转贴 ICU常用知识.docx

转贴 ICU常用知识.docx

《转贴 ICU常用知识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《转贴 ICU常用知识.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

转贴ICU常用知识

[转贴]ICU常用知识

常规检查

1，新转入病人化验

——三大常规

——血气分析

——生化全套

——全胸片

——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养

——发热原因不明者血尿培养

——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项

2，常规化验

（1）血常规

  ——最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次

  ——最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。

  ——Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。

  ——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。

  ——检查结果与临床不符当日复查

（2）PT/PTT/INR

  ——Plt低于正常至少隔天查一次

——Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）

——符合脓毒症表现患者每天查一次

——血浆输注>400ml/24小时者次日查一次

——CVVH应用抗凝隔天一次

——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能

——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本

（3）生化全套

  ——病情稳定者每周日，周四检查一次

  ——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次

  ——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次

（4）全胸片

  ——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次

  ——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次

  ——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次

（5）血气分析

  ——新转入患者前三天至少每天查一次

  ——机械通气开始三天内至少每天查一次

  ——其他根据需要随时检查

（6）痰培养

  ——转入大于三天至少每天查一次

  ——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次

  ——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次

  ——新发现发热后连查三天

（7）乳酸菌

  ——任何血流动力学不稳定而原因不明

  ——持续的代谢性酸中毒

  ——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时

  ——乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要〈2小时

3新出现发热的处理

（1）T〉38.5℃

    ——血培养2次（不同部位）

    ——血常规1次

    ——全胸片1次

（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）

    ——是：

感染部位体液培养+抗生素调整

    ——无：

T〈39℃，观察48小时

  （3）出现以下任一情况：

①T〉39℃②48小时内连续发热③出现感染表现

    ——中心静脉管留置〉48小时：

拔除+培养

    ——尿常规异常：

中段尿培养

    ——腹泻：

大便常规

    ——抗生素调整

    ——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）

3，药物浓度监测

      ——万古霉素  用药开始72小时后。

电解质调整

1,血钾

（1）氯化钾的配制及输注要求

氯化钾的最大输注速率

最大输注速率            配制要求

                      20mEq+50mlNS    1.5g+50mlNS

中心静脉  20mEq/hr  1.5g/hr    30mEq+50mlNS    2.2g+50mlNS

                      40mEq+100mlNS  3g+100mlNS

外周静脉  10mEq/hr  0.75g/hr  10~40mEq+250mlNS  1.5~3g+250mlNS

（2）补钾要求

经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l

肾功能正常：

UO>25ML/小时，肌酐正常。

          肾功能正常的补钾标准

血钾      补钾                其他

>4.1mEq/L      不补钾

3.9~4.1mEq/L    10mEqKCLIV/1h      0.75gKCLIV/1h

3.6~3.9mEq/L    20mEqKCLIV/1h      1.5gKCLIV/1h

3.1~3.5mEq/L    30mEqKCLIV/1.5h    2.2gKCLIV/1.5h

2.5~3.0mEq/L    40mEqKCLIV/2h      3gKCLIV/2h

<2.5mEq/L      60mEqKCLIV/3h    4.5gKCLIV/3h通知上级医师

>5.0mEq/L      停止所有补钾

肾功能障碍：

UO<25ML/小时，肌酐升高

            肾功能障碍的补钾标准

  血钾      补钾                其他

>4.1mEq/L      不补钾

3.9~4.1mEq/L    5mEqKCLIV/1h      0.3gKCLIV/1h

3.6~3.9mEq/L    10mEqKCLIV/1h      0.75gKCLIV/1h

3.1~3.5mEq/L    15mEqKCLIV/1.5h    1.0gKCLIV/1.5h

2.5~3.0mEq/L    20mEqKCLIV/2h      1.5gKCLIV/2h

<2.5mEq/L      30mEqKCLIV/3h    2.2gKCLIV/3h通知上级医师

>5.0mEq/L      停止所有补钾

            口服补钾标准

  血钾      补钾                其他

>4.3mEq/L      不补钾

4.2~4.3mEq/L    20mEqKCLpo      1.5gKCLpo

3.8~4.1mEq/L    40mEqKCLpo      3gKCLpo

3.4~3.7mEq/L    40mEqKCLpoq2h*2  3gKCLpoq2h*2

2.8~3.3mEq/L    40mEqKCLpoq2h*3  3gKCLpoq2h*3

<2.8mEq/L    40mEqKCLpoq2h*3  3gKCLpoq2h*3通知上级医师

>5.0mEq/L      停止所有补钾

（3）高钾血症的处理

——立即停止补钾

——静注钙剂：

选用5%的CaCL25~10ml静注2~5分钟，立即起效。

——5%碳酸氢钠：

5~10分钟起效，持续约2小时。

——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。

——利尿剂：

速尿40~80mg/kg,缓慢静注

——阳离子交换树脂保留灌肠

——透析或血液滤过。

2血钠

（1）血钠调整

血钠变化=（输注Na-血清Na）/（体液总量+1）

公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。

体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。

  常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布

输液种类      Na（mmol/l）      细胞外液分布（%）

5%葡萄糖        0              40

0.2氯化钠      34              55

0.45%氯化钠      77              73

乳酸林格氏液      130              97

0.9%氯化钠      154              100

3%氯化钠        513              100

5%氯化钠        855              100

（2）高钠血症

高钠血症的治疗包括两方面：

一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。

需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。

在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。

在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。

其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。

此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。

出现昏迷，抽搐甚至死亡。

急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。

而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.

