危急值报告记录本.docx

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危急值报告记录本

“危急值”报告记录本

科室：

年度：

砚山县人民医院

“危急值”报告管理小组成员组成…………………1

“危急值”报告管理制度……………………………2

医疗质量及安全管理督导反馈模板………………………3

临床科室危急值报告登记本………………………………5

医疗质量及安全管理督导反馈表………………………

“危急值”报告工作管理年度总结…………………………

“危急值”报告管理小组成员组成

组长：

成员：

联络员：

危急值结果报告制度

一、总则

（一）、对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果（临床危急值）出现时，在确认设备正常。

标本无误后的情况下，立即复查检查结果，复查结果与第一次吻合无误后，须立即由检查科室电话通知患者所在科室的值班医生/护士。

1、检查科室的员工在危急值报告专用登记本上记录通知日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、接电话的医生/护士姓名;核实患者该检测标本的采集、储存、运送是否满足临床检验质量要求，必要时要求重新采集标本复查。

2、检查科室电话通知患者的主管医生、护士（值班医生、护士）后，须当日在危急值结果专用登记本上进行登记。

3、相关临床科室接听电话者在危急值接收专用电话记录本上记录接听时间、日期、患者姓名、病历号、检查项目及结果、通知科室员工姓名。

4、护士接危急值结果报告后，须立即报告值班医生并由值班医生签字认可。

5、医生接获临床危急值报告后必须在15分钟内对患者采取相应的处理措施，并在6小时内在病程记录中如实记录危急值及采取的处理措施。

6、临床危急值报告流程图：

（二）、各检查部门在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定确定需电话通知的异常结果范围。

二、各相关部门危急值检查结果报告

（一）检查科：

检验科技师在实验室检查过程中，如发现下列情况需立即通知患者的主管医生或值班医生并根据要求填写报告表单。

1、生化、血气部分：

检查项目

低于

高于

血清钙（Ca）

1.5mmol/L

3.5mmol/L

总CO2（CO2CP）

12mmol/L

35mmol/L

血糖（Glu）

2.5mmol/L

25mmol/L

血清镁（Mg）

0.24mmol/L

1.85mmol/L

血钾（K）

2.8mmol/L

6.2mmol/L

血钠（Na）

115mmol/L

160mmol/L

心肌钙蛋白I

0.1ng/ml

肌酐（CREA）

30umol/L

800umol/L

肌酸激酶同工酶

150IU/L

血淀粉酶

1000IU/L

谷丙转氨酶（ALT）

800IU/L

总胆红素（TBIL）

100umol/L

PH

7.2

7.6

氧分压（PO2）

39.75mmHg

二氧化碳分压（PCO2）

20.25mmHg

69.75mmHg

2.血液学检查部分：

检查项目

低于

高于

部分活化凝血酶时间（APTT）

————

70S

凝血时间（PT）

8S

>30S

纤维蛋白原

1.5g/L

血红蛋白（Hgb）

60g/L

血细胞（WBC）

2×109/L

50×109/L

血小板（PLT）

50×109/L

1000×109q

HIV

可疑阳性

3.微生物检查：

（1）所有阳性血培养结果

（2）所有阳性脑脊液革兰染色/培养

（3）所有阳性抗酸染色/培养

（4）隐球菌检查或墨汁染色检查阳性病例。

（二）病理科：

病理科医生在检查过程中，发现下列情况需立即通知患者的主管医生或值班医生并根据要求填写报告单：

1.病理检查结果是临床未能估计到的恶性病变；

2.恶性肿瘤出现切缘阳性；

3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

（三）放射科：

放射科医生在影响检查过程中，如果发现下列情况，经放射科值班医生核实后立即通知患者的主管医生或值班医生并根据要求填写报告单。

1、张力性气胸或有创操作后的液气胸。

2、腹腔脏器穿孔引起膈下游离气体。

3、脑疝

4、胃管误插入器官或气管导管误入食管

5、手术后体内残留异物

6、两肺弥漫性肺水肿

7、深静脉导管位置异常

（四）功能科：

1、超声科检查医生/技师在检查过程中，发现下列情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单:

