科室各级医师医疗授权档案.docx

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科室各级医师医疗授权档案

1.《科室各级医师医疗授权档案》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）各级医师医疗授权表

4）各级医师处方授权表

5）各级医师手术授权表

6）各级医师操作授权表

7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

9）院内授权管理登记（POCT授权名单）

10）职能部门的监管记录

11）科室的持续改进记录

2.《科室各级医师医疗授权档案》

1）目录

2）上级下发的相关文件

处方制度

一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称"医师"）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

四、注册地点为"霍邱县第二人民医院"的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。

在我院具有处方权的医师须在医务股、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。

在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。

未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三部分组成：

（一）前记：

包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：

以Rp或R（拉丁文Recipe"请取"的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：

医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

（四）急诊处方应在右上角加盖"急"字图印。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。

麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。

并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。

不得自行编制药品缩写名或用代号。

书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。

必要时，婴幼儿要注明体重。

西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。

每张处方不得超过五种药品。

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（八）用量：

一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。

如无收载，可采用通用名或商品名。

药名简写或缩写必须为国内通用写法。

中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用公制单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。

片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。

开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。

核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：

认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。

非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。

药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。

药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。

药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。

包括下列内容：

（一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法；

（四）剂型与给药途径；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到"四查十对"。

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

二十三、处方由药剂科妥善保存。

普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。

药品处方资格认定制度

一、医务科根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。

二、凡具有执业医师资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务科认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。

三、经县级卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的本院执业医师具有麻醉药品、第一精神药品处方权。

四、通过本院医务科培训并考核合格的执业医师均具有第二类精神药品处方权。

五、抗菌药物处方权

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。

特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具。

手术分级管理定期能力评价与再授权制度

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

建立按细化手术分级取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施内容如下：

（一）明确手术分级标准

按照我院开展的具体手术级别，将手术分为一、二、三、四级。

要求相关科室的各级人员掌握手术分级标准，对照手术分级标准申报手术权限并操作，低一级别手术种级完成80％方可开展高一级别的手术种级。

（二）明确手术权限申报及审核程序

申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力，决定是否上升手术级别。

申请术者要填写《楚雄州人民医院手术医师授权申报表》，注明完成手术病历号；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识；填写《楚雄州人民医院手术医师授权申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力，同意后并签署意见上报医务科。

医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院手术分级授权管理小组；根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，签署审批意见。

（三）各级医师手术权限申报条件

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

一级手术从二助、一助依次分别完成该级别手术五例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在《楚雄州人民医院手术医师授权申报表》中，并签署意见。

一级手术一助例数完成后，申请一级该种手术术者权限，填报《楚雄州人民医院手术医师授权申报表》。

2、高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

高年资住院医师可担任一、二级手术术者和三级手术助手。

参与三级手术时，依次从三助、二助、一助做起。

3、低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

低年资主治医师可担任二级手术术者和在上级医师指导下开展部分三级手术。

4、高年资主治医师：

掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当参与一些四级手术。

5、低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

7、主任医师：

熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能，明确手术医师开展的手术项目，并实施动态管理

1、资格准入：

各级医师在有规定的具申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：

作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，经科室评议通过者。

2、资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次评定获得资格准入。

医院关于诊疗资格复评取消和降低

操作权利的规定

实施手术权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

根据我院《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对我院手术资格分级授权实施动态化管理。

一、手术医师能力评价

（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：

1对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。

2欲申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80％以外，应同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；

（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；

（3）承担本级别手术时间满两年；

（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。

3当出现下列情况之一者，视情节轻重，由科内质控小组讨论，并报我院学术委员会核准，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必须条件的；

（2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

（4）在本级别手术种类完成达不到50％;

（5）本级别手术期间出现医疗差错或事故，需承担主要责任者。

二、工作程序

（一）科主任组织科内质控小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指各级卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；

（二）医务科复核认定后，提交医院学术委员会讨论通过；

（三）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写《医院手术资质授权申请表》，交本科室主任；

（四）科主任组织科内质控小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交院学术委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内质控小组讨论，形成书面意见后，报医务科。

医务科组织专家对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交手术资质管理委员会讨论通过；

（七）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；

（八）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

医院高风险诊疗技术和人员资质

准入管理制度

为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。

现将我院开展的第一类高风险技术操作、麻醉高风险技术操作、四级手术列为医院高风险诊疗技术。

1高风险诊疗技术目录（略）见4321

2高风险诊疗技术目录的医生资质准入管理，参照医院《医院手术医师资质准入管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

3高风险诊疗技术的人员准入根据《医院医疗技术临床应用管理制度》执行，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

4高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

5高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每三年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

51达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

52对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

53在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6高风险诊疗技术通常需由授权医师完成，但不限于：

有正当理由的紧急情况下。

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

一、本制度规定的具有高风险性项目如下：

经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。

机械通气。

持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。

二、医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）医务部、护理部与相关专业人员组成考评组织。

（二）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（三）结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（四）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

无执业资格人员带教与管理规定

1、新参加工作的医学专业毕业生，在取得执业医师资格以前，为见习期。

2、见习医师在一定时期内不定向临床专业，必须在全院各临床科室轮转，强化各专业基础知识，训练基本操作，培养临床技能，提高临床工作综合素质。

3、助理执业医师、新调入医院的执业医师和助理执业医师、见习医师无处方权，必须在执业医师的带教和指导下从事值班、诊断、治疗、手术等临床工作，不得独立执业（依据：

《医疗机构管理条例》第四十八条、第二十八条规定）。

4、新调入医院的执业医师经过一定时期的带教，由临床科室和医务科考核合格后，可以给予相应的处方权，可以独立执业。

5、在临床工作中，执业医师要做好对助理执业医师、见习医师培养和带教。

6、无独立执业资格人员所书写的所有医疗文件，执业医师必须进行审核、修改和签字确认，方可以成为正式的医疗文件进入医疗档案。

7、助理执业医师、见习医师必须参加医院指定的业务培训。

8、医务科和各临床科室对以上人员要严格要求、严格训练、严格管理，做好考核和各种情况的登记。

医院即时检验（POCT）项目质量管理办法

1医院各临床科室使用便携式血糖检测仪前必须报经医院学术委员会讨同意方可开展；

2开展便携式血糖检测仪（POCT）检测科室须制定使用管理制度；

3各临床使用便携式血糖检测仪（POCT）科室须建立SOP文件，SOP文件内容包括（检测目的、仪器操作、标本采集、质量控制、仪器维护保养、比对、注意事项等）；

4使用便携式血糖检测仪（POCT）人员须参加医务科组织的培训，培训考核合格、取得医院学术委员会授权资格，后方可操作便携式血糖检测仪；

5各临床使用便携式血糖检测仪（POCT）科室须参加卫生部临床检验中心或云南省临床检验中心开展的室间质评（PT）;

6每台血糖仪均应有室内质控记录，应包括测试日期、时间、仪器校准、试纸条批号及有效期、仪器编号。

管理人员应当定期检查质控记录；

7便携式血糖检测仪（POCT）检测结果定期与本院医学检验科生化检测结果比对，并保存比对记录；

8室间质评、室内质控、比对结果超出允许范围应及时进行校准，分析并保存记录。