（3）低钠血症

院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。

低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。

细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。

低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。

高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。

因而又被称为转移性低钠血症。

低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130mmol/l应立即停止快速纠正。

1）低张性低钠血症

有神经系统症状

——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。

尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现

——限制水摄取入

——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。

存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。

尿液稀释（透压＜200mOsm/l＝而症不严重。

——限水及密切观察

——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。

无神经系统症状

——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）

——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出

——绊利尿剂增加水的排出

——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充。

2）非低张性低钠血症

  主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。

肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。

3镁

                镁离子的补充方法

      血镁离子浓度            补充方法

      >1.2mEq/l              不补充

      1.8~2.0mEq/l            2gMgSO4IV>1hr

      1.5~1.7mEq/l            4gMgSO4IV>2hr

      <1.4mEq/l            4gMgSO4IV>2hr,同时通知上级医师

4钙

                钙离子补充方法

血钙离子浓度              补充方法

6.0~7.5g/dl                检查游离钙

游离钙≥6.0g/dl            不补充

游离钙<6.0                葡萄糖酸钙2gIV>30分钟

4.1~5.9g/dl                葡萄糖酸钙2gIV>30分钟

≤4g/dl              葡萄糖酸钙2gIV>30分钟通知上级医师

呼吸管理

1氧疗

氧疗的作用纠正低氧血症。

ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。

很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：

缺氧要比CO2蓄积更危险。

对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。

面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。

目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。

常用吸氧浓度计算公式：

吸氧浓度=氧流量*4+21%

这一公式并不准确，准确的计算公式是：

吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）  病人吸气流速*100

由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。

2，机械通气

机械通气治疗的指征

应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。

（1）呼吸系统疾病相关指征

——窒息

——急性肺损伤

——呼吸频率≥30次/分

——呼吸下PAO2≤55mmHg

——COPD

——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。

——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25

——神经肌肉疾病

——最大吸气负压≤-20cmH2O

——肺活量≤1L或≤预计值30%

（2）非呼吸系统指征

——偿还氧债

——支持心功能

——保护脑组织

——维持内环境稳定

——治疗和预防术后并发症

（3）呼吸机初始条件设置

1，呼吸方式：

A/C或SIMV，容积控制

2，潮气量及呼吸频率设置：

无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6~8mL/kg,潮气量设置应使平台压≤30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。

3，吸入氧浓度：

100%

4，PEEP：

5cmH2O

5，吸气触发灵敏度：

-2cmH2O或5L/min

6,设定分钟通气量报警上下限为±1L

7，压力报警上限为40cmH2O

以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。

开始使用呼吸机后15~20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDS病人的PACO2允许升高。

（4）机械通气湿化

1）湿化装置

无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L

热加湿器——主动增加吸入气体的湿度及温度

      热湿交换器/人工鼻——以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中

    2）湿化装置的选择

      机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：

      ——原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；

      ——体温过低（≤32度）

      ——呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管——胸膜陋，气管导管球囊破裂或密封不全

      ——自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）

      ——需要频繁进行药物雾化吸入

    3）分泌物性状的评价

      使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：

      ——稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；

      ——较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉；

      ——粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉；

      ——血性痰

    4）分泌物量的评价

      1，无痰

      2，一次吸净

      3，两次吸净

      4，三次吸净

    5）湿化效果的监测

      使用HME时

      ——在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好

      ——没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般

      ——没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差

      使用热加湿器时

      ——如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃

      ——分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好

      ——分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般

      ——分泌物明显变稠为湿化效果差

    6）HME更换为热加湿器

      HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器

      如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器

          气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情况决定

          出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择）

          如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器

          HME被分泌物污染而需要更换>3次/天

        7）HME更换时间

          HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小时

        8）并发症/危险

          无论HME还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：

          ——呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化

          ——分泌物干结，阻塞

          ——由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加

          ——由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加

          ——湿化设备导致的呼吸功能增加

          ——因死腔增加可能导致的低通气

          ——管道冷凝水误入气管内

          ——当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险

          ——由于冷凝水存在导致的气道压力异常

          ——管道中的冷凝水导致病人——呼吸机不同步以及呼吸机工作异常

          ——呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败

9）感染控制

          热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌

          更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用

          管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中

    （5）无创通气

        无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两者总体预后相当。

但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，因此不提倡对这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。

1）    指征

二型呼吸衰竭

——静息下重度呼吸困难

——呼吸频率＞25次/分

——辅助肌参与呼吸

——急性呼吸性酸中毒

——清醒合作

一型呼吸衰竭

——呼吸频率＞30次/分

——PaP2/FiO2＜200

——辅助肌参与呼吸或PaCO2潴留

——清醒合作

2）    禁忌症

——血流动力学或心电监护不稳定

——有误吸危险

——分泌物粘滞不能自行清除

——意识模糊或不能合作

3）    操作步骤

1，    向病人解释目的及上机过程

2，    设置参数

3，    保持床头抬高≥45度

4，    用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受

5，    待病人适应面罩后用头套固定面罩

6，    在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关

7，    观察：

呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压，分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。

4）    初始设定

1，    选择合适面罩

2，    IPAP8cmH2O,EPAP  3cmH2O

3，    FiO2调节为最大

4，    根据血气分析以2cmH2O阶梯增加IPAP

5，    适当增加EPAP

6，    密切观察

（6）一般病人的呼吸机撤离及接管

1）撤机指标

所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人

——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。

——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。

——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）

——体温≥35度

——肌力正常

——氧合功能：

FiO2≤50%及PEEP≤5cmH2O下PaO2＞75cmHg,Ph≥7.35

——术后病人引流<50Ml/h

上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。

2）撤机程序

1，确定已停止镇静剂。

2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O

3,严密监测SPO2下每15~20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10CMH2O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。

如需短时