《三级综合医院评审标准》.docx

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《三级综合医院评审标准》

盛年不重来，一日难再晨。

及时宜自勉，岁月不待人。

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务（50分）

（一）医疗服务（20分）

　　能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

　　1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

　　2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

　　3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

　　4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

（二）教学科研（15分）

　　1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。

并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

　　2、承担国家、省（自治区,直辖市）科研课题。

　　（三）业务技术指导（10分）

　　履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

　　（四）预防保健（5分）

　　1、开展健康教育

　　2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。

　　3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置（30分）

　　医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室（20分）

　　1、一级专业科室

　　应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

　　2、二级专业科室

　　内科:

应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:

心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

　　外科:

应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

　　妇产科:

应妇科、产科、计划生育等专业科室。

　　儿科:

应设儿内、新生儿等专业科室。

　　3、重点专科

　　重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

　　全院应有3个以上的重点专科。

　　每重点专科有20张病床。

　　4应设综合重症加强监护病房（ICU或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房）

（二）医技科室及其他业务科室（10分）

　　除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆（室）

三、人员配备（30分）

　　医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:

0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（10分）

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。

（6分）

　　（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。

（7分）

　　（四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:

200（4分）

　　（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。

（3分）

　　医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理（140分）

（一）、组织管理（25分）

　　1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

　　2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

　　完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

　　3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。

作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

　　4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

　　5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。

只能科室的领导也要接受岗位培训

　　6、有在职人员培训计划和经费

　　7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理（22分）

　　1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

　　2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

　　3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行。

　　4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

　　5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

　　6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

　　（三）财务管理（15分）

　　1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

　　2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

　　3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算。

　　（四）设备管理（19分）

　　1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

　　2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。

保证医疗工作需要。

保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

　　3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。

有关大型设备按卫生部有关规定执行。

　　4、贵重设备要建立档案，专人管理。

　　（五）总务管理（19分）

　　1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

　　2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

　　3、主动、及时为医教研和职工生活服务。

做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。

　　4、有意外情况下的供电措施确保应急需要

　　（六）、建筑管理（8分）

　　1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

　　2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。

室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

　　3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

　　（七）、安全管理（15分）

　　1、有健全的医院安全保卫管理组织。

　　2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

　　3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等

　　消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

　　严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

　　（八）环境管理（17分）

　　1、保持医院清洁卫生]

　　2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

　　3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

　　4、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平（480分）

（一）医疗管理（105分）

　　1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

有一位副院长分管业务工作。

　　2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

　　3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

　　4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。

必备的医疗质量管理组织有:

医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

　　5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。

建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。

病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。

　　6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。

对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

　　管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

　　门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。

本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

　　加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

　　10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

　　11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。

缩短预约和发报告的时间。

检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）.

　　床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理（75分）

　　1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

　　2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。

药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

　　3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

　　4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

　　5、建立整体护理病历，并不断完善。

　　6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

　　7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

　　8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

　　9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

　　10、加强护理管理人员的培训。

护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

　　（三）“三基”、“三严”培训与管理（45分）

　　1、医院要坚持对