伤寒沙门杆菌之欧阳生创编.docx

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伤寒沙门杆菌之欧阳生创编

伤寒、副伤寒沙门菌感染

时间：

2021.02.08

创作人：

欧阳生

伤寒、副伤寒沙门菌感染主要是通过消化道传播，少部分也可通过微生物或感染性材料的胃肠道外接种传播。

伤寒由伤寒沙门菌引起，副伤寒由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。

沙门菌还可引起胃肠炎和败血症。

伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。

伤寒沙门菌入侵肠黏膜，经淋巴管进入肠道淋因组织及肠系膜淋巴结继续繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。

此阶段属潜伏期，患者无症状。

伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状（相当于初期）。

（腹痛）病程第2～3周，伤寒沙门菌继续随血流播散全身，经胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。

来自胆囊的伤寒沙门菌，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变。

在所有肠道病原感染中，伤寒沙门菌（Salmonellatyphi）感染是最严重的，伤寒沙门菌内毒素是重要的致病因素。

但伤寒持续发热的发生机制则主要是由于病灶中的单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原所致。

随着机体免疫反应，尤其是细胞免疫作用的发展，细胞内伤寒沙门菌逐渐被消灭，病变亦逐渐愈合，患者随之恢复健康。

少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病菌而成为慢性带菌者。

副伤寒致病机制与伤寒类似。

　　从临床表现上看伤寒的潜伏期为7~23d，一般为10~14d。

病程第1周，起病大多缓慢。

发热，常伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。

病情逐渐加重，体温呈梯形上升，可在5~7d内高达39~40℃。

病程第2~3周常出现伤寒的典型表现，如高热、稽留热持续10~14d；出现明显食欲不振、腹部不适、腹胀、便秘、腹泻等消化道症状；尚可出现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退等神经系

　　统症状，重者可出现谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现；常有相对缓脉或有重脉；肝脾肿大；部分患者于病程7~13d皮肤出现淡红色玫瑰疹。

肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。

病程第3~4周体温出现波动，并开始逐步下降。

病程第5周体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。

　　副伤寒甲、乙潜伏期为2~15d，一般在8~10d。

起病时可有急性胃肠炎症状，如腹痛、呕吐、腹泻等。

2~3d后出现发热等伤寒临床表现，胃肠炎症状减轻。

弛张型发热较多见，每天波动大，热程较短（副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周），毒血症状较轻，但胃肠症状明显（副伤寒乙尤为多见）。

玫瑰疹出现转早、较多、较大，颜色较深。

　　副伤寒丙临床表现复杂，起病急，体温上升快，不规则热型，常伴寒战。

主要表现为败血症型，其次为伤寒或胃肠炎型。

热程一般约2~3周。

　　二、细菌的生物学特性

　　伤寒、副伤寒甲乙丙均属于肠杆菌科、沙门菌属，为革兰氏阴性直杆菌，大小0.7~1.5μm×2.0~5.0μm，多具有周鞭毛，能运动，无芽胞无荚膜。

　　兼性厌氧，最适的生长温度为35~37℃，Ph6.8~7.8。

它们对营养的要求不高，普通培养基即可生长出圆形、光滑、湿润、半透明边缘整齐的菌落，但沙门菌经人工传代后会从光滑型菌落逐步过渡为粗燥型菌落。

不发酵乳糖，在SS琼脂平板上形成的菌落中心呈黑色。

　　伤寒和副伤寒甲乙丙具有的抗原结构包括菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。

O抗原具有耐热性，能耐受100℃2.5h，它是分群的依据，其刺激机体产生的抗体以IgM为主，能够与相应的抗血清反应表现出颗粒状凝集；H抗原为不稳定的蛋

　　白质抗原，加热或用乙醇处理均会被破坏。

沙门菌的H抗原有两个相，第一相特异性较高，在种间不同。

第二相为非特异相，为沙门菌属共有。

H抗原是定型的依据，其刺激机体产生的抗体以IgG为主，与相应的抗血清反应表现为絮状沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原三种，Vi抗原不耐热，加热60℃30min或经石炭酸处理即可破坏，经人工培养基传代后也易失活。