（1）睾丸扭转

（2）检查过程中发现患者生命体征不平稳的

（3）急性腹腔出血（外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂）（4）胎盘早剥

（5）胎儿心跳停止

2、彩超室各级检查医生/技师在检查过程中，如出现下列情况，需立即通知患者的主管医生，并根据要求填写报告单:

（1）心包填塞

（2）主动脉夹层动脉瘤

（3）急性二尖瓣腱索断裂

（4）射血分数低于30%

（5）心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏

（6）血管栓（AV血栓）

（五）心电图室：

心电图室各级检查医生/技师在检查过程中，如出现下列情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单；

1、心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞（Ⅱ0Ⅱ以上）、心室停搏、R-nT现象、T波异常髙尖表现等。

2、运动平板试验出现心绞痛、急性心肌梗死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞（Ⅱ0Ⅱ以上）、心室停搏等。

3、食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动不能终止。

4、阿托品试验出现明显头晕、心悸、胸闷。

（六）内窥镜医生在检查过程中，发现以下情况，需立即报告患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：

1、胃、肠腔或支气管内异物。

2、急性活动性出血。

3、手术中出现穿孔等并发症。

4、无痛胃、肠镜麻醉意外。

5、在检查过程中及检查后出现有危及生命并需及时处理的患者。

三、违反上述规定漏报、漏登一例，收取违规金200元；给医院造成经济或名誉上的损失，按事故责任人追究；并承担由此造成的一切后果。

四、本制度自下发之日起施行。

附件：

1、危急值报告电话通知科室登记本

2、危急值报告电话接听科室登记本

二○一二年九月二十四日

砚山县人民医院

医疗质量及安全管理督导反馈（以下为参考模板）

项目名称：

危急值报告制度落实

督

导

问

题

急诊科质控小组于2012年1月30日对临床科室危急值报告制度的执行情况进行检查，整体情况较好，能对检验科报告的危急检验值及时登记，及时报告给值班医生。

同时，值班医生也能够及时做出相应的处理，绝大部分医生在对患者进行处理的同时，在病程记录中能很好地体现，但有极个别病例（1例），医生虽在收到危急值报告后及时做了处理，病程中也记录了处理情况，但对危急值报告未很好的体现。

督导人员

原

因

分

析

个别医生对危急值报告制度虽能执行，但理解认识尚不够到位，致使病历记录中不够完善。

科室负责人

整

改

措

施

1.加强对临床科室危急值报告制度的学历和落实，让全科所有工作人员都熟知该制度并能很好执行。

2.在科室会议及早交班的晨会上，多次强调、提醒大家，完善病历书写，对危急值的接受及处理情况做及时记录。

科室负责人

落

实

情

况

近期对急诊科危急值报告制度的落实情况再次检查，发现护士都能在接到报告后及时报告主管医生，医生能及时分析处理，并在病历中很好的记录和体现。

急诊科质控小组

年月日

备注：

科室是否按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危急值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）

至少每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：

存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。

“危急值”报告登记本

患者姓名：

性别：

年龄：

科别：

住院号：

电话通知者姓名：

通知日期/时间：

电话接听者姓名：

检查项目及结果：

核实患者该检测标本的采集、储存、运送是否满足临床检验质量要求：

是否要求重新采集标本复检：

备注：

砚山县人民医院

医疗质量及安全管理督导反馈表

项目名称：

督

导

问

题

督导人员：

原

因

分

析

科室负责人：

整

改

措

施

科室负责人：

落

实

情

况

科质控小组

年月日

备注：

科室是否按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危急值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）

至少每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：

存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。

“危急值”报告管理工作年度总结

本年度取得成效：

仍存在问题：

下一年度改进措施：

参加人员：