河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表.docx
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河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表
河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表
近期二寸
免冠正面
照片加盖
婚检专用章
填写日期：
年月日
姓名：
出生日期：
年月日
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业：
文化程度：
民族：
户口所在地属：
省市区（县）
街道（乡镇）
户口性质：
□农业□非农
现住址：
邮编：
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
结婚时间：
以下由医生填写
编号：
对方编号：
检查日期：
年月日
是否有以下妇科疾病：
□无□子宫附件炎症□不孕不育症□其他
既往病史：
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压肿瘤贫血
慢性肾炎精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史：
无有其他：
现病史：
无有
月经史：
初潮年龄岁经期、周期量：
多中少
痛经：
无轻中重末次月经：
年月日
既往婚育史：
无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关的家庭史：
无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病听力障碍（岁以内发生）视力障碍（岁以内发生）缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡
其他
患者与本人关系
家庭近亲婚配：
无有（父母祖父母外祖父母）
血缘关系：
无表堂其他
用药史：
目前是否服药□是□否
是否注射过疫苗（可多选）：
□否□乙肝疫苗□其他
药物名称：
受检查签名医师签名
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类□否□是
是否厌食蔬菜□否□是
是否有食用生肉嗜好□否□是
是否吸烟□否□是（每天支）
是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：
分钟）
是否饮酒□否□偶尔□经常（每天）
是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）
是否口臭□否□是
是否牙龈出血□否□是
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）
□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药
□其它
社会心理因素
是否感到生活工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大
与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大
是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大
是否做好怀孕准备□否□是
其他（请描述）
体格检查
身高体重体重指数：
血压：
特殊体态：
无有
精神状态：
正常异常特殊面容：
无有
智力：
正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：
正常异常
五官：
正常异常甲状腺：
正常异常
心：
心率次分心律杂音：
无有
肺：
正常异常肝：
未及可及
四肢脊柱：
正常异常
其他：
检查日期：
年月日检查医师签名：
第二性征：
阴毛：
正常稀少无
乳房：
正常异常
生殖器：
肛查（常规）：
外阴：
分泌物：
子宫：
附件：
阴道检查（必要时）：
外阴：
阴道：
宫颈：
子宫：
附件：
其它
同意阴道检查，本人签字：
检查医师签名：
临床检验
（检验报告附后）
白带检查□线索细胞阴性阳性可疑□念珠菌感染阴性阳性可疑
□滴虫感染阴性阳性可疑□清洁度ⅠⅡⅢⅣ
□胺臭味实验阴性阳性□值＜≥
□淋球菌筛查阴性阳性可疑□沙眼衣原体筛查阴性阳性可疑
血细胞分析××
×
□尿液常规检查未见异常异常
血型□型型型型□阳性阴性
血糖
乙肝血清学检查阴性阳性可疑
□—□—□—□—□—
肝肾功能检测谷丙转氨酶（）肝酐（）
甲状腺功能检测促甲状腺激素（）
□风疹病毒阴性阳性可疑□梅毒螺旋体筛查阴性阳性可疑
□巨细胞病毒阴性阳性可疑□阴性阳性可疑
□弓形体阴性阳性可疑□阴性阳性可疑
其他（请描述）
检查日期：
年月日医师签名：
妇科超检查
（超图像附后）
□妇科超检查正常异常不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）
妇科超检查号
检查日期：
年月日医师签名：
常规辅助检查（贴检查报告单）
血常规：
尿常规：
梅毒筛查：
血转氨酶：
乙肝表面抗原：
女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查：
胸部透视：
艾滋病筛查：
淋病筛查：
型超声：
血型：
其它特殊检查
（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）
乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查
乳腺检查染色体检查
检查结果：
未见异常：
检查报告粘贴处
婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见
检查结果：
未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。
具体建议：
、在已接受的检查项目中，发现对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询和查治。
具体发现及建议：
医师签名：
受检人签名：
日期年月日
检查报告粘贴处
婚前宣教：
①接受宣教，宣教时间分钟
②不接受宣教
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：
①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：
，
转诊医院：
转诊日期：
年月日
预约复诊日期：
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：
年月日
主检医师签名：
河北省男性婚前医学与孕前优生健康检查表
近期二寸
免冠正面
照片加盖
婚检专用章
填写日期：
年月日
姓名：
出生日期：
年月日
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业：
文化程度：
民族：
户口所在地属：
省市区（县）
街道（乡镇）
户口性质：
□农业□非农
现住址：
邮编：
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
结婚时间：
以下由医生填写
编号：
对方编号：
检查日期：
年月日
血缘关系：
无表堂其他
既往病史：
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压贫血慢性肾炎
淋病梅毒衣原体感染肿瘤精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患
手术史：
无有其他：
现病史：
无有
既往婚育史：
无有（丧偶、离异）子、女人
与遗传有关的家庭史：
无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病听力障碍（岁以内发生）视力障碍（岁以内发生）缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡
其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：
无有（父母祖父母外祖父母）
用药史：
目前是否服药□是□否药物名称：
是否注射过疫苗（可多选）：
□否□乙肝疫苗□其他
受检查签名医师签名
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类□否□是
是否厌食蔬菜□否□是
是否有食用生肉嗜好□否□是
是否吸烟□否□是（每天支）
是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：
分钟）
是否饮酒□否□偶尔□经常（每天）
是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）
生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）
□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）
□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药
□其它
社会心理因素
是否感到生活工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大
与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大
是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大
是否做好怀孕准备□否□是
其他（请描述）
检查日期：
年月日医师签名：
体格检查
身高体重体重指数：
血压：
特殊体态：
无有
精神状态：
正常异常特殊面容：
无有
智力：
正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：
正常异常
五官：
正常异常甲状腺：
正常异常
心：
心率次分心律杂音：
无有
肺：
正常异常肝：
未及可及
四肢脊柱：
正常异常
其他：
检查日期：
年月日
检查医师签名：
第二性征：
喉结：
有无阴毛：
正常稀少无
生殖器：
阴茎：
正常异常包皮：
正常过长包茎
睾丸：
双侧扪及体积（）左右未扪及：
左右
附睾：
双侧正常结节：
左右
输精管：
正常异常
精索静脉曲张：
无有：
部位程度
其它
检查医师签名：
临床检验
（检验报告附后）
血型□型型型型□阳性阴性
□尿液常规检查未见异常异常
□梅毒螺旋体筛查阴性阳性可疑
乙肝血清学检查阴性阳性可疑
□—□—□—□—□—
肝肾功能检测谷丙转氨酶（）肌酐（）
其他（请描述）
检查日期：
年月日医师签名：
常规辅助检查（贴检查报告单）
血常规：
尿常规：
梅毒筛查：
血转氨酶：
乙肝表面抗原：
胸部透视：
淋病筛查：
艾滋病筛查：
血型：
其它特殊检查
（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）
乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查
精液常规型超声
染色体检查
检查报告粘贴处
婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见
检查结果：
未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。
具体建议：
、在已接受的检查项目中，发现对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询和查治。
具体发现及建议：
医师签名：
受检人签名：
日期年月日
婚前宣教：
①接受宣教，宣教时间分钟
②不接受宣教
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：
①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：
，
转诊医院：
转诊日期：
年月日
预约复诊日期：
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：
年月日
主检医师签名：
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