新分离的伤寒以及副伤寒丙沙门菌常带有此抗原，它位于菌体的最表层，有抗吞噬及保护细菌免受相应抗体补体的溶菌作用，

　　当Vi抗原存在时可用于分型，但它也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应，必须在血清学鉴定时加以注意；M抗原又称粘液抗原，虽不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应；5抗原可被1mol/L的盐酸所破坏，属于一种表面抗原。

　　沙门菌的抵抗力都不强，加热60℃15~20min即被杀死。

在水中可存活2~3周，粪便中可存活1~2个月，它们对胆盐和煌绿等染料有抵抗力，可以此制备选择性培养基。

　　三、细菌的实验室检查及其它检查

　　1.血常规白细胞数一般在（3~5）×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。

嗜酸性粒细胞计数随病情好转而恢复正常，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。

　　2.病原菌培养血培养为最常用的确诊依据。

伤寒病程第1~2周的阳性率最高（80%~90%），第3周约为50%，第4周后不易检出。

由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，骨髓培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。

粪便培养于伤寒第3~4周的阳性率较高。

尿培养早期常为阴性，伤寒病程第3~4周有时可获阳性结

　　果。

十二指肠引流胆汁培养操作不便，病者不适，很少应用。

玫瑰疹吸取物培养亦可获伤寒沙门菌，但不作为常规。

　　3.肥达（Widal）反应通常在病后1周左右出现抗体，第3~4周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月。

有少数患者抗体阳性较迟出现，或者抗体效价水平较低。

约有10%~30%患者肥达反应始终为阴性。

“O”抗原为伤寒沙门菌

　　4.和副伤寒甲、乙、丙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别四种不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，可从四者的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。

对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1:

80及“H”、“A”、“B”、“C”抗体在1:

160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。

通过每5~7日复检1次，若效价逐渐上升，价值较大。

若只有“O”抗体上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗体不上升，可能是发病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗体上升而“O”抗体不增高可能是因其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。

沙门菌D群与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。

　　5.其它检查：

一些新的免疫学诊断方法检测伤寒沙门菌抗原、抗体，有助于早期诊断。

PCR技术检测伤寒沙门菌核酸，快速、敏感，但临床常规应用还有很多问题有待解决。

　　四、细菌的防治

　　重点是加强饮食，饮水卫生和粪便管理，切断传播途径。

病人和带菌者按肠道传染病隔离，直至停药后一周，每周作粪培养，连续两次阴性为止。

沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想，口服减毒菌苗还在试用中。

　　1.一般治疗患者应严格隔离，严格卧床休息，排泄物应彻底消毒。

注意观察体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状的变化。

注意保持口腔及皮肤清洁，还要注意变换体位，预防褥疮和肺部感染。

应给予易消化、少纤维的营养丰富饮食。

发热

　　期可给予流质或半流质饮食，多进水份，必要时静脉输液以维持足够的热量与水电解质平衡。

恢复期患者食欲好转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。

饮食恢复必须循序渐进，切忌过急。

饮食不当，有可能诱发肠出血、穿孔。

高热时酌用冰敷、酒精拭浴等物理降温方法。

烦躁不安者可用安定等镇静剂。

便秘时以生理盐水低压灌肠，或开塞露人肛，禁用泻药。

腹胀时给予少糖低脂肪饮食。

毒血症状严重的患者，在足量、有效的抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素减轻毒血症状，如地塞米松静脉滴注，2~4mg,每日一次，疗程1-3d，腹胀明显者慎用。

　　2.病原治疗喹诺酮类对伤寒沙门窗（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用，敏感率高，应列为首选药物。

氧氟沙星（ofloxacin）的用法为每次剂量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次0.2g，每日2次口服；或环丙沙星（ciprofloxacin），每次0.25g，每日3~4次。

