围性对称性腕、掌指关节、近,2.关节痛与压痛,原因关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚,意义确定关节炎的主要体征,特征多发性周围性对称性,3.关节肿,钮扣花,尺侧偏斜,原纤维/骨性强直,因肌腱韧带损伤,天鹅颈,4.关节畸形,天鹅颈,RA足,（ACR1991年关节功能分级）级能胜任日常生活中各项活动级生活自理和工作，非职业活动受限级生活自理，但职业和非职业活动受限级生活不能自理，且丧失工作能力,5.关节功能障碍,1、全身表现发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、类风湿血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现,RA的关节外表现,类风湿结节（rheumatoidnodule）,是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织提示本病的活动,类风湿结节,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎部位：

皮肤、眼等,侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变心脏受累心包炎，冠状动脉炎神经系统脊髓受压、周围神经炎干燥综合症：

3040病人出现，表现为口干眼干、肾小管酸中毒贫血：

小细胞低色素性原因：

疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合症：

RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。

肾脏损害：

肾淀粉样变性,其他,临床表现,近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变,实验室检查,血象：

活动期有轻至中度贫血，白细胞数大多正常，但淋巴细胞增多炎性标志物：

CRP升高类风湿因子：

RF可升高其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）等对RA的诊断有较高的特异性,X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为期,RA期软组织肿胀，关节端骨质疏松,X线检查,RA期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,X线检查,RA期关节间隙狭窄，关节脱位,X线检查,RA期骨质破坏，纤维和骨性强直,X线检查,X线检查,诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,鉴别诊断,骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：

感染性和反应性关节炎等,足,痛风X线表现,银屑病关节炎,强直性脊柱炎X线特点,骨关节炎,RA和OA的鉴别要点

（1）,RAOA发病年龄中老年，高峰30-50岁女性优势女性优势,原发性OA多在50岁以上,HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常多数缓慢，有时急性缓慢,性别诱发因素起病方式全身症状早期症状受累关节,有几乎不存在,晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧掌指，腕，MCP关节负重关节（膝、髋、颈腰椎）DIP关节（Heberden结节）,RAOA体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见,受累关节呈对称性肌肉萎缩明显可有皮下结节化验ESR快，WBC有时高,非对称性肌肉萎缩不明显无皮下结节ESR、WBC正常,RF多数阳性RF阴性X线骨质疏松，间隙变窄骨侵蚀，半脱位，强直病程两头（进行性及缓进性）小中间（反复发作性）大,间隙变窄，骨贽，骨硬化无强直缓进性,RA和OA的鉴别要点

（2）,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。

防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗方案药物治疗,NSAIDs（非甾体类抗炎药）DMARD（慢作用抗风湿药）糖皮质激素（肾上腺皮质激素）植物药,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。

选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：

肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药（SAARD）有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。

在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。

小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。

糖皮质激素,激素治疗RA的原则：

不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。

但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者用常规剂,量,植物制剂,雷公藤青藤碱白芍总甙,其他治疗,生物制剂TNF-单克隆抗体（infliximb）人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept）干细胞移植基因治疗,RA的外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,心理和康复治疗,教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,治疗策略,治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗为防止疾病复发原则上不停药,治疗中注意！

经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。

预后,大多数患者病程迁延,头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为：

男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,影响预后的指标,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差未接受合理治疗者预后差,