亦可使用诺氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日3~4次。

体温正常后应继续服用10~14d。

孕妇不宜应用。

氯霉素对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株仍为有效药物。

用法为每天1.5~2克，分3~4次口服，退热后减半，再用10~14d，总疗程约为2~3周。

氯霉素治疗期间，应密切观察血象的变化，尤其是粒细胞减少症的发生。

第三代头孢菌素在体外有强大的抗伤寒沙门菌作用，临床应用也有良好的效果，孕妇亦可选用。

头孢哌酮或头孢

　　他啶每日剂量2~4g，分2次静脉注射，疗程10~14d。

ⅲ.并发症治疗肠出血者应严格卧床休息，暂禁饮食或只给少量流质。

严密观察血压、脉搏、神态变化及便血情况。

适当输液并注意水电解质平衡。

使用一般止血剂，视出血量之多少，适量输入新鲜全血。

肠穿孔应早期诊断，及早处理。

禁食，经鼻胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。

加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。

视具体情况及时手术治疗。

便秘和食欲不振：

肠道的病变

流行病学

　　本病主要通过粪-口途径传播，也可经被污染的肉类、禽蛋类等食物或水传播给人；医院内可因被污染的被服、医疗用具、工作人员的手、玩具、公用的水管、门把柄等造成院内交叉感染，严重时甚至造成病房内暴发流行。

任何年龄均可患病。

（一）传染源

　　沙门氏菌主要以动物为其储存宿主，家禽如鸡、鸭、鹅，家畜如猪、牛、羊、马等；野生动物如鼠类、兽类均可带菌。

感染动物的肉、血、内脏可含有大量沙门氏菌。

也存在于蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）和其它食物（腌肉、腊肉、火腿、香肠等）中。

因此，本病的主要传染源是家畜、家畜及鼠类。

病人及无症状带菌者亦可作为传染源。

（二）传播途径

　　1．食物传播为引起人类沙门氏菌感染的主要途径。

沙门氏菌在食物内可以大量繁殖，因此进食被病菌污染而未煮透的食品如肉类、内脏、蛋类等即可引起感染；牛奶、羊奶也可被沙门氏菌污染，故食用未消毒的牛、羊奶亦可感染。

　　2．水源传播沙门氏菌通过动物和人的粪便污染水源，饮用此种污水可发生感染。

供水系统被污染，亦可引起流行。

　　3．直接接触或通过污染用具传播沙门氏菌可因与病人直接接触或通过染菌用具传播。

此种传播方式可见于医院中，以婴儿室、儿科病房较为常见。

感染可通过医务人员的手带菌或污染的医疗用具传播，也可以由老鼠、螳螂等通过偷吃食品污染环境造成感染。

（三）人群易感性

　　人群对沙门氏菌普遍易感，感染后结果与菌种毒力及宿主免疫状态有关。

一般幼儿和老年以及慢性疾病患者，感染严重，尤其一岁以内婴幼儿由于免疫功能尚未成熟，所以易于感染。

而老年人和慢性消耗性疾病患者如系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤、肝硬化等，发病率高，症状严重。

（四）流行特征

　　本病呈全球性分布，近年来发病率明显上升，加之沙门氏菌特别是鼠伤寒杆菌，可通过质粒介导而对多种抗生素耐药，已成为流行病学中一个值得重视的问题。

本病全年均可发病，但多发生于夏秋季，有起病急、潜伏期短、集体发病等流行特征。

病后免疫力不强，可反复感染。

临床表现

　　潜伏期因临床类型而异，胃肠炎型者短至数小时，而类伤寒型或败血症型可长达1～2周。

（一）胃肠炎型（为什么没有恶心呕吐）

　　是最常见的临床类型，约占75％，多由鼠伤寒、猪霍乱及肠炎沙门氏菌引起。

多数起病急骤，畏寒发热，体温一般38～39℃，伴有恶心、呕吐，腹痛，腹泻，大便每日3～5次至数十次不等，大便常为水样，量多，很少或没有粪质，可有少量粘液，有恶臭、偶可呈粘液脓血便。

其起病缓急及病情轻重差异很大，轻者无发热，仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型引起严重脱水、电解质紊乱以至循环衰竭，偶有类似于“中毒性菌痢”样表现者。

本型病程一般2～4天，偶有长达1～2周。

（二）类伤寒型

　　多由猪霍乱及鼠伤寒沙门氏菌所引起。

潜伏期平均3～10天，临床症状与伤寒相似，但病情和经过均较伤寒为轻。

热型呈弛张热或稽留热，亦可有相对缓脉，但皮疹少见，腹泻较多，由于肠道病变较轻，形成溃疡较少，故很少发生肠出血和肠穿孔。

本型偶可以胃肠炎型表现开始，继而出现伤寒的临床症状。

病程一般1～3周。

（三）败血症型

　　常见的致病菌为猪霍乱或鼠伤寒沙门氏菌。

多见于婴幼儿、儿童及兼有慢性疾病的成人。

起病多急骤，有畏寒、发热、出汗及轻重不等的胃肠道症状。

发热可持续1～3周，如并发局部化脓病灶，则发热可迁延数月，或有反复急性发作，热型不规则。

虽血培养可查到病原菌。

但大便培养多为阴性。

（四）局部化脓感染型

　　多见于C组沙门氏菌感染。

一般多见于发热阶段或热退后出现一处或几处局部化脓病灶。

以支气管肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心内膜炎、肋软骨局部脓肿及肋骨骨髓炎等较为多见，亦可发生脑膜炎、脾脓肿及胆囊炎等化脓性病灶。

　　以上几种临床类型不易明确划分，常互相重叠，如胃肠炎可伴发或继发败血症，败血症每并发局部化脓灶，局部化脓灶亦可继发败血症。

鉴别诊断

　　胃肠炎型沙门氏菌感染应与急性细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、葡萄球菌性食物中毒、变形杆菌食物中毒、嗜盐杆菌食物中毒等相鉴别；类伤寒型、败血症型应与伤寒、副伤寒和其它细菌引起的败血症相鉴别；沙门氏菌引起的局部化脓感染型与其它细菌所致者，临床上很难区别，须通过局部病灶脓液培养来鉴别。

编辑本段治疗

（一）一般治疗卧床休息，床边隔离。

早期给予易消化的流质或半流质饮食，等病情好转后才逐渐恢复正常饮食。

（二）对症治疗呕吐、腹痛明显者可给予阿托品0.5mg皮下注射或口服普鲁辛15～30mg。

剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，应静脉滴注生理盐水或5％葡萄糖生理盐水。

有酸中毒和休克表现者，应给予补碱及抗休克治疗。

对重症患者、婴幼儿、营养不良及年老体弱者要加强支持疗法，必要时输血、血浆或氨基酸。

　　（三）病原治疗单纯胃肠炎型一般不需应用抗生素治疗。

因为应用抗菌药物不能改变病程，反而易促使肠道耐药菌株产生，使排菌时间延长。

重症患者、老人、婴幼儿、营养不良患者或类伤寒型、败血症型、局部化脓感染型或伴有并发症者，则必须应用抗生素治疗。

由于沙门氏菌特别是鼠伤寒沙门氏菌多重耐药者较多，故最好参考药敏结果来选择有效的抗菌药物。

　　一般可选用氟喹诺酮类（氟哌酸、氟啶酸、环丙氟哌酸等）、氯霉素、氨苄青霉素、复方新诺明等，对婴儿、免疫缺陷者及院内感染者，可用第三代头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）或环丙氟哌酸治疗，疗程2周。

对骨髓炎、脓胸、关节炎等局部感染，除应用抗菌药外，应同时行外科引流治疗。

编辑本段预防

　　本病的预防以注意饮食卫生及加强肉类等食物管理为主要措施。

（一）注意饮食卫生

　　不吃病、死畜禽的肉类及内脏、不喝生水。

动物性食物如肉类及其制品均应煮熟煮透方可食用。

（二）加强食品卫生管理

　　应注意对屠宰场、肉类运输、食品厂等部门的卫生检疫及饮水消毒管理。

消灭苍蝇、蟑螂和老鼠。

搞好食堂卫生，健全和执行饮食卫生管理制度。

（三）发现病人及时隔离治疗

　　恢复期带菌者或慢性带菌者不应从事饮食行业的工作。

（四）防止院内感染

　　医院特别是产房、儿科病房和传染病病房要防止病房内流行。

一旦发现，要彻底消毒。

（五）避免增加耐药机会

　　禁止将与人有关的抗生素用于畜牧场动物而增加耐药机会。

非伤

厨师-----隐形者，伤寒玛丽

时间：

2021.02.08

创作人：

欧阳生